Disons qu’elle s’installe lentement dans son rôle. Le but est que les étudiants apprennent à exercer d’abord une logique de raisonnement clinique de médecin généraliste, et ne recourent à des connaissances spécialisées que dans un deuxième temps. Il est clair que cette vision suscite des frictions. Les enseignements traditionnels de sciences fondamentales et de spécialités sont bousculés. Mais la médecine générale doit s’affirmer dans ce rôle de socle de l’approche médicale.
Oui : cette revendication s’inscrit dans un puissant courant international qui vise à revaloriser la médecine générale mais aussi à déshospitaliser et déspécialiser les soins. Porté entre autres par l’OMS, ce courant se renforce depuis une dizaine d’années. Il s’agit de l’aboutissement d’une réflexion plus ancienne : depuis quarante ans, des pionniers comme Barbara Starfield placent le centre de gravité du système de santé dans la médecine générale et plus généralement dans les soins primaires. Cette approche s’installe petit à petit à Lausanne. Mais beaucoup reste à faire. Pour le moment, l’Institut universitaire de médecine de famille n’intervient que de façon ponctuelle dans certains modules transversaux – en particulier les deux qui sont gérés par la PMU - entre la première et la dernière année de médecine. Quant à l’enseignement ex cathedra, il reste très limité : une vingtaine d’heures. En même temps, il faut souligner les grandes avancées de l’enseignement de la médecine générale au niveau pratique. Avec, par exemple, les stages en cabinet d’un mois, obligatoires pour les étudiants en prégradué. Plus de 200 médecins sont impliqués dans ce système. Ces stages génèrent une véritable dynamique autour de la médecine générale.
L’effet reste pour l’instant assez limité. D’autant que les incitatifs qui poussent les jeunes à se lancer dans d’autres spécialités restent très importants. Les étudiants le disent eux-mêmes : les questions du revenu et de la valorisation sociale du travail sont centrales à leurs yeux.
Je me demande sincèrement si l’on ne fait pas fausse route. Le discours politique auquel ces incitatifs répondent met en scène la pénurie de médecins, même s’il est vrai que certaines régions souffrent d’un manque actuel de médecins. Mais il évite les questions de fond. Par exemple, celles portant sur l’organisation du système de santé ou la manière de délivrer les soins. Ainsi, la vision actuelle des soins primaires reste complètement médicocentrée, ce qui engendre une forte surcharge de travail pour les généralistes. Mais la solution n’est pas uniquement d’en former plus : elle est à mon avis surtout de réorganiser de façon fondamentale la façon dont sont organisés les soins. En fait, le sentiment subjectif de pénurie n’est que partiellement validé par les chiffres. En effet, la Suisse a une densité de médecins généralistes plus élevée que la plupart des pays européens. Elle en a par exemple deux fois plus que les Pays-Bas, un pays qui ne mentionne pas de pénurie.
Il n’y a pas d’autre choix que de répartir autrement ce qui revient à l’hospitalier, à l’ambulatoire et aux soins à domicile. Et de changer également la répartition des tâches entre les différentes professions. La surcharge des cabinets est liée au fait que tout gravite autour du médecin installé. Il pratique trop de tâches qui devraient être gérées en groupe. Les appels téléphoniques ou une bonne partie des tâches administratives, par exemple. Mais aussi certains soins. Les spécialistes font face aux mêmes problèmes. En ce qui les concerne aussi, il est temps de viser une « coordination décentralisée ». Le centre de gravité de la gestion des soins devrait se trouver dans des unités qui suivent l’ensemble des patients au quotidien et également lors d’hospitalisations ou de visites chez un autre spécialiste. L’hôpital, en effet, doit rester une étape ponctuelle dans un parcours de soins et non ce qui gouverne l’ensemble. Ces unités devraient être centrées sur le cabinet, et accompagner les patients vers l’extérieur. Les bénéfices seraient multiples : les études montrent qu’en renforçant les soins primaires, on réduit les coûts, mais aussi le recours aux urgences, les hospitalisations. Mais surtout, à la fin, on améliore l’état de santé de la population.
Je crois à la vertu de l’exemple. L’une des missions de l’IUMF me semble donc d’innover dans ce domaine. En partenariat avec la Santé publique et les médecins installés, la PMU et l’IUMF développent dans le canton de Vaud de nouveaux modèles d’organisation et de coordination des cabinets, qui intègrent cette nouvelle façon de fonctionner. On est dans une expérimentation de systèmes qui peuvent vraiment faire changer toute l’architecture actuelle. En plus, avec ces nouveaux modèles, nous cherchons à faire envie aux jeunes comme aux médecins déjà installés depuis longtemps.
C’est une question qui est bizarrement occultée. Le tarif infirmier a été discuté, même si le résultat s’est réduit à pas grand-chose. Mais lors des rencontres que nous avons eues avec des infirmières, la question de la responsabilité de la prescription a toujours été éludée. Peut-être pour ne pas fâcher les médecins. Mais cette question est essentielle. Tant que la responsabilité est déléguée, le système ne peut pas réellement évoluer. Mais les médecins actuels n’ont aucun avantage à prolonger cette situation : sans partage de responsabilité entre les professions, il faudra former un plus grand nombre de médecins… au risque de dévaloriser la profession.
il faut dépasser l’image d’expert psychosocial
Première chose : il faut dépasser l’image d’expert psychosocial. C’est une voie qui a enfermé le généraliste dans le nuage de la complexité et de la relation patient-médecin – ce qui n’est pas forcément attirant pour les jeunes. Je le vois plutôt comme un spécialiste scientifique qui intègre tous les outils de connaissance de la personne. Y compris les anciens revisités par les nouvelles technologies. Le stéthoscope, par exemple, sera probablement en partie remplacé par un appareil à ultrasons miniaturisé, qui permettra d’être plus performant, sans avoir besoin de solliciter des examens à l’extérieur. Il faudra veiller à ce que ce ne soient pas les technologies qui gouvernent l’ensemble, mais il est certain que les nouvelles technologies augmenteront les capacités cliniques du médecin généraliste.
Il ne faut bien sûr pas négliger cette expertise. Mais en faire la singularité de la médecine générale est une erreur. Les étudiants sont de toute façon devenus bien meilleurs dans la relation patient-médecin car elle est bien enseignée, notamment grâce aux patients simulés et à des cours spécifiques sur la communication patient-médecin. Les aspects d’intégration des savoirs médicaux font aussi l’objet de beaucoup d’attention. En réalité, l’expertise psychosociale est devenue la compétence de base de tous les médecins.
Quelques patients viennent déjà au cabinet avec leurs propres mesures de paramètres de santé, et le mouvement va certainement s’amplifier. On pourra utiliser en partie ces informations, mais il faudra en même temps travailler avec les patients sur la façon de les comprendre. Cette approche n’est d’ailleurs pas nouvelle. On voit depuis longtemps des patients qui viennent après avoir mesuré leur température ou leur tension plusieurs fois par jour, sans nécessité. Il est cependant probable qu’un savoir particulier des patients apparaisse en même temps que l’augmentation de l’automesure. Et il faudra les aider à l’utiliser au mieux.
Le médecin est quelqu’un d’assez concret qui enseigne surtout ce qu’il sait faire. Enseigner ce qu’on va peut-être faire, mais qui reste en grande partie hypothétique, ne me semble pas avoir beaucoup de sens. En revanche, il est essentiel de garder le radar intellectuel porté sur les technologies récentes et à venir, mais enseigner des hypothèses à des étudiants ne servirait pas à grand-chose.
Oui, les étudiants doivent être prêts à réagir à des changements rapides. Quant à nous, comme praticiens généralistes, nous sommes assez ambivalents. Nous aimerions à la fois être rassurés sur notre pratique actuelle et participer à ce qui arrive de nouveau.
La taille qui me semble combiner satisfaction de travailler et réponse adéquate aux besoins des patients n’est ni une immense structure d’une cinquantaine de médecins ni, encore moins, le cabinet solo. D’autres pays, qui ont documenté une expérience importante de grosses structures, les Etats-Unis par exemple, tentent un retour en arrière vers de plus petites entités. Le meilleur format est probablement une structure de taille moyenne, 4 ou 5 médecins, où l’on peut garder la continuité avec un patient qui sait à qui il a affaire, et où les soignants ne sont pas interchangeables mais complémentaires. L’idéal serait d’associer d’autres professions à de telles structures, avec la présence des soins complémentaires de base, telles que les infirmières de pratique avancée, les ergothérapeutes, etc.
Les grands centres de médecine ambulatoire du type de ceux développés par de grands groupes, notamment financiers, occupent généralement des niches. Ils s’installent dans des centres urbains comme les gares, non dans des régions rurales, et visent parfois une clientèle sélectionnée de patients à plutôt bon risque. Peut-être cependant occuperont-ils un jour l’entier du marché. Cela dépendra non pas des médecins mais des choix politiques.
En effet, cela pose un certain nombre de questions sur les valeurs de notre système de santé. Quand la santé est vue essentiellement dans une perspective de marché et de rendement, elle tend à s’éloigner des notions d’équité des soins ou de continuité de soins de proximité, si importants en médecine de famille. L’important est que la médecine de premier recours garde des liens avec une vision de santé publique. En plus de s’intéresser aux individus, elle doit défendre une vision populationnelle. C’est d’autant plus vrai avec l’arrivée de la médecine personnalisée et de soins conçus pour être très individualisés.
Cela veut dire : répondre aux besoins de la population autant qu’à ceux des individus. Ce rôle de soins à la population doit être développé et valorisé. La technologie peut aider à progresser dans ce sens. Actuellement en Suisse, un médecin ne sait généralement pas combien de patients il suit. Avec une base si faible, il est difficile de savoir comment servir l’ensemble des patients, même à l’échelle d’une petite structure. Pour décider par exemple d’engager une infirmière dédiée aux soins des patients diabétiques, il faut d’abord connaître leur nombre.
la médecine de premier recours doit garder des liens avec une vision de santé publique
Oui, d’autant plus que ce souci se trouve noyé dans un discours continu et peu concret. Centrer les soins sur le patient a tendance à devenir un slogan, un programme qui se vide de son véritable contenu, voire se retourne contre le but initial. Dans bien des situations, le patient n’est pas plus au centre qu’avant, sauf que l’on présente les choses de manière différente. Par ailleurs, l’important ne me semble pas d’atteindre une égalité parfaite du patient avec le soignant, le patient devenu expert décidant pour lui-même. Il s’agit plutôt de s’attacher à des concepts tels que la littératie en santé : s’assurer que le patient ait les outils qui lui permettent de comprendre sa situation et ensuite, éventuellement, de décider. Mais les médecins resteront face à des patients qui ont besoin d’être accompagnés dans leur prise de décision.
Dès que l’on parle de recherche en médecine générale, la question est : quel est le thème ? Et si l’on dit : « voilà un thème de médecine générale », il y a toujours un spécialiste pour affirmer « mais non, il s’agit d’infectiologie, ou de cardiologie, ou d’autre chose ». La médecine générale n’est en réalité pas tellement une question de thématique, mis à part peut-être pour la multimorbidité, mais d’approche spécifique pour des maladies à haute prévalence dans la population. Davantage que d’essais cliniques ou pharmaceutiques bien contrôlés, il s’agit de lancer des études méthodologiques de type pragmatique, qui s’intéressent à l’impact, dans des conditions réelles, d’interventions cliniques. Les actuelles guidelines sont très rarement basées sur de telles études. Elles se fondent sur des recherches impliquant des populations sélectionnées. Pour le généraliste, qui travaille la plupart du temps avec des patients souffrant de multiples troubles, c’est frustrant.
Par ailleurs, puisque la médecine de famille est un acteur essentiel du système de santé, il est important qu’elle pilote une recherche dans ce domaine. Bien soigner les patients ne passe pas que par des interventions cliniques efficaces mais aussi, souvent, par une organisation optimale des soins. Même si le système propose le meilleur traitement du monde, si un patient ne peut y accéder, il n’ira pas mieux !
La médecine personnalisée, je ne sais pas. En tout cas, le thème n’est pas encore à la mode, chez les médecins généralistes. Je suis allé récemment à l’une des plus importantes conférences de recherche sur les soins primaires, aux Etats-Unis. Sur près de 1000 présentations orales, il n’y en avait qu’une sur la médecine personnalisée. Mais l’enregistrement d’informations en continu, oui : le thème commence à prendre de l’importance. De nouvelles technologies vont permettre de mesurer l’impact sur la santé des activités au quotidien. Nous travaillons déjà ce type de données dans nos études sur le diagnostic précoce et la prise en charge des maladies liées à l’âge.
Pour autant que ce soit elle qui se trouve aux manettes… Il est clair que nous n’avons actuellement ni les ressources, ni les personnes pour récolter et analyser de très grandes masses de données. Les gens qui s’intéressent à ce domaine sont dans des environnements ultra-spécialisés. Concernant les grandes métadonnées, nous, les médecins, sommes myopes, incapables de voir des choses détaillées. Les seules structures qui nous fournissent des informations sont les systèmes de practice based research networks. Nous avons certes parfois accès aux dossiers des patients, lorsque les médecins fournissent des rapports. Ce qui est important, car l’une des spécificités de la recherche en médecine générale est de travailler à la fois au niveau du médecin et à celui du patient. Dans notre projet sur les personnes âgées, chaque médecin – ils sont une soixantaine – est rattaché à une douzaine de patients, et lié aux autres médecins par un réseau. Grâce à cela, 700 à 800 patients seront suivis pendant plusieurs années. De manière plus large, un projet qui nous tente beaucoup consisterait à mettre en réseau tous ces cabinets pour créer une sorte de laboratoire vivant.
Dans le domaine de la santé, ce danger reste abstrait. Il faut certes être inquiet, lorsqu’on observe les prises de pouvoir dans d’autres domaines. Google, par exemple, qui capitalise d’immenses quantités de données sur chaque individu, prend une importance troublante. Le pire serait de ne pas vouloir regarder ce qui arrive. Dans ce domaine comme dans d’autres, il faut, me semble-t-il, apprendre à jouer un rôle de scrutateur. Puisque les données ne sont plus traitées par des instances médicales ou même sanitaires, mais dans de gigantesques systèmes de gestion, leur utilisation peut aussi bien être malveillante que bienveillante. Mais il est sûr que cette gestion, qui échappe à l’ensemble des médecins, généralistes et spécialistes, représente avant tout un problème politique.
Il faut surtout installer une culture de recherche incluant le plus de monde possible, et interférant le moins possible avec la pratique quotidienne, ce que pourront permettre les nouvelles technologies. Mais nous pouvons commencer à mettre en réseaux les dossiers informatisés et ainsi accéder directement au patient. Ce serait déjà beaucoup. Préparer en plus la médecine générale au futur me semble crucial. Ce qui suppose de changer certains aspects de la culture actuelle. Or il est difficile d’accompagner les médecins dans de nouvelles manières de travailler, en particulier parce qu’ils sont souvent submergés de travail.
Pour répondre, je dirais que j’ai vécu dans un contexte tout à fait différent, en Papouasie-Nouvelle-Guinée, où j’étais allé pour des études de prévention de la malaria chez les enfants. On arrivait à une espèce de paradoxe, puisqu’on obtenait dans une étude clinique une réduction de 30 % du risque de malaria, mais lorsqu’on élargissait l’angle d’analyse hors de la malaria, on voyait que dans la même étude on n’avait en réalité aucun effet sur la morbidité générale. Les enfants étaient autant malades que sans intervention de prévention de la malaria. Pourquoi alors mettre en place une telle intervention ? Quelle était l’hypothèse qui expliquait ce paradoxe ? Un déplacement de la morbidité, ou bien une mauvaise définition de la malaria ? Je penche pour la deuxième hypothèse. C’est un raccourci de dire cela ainsi, mais cet exemple illustre bien les questions posées en recherche en médecine de famille : dès que l’on commence à élargir le spectre d’évaluation, on se rend compte que la bonne médecine n’a plus rien de simple. On peut toujours restreindre notre champ d’observation en disant qu’en traitant l’hypertension on va diminuer le nombre d’infarctus. Mais qu’en est-il de l’impact global ? De tous ces concepts qui gravitent autour de l’effectiveness ? L’avantage des nouvelles technologies est de nous aider à mesurer ces aspects sur de grands groupes de population.
valoriser le rôle des généralistes dans la recherche en réseau
Oui, mais des progrès sont en cours : des institutions comme le Fonds national suisse pour la recherche commencent à être réceptives. Nous avons pu lancer une étude sur la personne âgée dans les cabinets de médecine générale, une étude uniquement clinique, sans intervention, ni médicamenteuse ni autre. On ne modifie que la façon dont sont pris en charge les patients. Nous nous intéressons aussi aux facteurs non médicaux qui modifient la santé des gens, que ce soit les déterminants sociaux de la santé ou les déterminants de système. C’est un énorme champ d’investigation qui regarde le système de santé, les éléments d’accès au système de santé et de coordination. Parce que non biomédicaux, ces aspects sont encore mal perçus, mais ils ont un impact important sur la santé des gens. On sait que l’augmentation de l’espérance de vie n’est due que pour un tiers – la moitié au maximum – aux progrès de la médecine. Le restant est lié à l’hygiène, au niveau socio-économique et à l’organisation du système de santé.
Oui. Je crois beaucoup à un phénomène de cercle vertueux. Nous délivrons des certificats aux cabinets enseignants et nous travaillons au développement de structures de recherche. Le but est que chaque cabinet ou groupe de médecine générale soit aussi une entité de recherche, ce qui permettrait de valoriser le rôle des généralistes dans la recherche en réseau. L’une des missions d’un institut de médecine de famille me semble être de créer une émulation. Dans le réseau, les médecins peuvent aussi suggérer des thématiques et apporter des idées. La richesse et la diversité locales se mêlent ainsi au réseau international, qui commence à se développer autour de cette nouvelle culture.
Le Québec, les Pays-Bas ou les pays scandinaves ont développé des modèles intéressants. Tous n’ont pas abouti à des situations parfaites, mais ces pays ont développé une culture du réseau et de la réflexion concernant le développement des soins primaires. Le modèle anglais a changé, il a évolué vers un système extrêmement financier de paiement à la performance qui commence à montrer ses limites. Les actes non rémunérés ne sont que peu effectués. Ce que l’on peut dire en tout cas, c’est que plus la médecine générale d’un pays est développée, plus le système de santé y est efficient. On pourrait presque résumer ce constat au ratio du nombre de médecins généralistes et de spécialistes autres, qui définit l’efficience de l’ensemble du système de santé. En Suisse, nous avons le double problème d’une vision trop centrée sur les spécialistes et sur l’hôpital.
Mettre un seul nom sur un problème de santé multifactoriel, ce serait comme forcer à inscrire des ronds dans des carrés. A l’hôpital, les gens viennent avec un problème médical aigu qui souvent se résume à un ou deux diagnostics et des prises en charge très standardisées. En médecine générale, la majorité des patients arrivent avec plusieurs problèmes de santé à la fois, souvent sans diagnostic précis. Le but est qu’ils aillent mieux, pas forcément de réussir à poser un diagnostic précis. Mais il me semble que l’on est encore relativement loin d’une application du système DRG en médecine générale en Suisse. L’inertie de notre système est dans ce cas un avantage. Même s’il est important que le mode de financement de la médecine générale évolue, notamment pour mieux prendre en compte les aspects de prévention et de coordination par exemple, il faut absolument conserver les avantages du système actuel, qui valorise le temps plus que l’acte, et permet ainsi des consultations longues avec des approches multidimensionnelles.
