Le cancer du rectum demeure l’une des tumeurs les plus fréquentes dans les pays développés. Heureusement, des avancées importantes ont été réalisées ces dernières décennies tant du point de vue diagnostique que thérapeutique. La dissémination de l’IRM (imagerie par résonance magnétique) et de l’échographie endoscopique a très certainement profité aux patients, permettant une analyse locorégionale plus précise de la tumeur rectale. En parallèle, le développement de l’arsenal thérapeutique a été très important, notamment dans l’amélioration des techniques de radiothérapie et son usage plus ciblé, tout comme les progrès des traitements systémiques. L’aspect chirurgical a aussi vu des avancées importantes, tant du point de vue de la résection elle-même que de l’abord à proprement parler (résection locale, abord minimalement invasif, robotique et transanal, etc.). Le rôle du pathologue est devenu central, tant dans l’analyse des échantillons préopératoires que dans l’évaluation de la pièce opératoire.
Le risque de s’y perdre est alors bien présent, raison pour laquelle la mise en place de colloques multidisciplinaires est primordiale afin d’offrir une prise en charge personnalisée aux patients. Cela est d’autant plus vrai à l’heure de la médecine hautement spécialisée (MHS), où la prise en charge du cancer du rectum se doit d’être rigoureuse. Le but de cet article est de revoir les données actuelles de la littérature, mais aussi l’expérience de notre groupe s’occupant de la prise en charge du cancer du rectum. Nous explorerons aussi les potentielles perspectives d’avenir.
Bien souvent, le gastroentérologue est le premier à faire le diagnostic de cancer colorectal. Une coloscopie complète est impérative avant toute prise en charge d’un cancer du rectum prouvé à la biopsie. Dans certaines situations (tumeur non franchissable, examen incomplet…), un colo-CT (ou coloscopie virtuelle) peut avantageusement remplacer la coloscopie standard, afin de s’assurer qu’il n’y a pas de lésions synchrones coliques (présence de polypes dans 13-36 % des cas ou même de cancer dans environ 5 % des cas).1 Ces informations modifient évidemment la stratégie globale. La coloscopie demeure l’examen de référence pour visualiser directement la tumeur, apprécier son extension circonférentielle, sa taille et son aspect morphologique. L’utilisation actuelle d’endoscopes de haute définition rend possible l’évaluation de la surface de la tumeur, permettant de différencier les lésions néoplasiques superficielles (accessibles à un traitement endoluminal endoscopique) des tumeurs invasives. La classification de PARIS selon l’aspect en relief de la lésion adénomateuse superficielle est directement corrélée au risque de dégénérescence. L’analyse des cryptes (classification de KUDO) peut être actuellement déterminée avec les endoscopes de haute résolution avec ou sans coloration virtuelle. La classification de NICE (NBI International Colorectal Endoscopic classification) introduit en plus la notion de vascular pattern en étude NBI (Narrow Band Imaging) Olympus (figure 1). Les lésions ulcérées (PARIS type 3) et / ou dont la surface est déstructurée (KUDO 5, NICE 3) sont des tumeurs envahissant la sous-muqueuse au-delà de 1000 µm avec un risque d’envahissement ganglionnaire significatif ne permettant pas d’envisager une résection endoscopique.
Coloration virtuelle NBI (ici NICE 2) d’une lésion du rectum
L’utilité de l’échoendoscopie rectale (EER) a été bien évaluée. L’objectif est de préciser l’extension locale de la tumeur « T » et de détecter la présence d’adénopathies « N » péritumorales. On utilise une classification uTN dérivée de la TNM (uT1 : muqueuse et sous-muqueuse; uT2 : musculeuse; uT3 : graisse périrectale ; uT4 : organe de voisinage) (figure 2).
Echoendoscopie rectale du patient de la figure 1
Dans une méta-analyse publiée en 2009,2 la sensibilité et la spécificité de l’EER pour la détermination de la profondeur de l’atteinte (T) étaient respectivement de 87,8 et 98,3 % pour les T1, 80,5 et 95,6 % pour les T2, 96,4 et 90,6 % pour les T3, et 95,4 et 98,3 % pour les T4. Dans une autre méta-analyse,3 la même équipe a déterminé une sensibilité de 73,2 % et une spécificité de 75,8 % pour le diagnostic d’adénopathie tumorale (N). En comparaison avec l’IRM, la précision de l’EER est supérieure pour les stades T1, similaire pour les T2 et T3, et inférieure pour les T4 et la détection des adénopathies.4 Au final, l’EER requiert une expertise de la part du gastroentérologue pour pouvoir être considérée comme pertinente et fiable dans le staging du cancer rectal (au moins 30 procédures par an).5
Au-delà du CT-scan thoraco-abdomino-pelvien (exclusion de lésions secondaires), l’IRM du rectum fait dorénavant partie intégrante du staging initial dans la prise en charge d’une suspicion de cancer du rectum.6
L’interprétation de l’IRM du rectum doit avant tout répondre aux questions des différents cliniciens impliqués dans le traitement de ce cancer afin de définir la meilleure stratégie thérapeutique. Le rôle de l’IRM est donc celui du bilan d’extension locorégionale, définissant un T et un N radiologiques tirés de la classification TNM. Le degré d’envahissement de la paroi rectale, de la graisse périrectale (mésorectum) ou des organes adjacents7,8 définit le T radiologique (tableau 1). La détection, le dénombrement et la localisation des ganglions suspects au sein de la graisse périrectale et le long des axes iliaques définissent le N radiologique. La présence d’un envahissement veineux extramural (EMVI) est également un paramètre important à rechercher. L’analyse de l’appareil sphinctérien est essentielle lorsqu’on imagine une préservation du sphincter lors de la chirurgie.9 De plus, les marges de résection longitudinale (distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la marge anale) et circonférentielle de résection (CRM ; distance entre la tumeur et le fascia recti) (figure 3) sont également analysées.
Classification TNM selon l’IRM du rectum
IRM axiale en turbo spin echo T2
L’importance de l’IRM va au-delà de l’aspect diagnostique. Récemment, ses valeurs prédictive et pronostique ont été clairement démontrées,10,11 notamment dans les études princeps MERCURY I et II.12,13
Durant le traitement néoadjuvant, la chimiothérapie est employée comme radiosensibilisant. Historiquement, la chimiothérapie était à base de 5-fluorouracile (5-FU) intraveineux qui a depuis été remplacé par des comprimés de capécitabine (métabolisé en 5-FU).14 L’ajout de la chimiothérapie à la radiothérapie a permis une diminution des récidives locales de 16,5 à 9,4 % et une augmentation des réponses pathologiques complètes (pCR) sans bénéfice pourtant de survies globale ou sans récidive. Au niveau chirurgical, l’ajout de la chimiothérapie n’a pas d’impact sur le taux de conservation des sphincters (50,4 vs 48,3 %). Par contre, l’ajout de la chimiothérapie se paie d’une plus grande toxicité, avec des toxicités de grades 3 et 4 augmentant de 5,1 à 14,9.15 Les patients âgés (> 70 ans) bénéficient de la même manière du traitement néoadjuvant (en termes de taux de résection R0 et de pCR) avec cependant des toxicités grades 3 et 4 augmentées (25,6 vs 15,8 %) et plus de stomies permanentes (33,3 vs 22,8 %).16
L’intensification du traitement par l’ajout de l’oxaliplatine dans la chimiothérapie radiosensibilisatrice néoadjuvante n’a pas permis d’augmenter la survie ou de diminuer le taux de récidives locales.14 De même, l’ajout d’un antiangiogénique, tel que le bévacizumab, au 5-FU n’a pas permis d’obtenir un taux de pCR plus important.17 Finalement, les données sur l’induction (chimiothérapie de FOLFOX) avant la chimioradiothérapie ont montré une augmentation de la pCR (33 %) dans une petite série sans données sur la récidive, ni la survie globale à l’heure actuelle.18 Bien que la réponse pathologique soit associée au pronostic, une méta-analyse a récemment montré que la pCR n’était pas un marqueur de substitut adéquat de la survie globale à 5 ans.19
L’indication à la chimiothérapie adjuvante dans le cancer du rectum localisé suit les critères utilisés pour celle des cancers du côlon : stade II à haut risque et stade III. Pourtant, une méta-analyse récente sur 1196 patients (stades II et III) ayant eu une (chimio)-radiothérapie puis une résection R0 (tableau 2) n’a montré aucune différence de survie globale et de survie spécifique entre les patients ayant bénéficié d’un traitement adjuvant et ceux observés. Seules les tumeurs du haut rectum (10-15 cm) dégageaient un bénéfice de survie sans récidive et de récidive à distance avec un traitement adjuvant.20
Classification R pour la quantité de tumeur résiduelle
Au niveau oncologique, les perspectives futures dans la prise en charge des tumeurs du rectum localisées se dirigent principalement vers une intensification de la chimiothérapie. Cette escalade de traitement a pour but d’obtenir un plus haut taux de pCR. Ces études utilisent soit de la chimiothérapie seule sans radiothérapie, employant des régimes plus intenses tels que le FOLFOXIRI ou le FOLFOX (5-FU, oxaliplatine : étude PROSPECT), soit une induction par une chimiothérapie suivie de la chimioradiothérapie classique, induction souvent à base de FOLFIRINOX (5-FU, irinotécan et oxaliplatine). Finalement, certains groupes suggèrent d’utiliser la période de repos entre la radiothérapie et la chirurgie pour y effectuer de la chimiothérapie comme dans l’étude RAPIDO.
Dans la prise en charge du cancer du rectum localement avancé (T3 ou T4, et / ou N+, et surtout lorsque la CRM est menacée), la radiothérapie avec ou sans chimiothérapie concomitante suivie de chirurgie radicale avec TME (exérèse totale du mésorectum) a permis d’améliorer les résultats oncologiques à long terme de cette pathologie, avec notamment la réduction du risque de rechutes locorégionales.
L’axe principal de recherche actuel se caractérise donc par la nécessité d’élaborer des stratégies thérapeutiques capables de garder un taux de rechutes locales bas et de minimiser le risque de toxicité aiguë et tardive et des complications postopératoires, le tout sans négliger le problème de la maladie à distance. Les progrès technologiques récents ont en effet permis, grâce à l’utilisation de la modulation d’intensité (IMRT), aux techniques d’irradiation rotationnelle et aux traitements guidés par l’imagerie (IGRT), de délivrer des traitements de haute précision, capables de réduire considérablement (par rapport aux techniques anciennes) les séquelles radio-induites.
Le traitement de radiochimiothérapie préopératoire est devenu le standard thérapeutique pour les cancers du rectum de stade II ou plus,21 en étant supérieur au traitement postopératoire en termes de contrôle locorégional et de tolérance. Les schémas de radiothérapie courte, délivrés en 5 séances, se sont également établis comme une alternative valable aux schémas combinés.22
Les résultats de l’étude Stockolm III,23 récemment publiée, ont démontré qu’un traitement court suivi d’une chirurgie rectale différée (4-8 semaines après la fin de la radiothérapie) représente une alternative valable et aussi moins toxique à une radiothérapie courte avec chirurgie immédiate. Par ailleurs, en créant une fenêtre thérapeutique entre la radiothérapie et la chirurgie, ce schéma pourrait laisser la place à une chimiothérapie néoadjuvante, traitement à considérer chez des patients étant à haut risque de maladie métastatique.24,25
Compte tenu du taux important de stérilisations tumorales observé après radiochimiothérapie, la stratégie de préservation d’organe chez les patients en situation de bonne réponse après traitement néoadjuvant est en train de gagner une place de plus en plus importante dans la prise en charge multidisciplinaire de cette pathologie. Dans une étude de cohorte anglaise,26 une préservation d’organe était possible à 3 ans chez plus de 60 % des patients en réponse complète après radiochimiothérapie, faisant simplement l’objet d’une surveillance (watch and wait). D’autres séries publiées ont démontré des résultats très encourageants chez des cas sélectionnés en termes de réponse clinique complète et de taux de rechutes locales.27–29
Des études prospectives actuellement en cours sont en train d’investiguer l’optimisation de la réponse clinique pour la préservation d’organe : l’étude GRECCAR 12 randomisant avant exérèse locale entre une chimiothérapie par FOLFIRINOX suivie d’une radiochimiothérapie vs radiochimiothérapie standard, et l’étude OPERA investiguant le rôle d’une escalade de dose après radiochimiothérapie standard de 45 Gy par radiothérapie externe (9 Gy) ou par contact-thérapie (90 Gy en 3 fractions).
Dès le début des années 80, l’adoption de la TME a été une étape décisive vers de meilleurs résultats oncologiques.30 L’abord pour réaliser cette TME a également évolué passant de la chirurgie ouverte à la chirurgie minimalement invasive, qui a montré d’excellents résultats, tant à court (COLOR II),31 qu’à long termes (CLASICC,32 COLOR II33). Pourtant, deux études randomisées ont remis en question ces données. Les études ACOSOG Z605134 et ALaCaRT,35 toutes deux publiées en 2015, n’ont pas réussi à démontrer la non-infériorité de la laparoscopie par rapport à la chirurgie ouverte.
Depuis une quinzaine d’années, la chirurgie robotique a également été développée. Pour le cancer du rectum, le robot semble offrir de bons résultats tant pathologiques qu’oncologiques.36 Un taux de conversion réduit vers la chirurgie ouverte a été reconnu. Cela étant dit, on attend toujours les résultats de l’étude randomisée ROLARR.37 Les données préliminaires ont été présentées à Boston durant l’ASCRS (American Society of Colon and Rectal Surgeons, mai 2015) et n’ont pas montré de différences significatives entre la laparoscopie et la chirurgie robotique.
Plus récemment, le concept de la TaTME (transanal TME : excision totale du mésorectum par voie transanale) commence à s’imposer chez les chirurgiens colorectaux. Le concept étant de travailler à deux équipes (l’une abdominale par laparoscopie et l’autre périnéale par voie transanale), afin de réduire les problèmes techniques inhérents à la laparoscopie (agrafage distal, contrôle des marges, qualité du spécimen, etc.). Clairement, cette technique semble être faite pour les cas les plus difficiles, comme les tumeurs du bas et moyen rectum, chez les hommes obèses, et surtout après radiothérapie. Les données actuelles démontrent un profil extrêmement intéressant en termes de sécurité, de qualité de l’exérèse du mésorectum ou des marges chirurgicales, et de taux de conversion.38,39 L’analyse récente de 720 cas du registre international (www.lorec.nhs.uk) a confirmé les données de l’expérience initiale.40 Plusieurs études randomisées ont débuté (COLOR III, GRECCAR 11) et devraient apporter rapidement des réponses plus concrètes afin de déterminer le rôle exact de la TaTME dans un arsenal chirurgical de plus en plus spécialisé.
Enfin, il est important de mentionner les progrès en termes de préservation du rectum. Les possibilités de résection locale par voie transanale sont extrêmement intéressantes chez les sujets bien sélectionnés. Nous avions déjà revu les différentes indications pour cette approche.41
Le traitement des cancers du rectum localement avancés ou récidivants demeure un challenge chirurgical, et nécessite bien souvent une résection très radicale (exentération pelvienne), emportant l’utérus, la vessie, la prostate, le vagin ou le sacrum en fonction des cas. Dans les situations moins avancées (envahissement du plancher pelvien ou de l’appareil sphinctérien), une amputation abdominopérinéale associée ou non à une résection du plancher pelvien peut se discuter, et le rôle de l’IRM est essentiel pour planifier une telle chirurgie.13 Les conséquences fonctionnelles sont importantes, mais, si le but atteint est une résection en tissu sain, les chances de survie à 5 ans restent raisonnables (34 % pour les cancers du rectum récidivants, réséqués en marge saine).42
En termes de perspectives d’avenir, le développement de la chirurgie minimalement invasive ne fait aucun doute. Quelle soit laparoscopique, robotique ou par orifice naturel (tout comme l’est par exemple la TaTME), la résection du rectum reste une intervention difficile, porteuse de risques importants sur les fonctions défécatoire, urinaire et sexuelle. A moyen terme, l’aide de la réalité augmentée et de la navigation intra-opératoire43 sera certainement une plus-value dans la prise en charge des cas complexes, permettant d’assurer plus de marges de résection saine.
Le cancer du rectum est différent de celui du côlon puisqu’il a une origine différente embryologiquement parlant, des aspects différents à l’histologie, une réponse immunitaire distincte, un nombre moyen de ganglions retrouvés à la macroscopie et un pronostic également différents.44 Alors que le traitement a évolué ces dernières années, le pathologue a dû s’adapter pour évaluer la qualité de la chirurgie et les effets de la thérapie néoadjuvante.
L’examen des marges de résection se focalise maintenant surtout sur la marge radiaire adventitielle ou circonférentielle (CRM) qui est devenue plus importante que les marges proximale et distale, étant elles-mêmes rarement atteintes. Dans le tiers proximal du rectum (haut rectum), la marge radiaire est postérieure, tandis que dans le tiers moyen et distal du rectum, cette marge devient circonférentielle puisqu’il n’y a plus de péritoine à cet endroit. La marge radiaire est considérée comme négative si la distance la plus proche de la tumeur est supérieure ou égale à 1 mm.45
Pour classifier le statut de la marge radiaire, on utilise une classification annexe à la TNM : la classification R qui indique le degré de tumeur résiduelle (tableau 2). L’examen macroscopique de la surface de cette marge permet d’analyser si la résection paraît complète (figures 4A et 5A) ou incomplète.46
Représentation schématique du mésorectum et de la tumeur (orange)
Spécimen postrésection antérieure basse
L’atteinte de la marge peut être associée soit à une tumeur plus invasive que prévue, soit à une résection chirurgicale incomplète (figures 4B et 4C respectivement), les deux pouvant s’associer.45 Si la tumeur a bien répondu à la thérapie néoadjuvante, elle peut être difficile à retrouver : la zone tumorale apparaît alors comme une rétraction, une zone irrégulière de la muqueuse (figure 5B) ou un ulcère. Il est recommandé d’effectuer au minimum 5 prélèvements du centre de la lésion (figure 5C) ou, s’il n’y a pas évidence de tumeur, de prélever et examiner cette région in toto.44
A l’histologie, il s’agit de quantifier la tumeur par rapport à la régression. Les systèmes qui l’évaluent sont assez similaires et les plus utilisés sont ceux de Mandard, Dworak, Ryan et CAP (College of American Pathologists) (tableau 3).47
Tumour Regression Grade (TRG) selon Mandard
Pour effectuer le staging et appliquer les catégories T, N et M, on tient compte seulement de la tumeur viable et non des signes de régression. On rajoute devant les catégories T, N et M le préfixe « y » qui indique qu’une thérapie néoadjuvante a été administrée.
Le statut de la marge radiaire (CRM), la quantification de la régression tumorale et le stade pathologique après la thérapie néoadjuvante sont considérés comme les paramètres prédictifs importants de la survie globale et sans récidive.48 Après la radiothérapie, les ganglions retrouvés ainsi que les ganglions métastatiques sont moins nombreux que lors de résections rectales sans traitement néoadjuvant,49 pouvant motiver une deuxième recherche manuelle et / ou à l’aide de fixatifs clarificateurs de la graisse périviscérale.
La recherche de facteurs prédictifs morphologiques et moléculaires (profil d’expression des gènes) de la réponse au traitement néoadjuvant est un projet important et toujours en cours à l’heure actuelle.
La prise en charge du cancer du rectum requiert une équipe multidisciplinaire (tableau 4). La complexité de cette prise en charge s’est accrue ces dernières décennies, raison pour laquelle différents spécialistes sont requis afin d’offrir les meilleurs soins possibles à nos patients.
Bilan préopératoire type
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Le cancer du rectum relève de la médecine hautement spécialisée et sa prise en charge requiert une approche multidisciplinaire
▪ Un bilan préopératoire rigoureux (tableau 4) est nécessaire afin de déterminer la meilleure prise en charge adaptée individuellement au patient
▪ Un traitement néoadjuvant est souvent nécessaire
▪ Un examen anatomopathologique méticuleux est nécessaire pour fournir les facteurs morphologiques ainsi que le stade, les deux ayant un impact majeur sur l’évolution de la maladie
▪ Des développements notables sont constatés en chirurgie, en radiothérapie et en chimiothérapie, permettant d’améliorer les résultats à court et long termes
