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| ISO 690 | Fernandes, M., D., C., Giostra, E., Simonet, M., L., Ponction d’ascite et patient cirrhotique : faut-il craindre les hémorragies ?, Rev Med Suisse, 2017/579 (Vol.13), p. 1779–1781. DOI: 10.53738/REVMED.2017.13.579.1779 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2017/revue-medicale-suisse-579/ponction-d-ascite-et-patient-cirrhotique-faut-il-craindre-les-hemorragies |
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| MLA | Fernandes, M., D., C., et al. Ponction d’ascite et patient cirrhotique : faut-il craindre les hémorragies ?, Rev Med Suisse, Vol. 13, no. 579, 2017, pp. 1779–1781. |
| APA | Fernandes, M., D., C., Giostra, E., Simonet, M., L. (2017), Ponction d’ascite et patient cirrhotique : faut-il craindre les hémorragies ?, Rev Med Suisse, 13, no. 579, 1779–1781. https://doi.org/10.53738/REVMED.2017.13.579.1779 |
| NLM | Fernandes, M., D., C., et al.Ponction d’ascite et patient cirrhotique : faut-il craindre les hémorragies ?. Rev Med Suisse. 2017; 13 (579): 1779–1781. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2017.13.579.1779 |
| Exporter la citation | Zotero (.ris) EndNote (.enw) |
médecine interne générale
18 octobre 2017
Ponction d’ascite et patient cirrhotique : faut-il craindre les hémorragies ?
DOI: 10.53738/REVMED.2017.13.579.1779
Paracentesis is a frequent procedure, especially in patients with cirrhosis. In these patients, given the fears of severe bleeding associated with coagulation disorders as well as thrombocytopenia, we were interested to review the literature on this subject. Few studies are available and, for the moment, recommendations are of a low level of evidence. Paracentesis seems to be a safe procedure without severe haemorrhagic complications (< 1%), regardless of coagulation disorders and platelet count. Renal insufficiency, Child-Pugh C cirrhosis, thrombocytes < 50 G/L and cirrhosis of alcoholic origin may however increase the risk of bleeding. Caution should be observed in these patients.
Résumé
La ponction d’ascite est un geste fréquemment pratiqué, surtout chez des patients atteints de cirrhose. Chez ces patients, compte tenu des craintes d’hémorragies sévères, associées aux troubles de la coagulation ainsi qu’à la thrombopénie, nous avons été intéressés par une revue de la littérature sur ce sujet. Peu d’études ont été retrouvées et les recommandations sont, pour le moment, d’un faible niveau de preuve. La ponction d’ascite semble néanmoins être un geste sûr dont les complications hémorragiques sévères sont très rares (< 1 %) et indépendantes des troubles de la coagulation et du taux de plaquettes. Une insuffisance rénale, une cirrhose Child C, des thrombocytes < 50 G/l et une cirrhose d’origine alcoolique pourraient cependant augmenter le risque de saignement. La prudence reste de mise chez ces patients.
Cas clinique
Ce patient de 77 ans, connu pour une cirrhose Child B d’origine alcoolique, est hospitalisé en raison d’une augmentation importante de ses œdèmes des membres inférieurs et de son périmètre abdominal, et d’une dyspnée. A l’examen clinique, il présente un ventre ascitique très tendu et le laboratoire d’entrée retrouve un trouble de la coagulation avec un INR à 1,8 et une thrombopénie à 22 G/L. En dehors des tests hépatiques légèrement perturbés, le reste de la biologie sanguine est normale.
L’indication à une paracentèse est posée mais le médecin en charge se demande, au vu du laboratoire, s’il est possible d’effectuer la ponction d’ascite sans corriger la crase ni administrer des plaquettes.
Introduction
L’ascite est un problème de santé fréquent qui, dans 80 % des cas, est secondaire à une hypertension portale liée à une cirrhose hépatique, les ascites non cirrhotiques étant essentiellement dues dans nos régions à des étiologies tumorales ou cardiaques.1
L’analyse du liquide d’ascite est un élément clé de la démarche diagnostique ce qui fait de la ponction d’ascite un geste fréquent en pratique clinique. A visée thérapeutique, des ponctions évacuatrices, parfois itératives, sont indiquées dans le cadre d’une distension abdominale importante avec retentissement respiratoire ou dans le cas d’ascite réfractaire au traitement diurétique.
Le taux de complications immédiates d’une ponction d’ascite est relativement rare ce qui fait de ce geste une procédure sûre lorsqu’elle est exécutée selon les recommandations actuelles.2 Ces complications surviennent essentiellement lorsque la ponction d’ascite est à visée thérapeutique avec soustraction de volume important. Les complications les plus fréquemment rencontrées sont les fuites de liquide au point de ponction après le retrait du cathéter (1 à 5 % des patients), les infections au site de ponction et les perforations d’un organe interne étant beaucoup plus rares (0,2 % et 0,4 %, respectivement).2-4 Bien que peu fréquentes (0 à 1 % selon les études), mais grevées potentiellement d’une morbidité et d’une mortalité non négligeables, les complications hémorragiques graves représentent certainement celles qui sont les plus craintes des praticiens en raison de la coagulopathie et/ou de la thrombopénie présentées par les patients cirrhotiques ; il s’agit d’hématomes de la paroi abdominale (52 % des hémorragies), d’hémopéritoine (41 % des hémorragies) et de pseudo-anévrismes (7 % des hémorragies).4,5
L’objectif de cet article est de revoir, à la lumière de la littérature publiée, les risques de saignement suite à une ponction d’ascite chez les patients cirrhotiques.
Coagulation et cirrhose hépatique
Les anomalies de la coagulation dans la cirrhose sont bien connues, le foie jouant un rôle essentiel dans les trois phases de l’hémostase : primaire, secondaire et fibrinolyse. Les cellules hépatiques synthétisent la thrombopoïétine qui permet la synthèse des plaquettes et la maturation des mégacaryocytes. Cette synthèse est diminuée chez les patients cirrhotiques conduisant à une baisse de la production de plaquettes à laquelle s’ajoute une éventuelle toxicité directe médullaire (alcool, déficit vitaminique). Cette thrombopénie peut être encore renforcée par l’hypersplénisme, conséquence de l’hypertension portale. Parallèlement, on observe une diminution de la synthèse de la métalloprotéinase ADAMTS-13 ce qui résulte en une production augmentée par les cellules endothéliales du facteur von Willebrand (et du facteur VIII) et augmente l’agrégation plaquettaire. Deuxièmement, la production des facteurs de la coagulation II, V, VII, IX, X et XI est diminuée ainsi que la production des inhibiteurs de la coagulation, à savoir la protéine C et S, l’antithrombine et l’inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI). Finalement, le foie joue également un rôle dans la fibrinolyse, la dernière étape de la coagulation, en produisant le plasminogène qui se transformera en plasmine et scindera la fibrine et en produisant les facteurs inhibiteurs de la fibrinolyse.6,7 De ce fait, en cas de cirrhose, les valeurs de laboratoire de routine de l’hémostase comme le taux de prothrombine (TP), le temps de thromboplastine partielle (pTT) ou le taux de plaquettes peuvent se révéler anormales, faisant craindre un risque hémorragique plus important. Toutefois, elles ne reflètent pas l’hémostase réelle du patient cirrhotique, du fait de l’équilibre entre facteurs procoagulants et anticoagulants (figure 1).7, 8
Fig 1
Hémostase et cirrhose hépatique
Dans les hépatopathies chroniques, à l’état compensé, on arrive à un certain équilibre entre les procoagulants et les anticoagulants, équilibre qui est toutefois instable.
TFPI : inhibiteur de la voie du facteur tissulaire.
Ponction d’ascite et hémostase : recommandations
Aux Hôpitaux universitaires de Genève, l’itinéraire clinique développé dans le cadre de la prise en charge d’une ascite stipule qu’une ponction d’ascite est contre-indiquée si le taux de thrombocytes est inférieur à 20 G/l ou si l’INR est supérieur à 6. Dans ces situations-là des transfusions de plaquettes ou de plasma frais congelé (PFC) sont à envisager. Dans l’ABC des gestes techniques et des tests fonctionnels en médecine interne, ouvrage publié par le Service de médecine interne du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois et fréquemment utilisé dans notre pratique clinique, l’indication à une transfusion de concentrés plaquettaires ou de PFC est à réévaluer si le taux de plaquettes est inférieur à 20 G/l et/ou l’INR supérieur à 2,5.9 Selon l’European Association for the Study of the Liver (EASL), il n’y a pas de données valides concernant l’utilité de l’administration de plasma frais congelé ou de plaquettes avant une ponction d’ascite, mais de nombreux centres utilisent ces produits en cas de coagulopathie sévère (TP inférieur à 40 %) et/ou thrombocytopénie (moins de 40 G/l). La prudence reste de mise chez les patients avec une coagulopathie sévère et la ponction d’ascite devrait être évitée en présence d’une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).10 Selon l’American Association for the Study of Liver Disease (AASLD), les hémorragies sont suffisamment rares pour que l’utilisation prophylactique et routinière de plasma ou de plaquettes ne soit pas recommandée lors d’une ponction d’ascite même en cas de troubles de la coagulation.11
Ponction d’ascite et risque hémorragique : quelles évidences ?
A la recherche d’un consensus sur le risque hémorragique après une ponction d’ascite et les facteurs qui y contribuent, nous nous sommes intéressés à la littérature disponible concernant ce sujet, en utilisant comme mots-clés : « hémorragies/hemorrhage », « paracentèse/paracentesis », « cirrhose/cirrhosis », « risques/risks », « complications ».
Les complications hémorragiques d’une paracentèse étant rares, peu d’études prospectives et essais randomisés ou revue systématique portant sur ce sujet ont été retrouvés.
Publiée en 1986, une première étude prospective américaine a analysé 229 ponctions, chez 125 patients avec ascite, dont 75 % d’origine cirrhotique. Chez ces patients, le TP était prolongé en moyenne de 3,5 ± 0,32 s au-dessus de la valeur contrôle et le nombre moyen de plaquettes était de 193 ± 12 G/l.3 Sur ces 229 ponctions essentiellement diagnostiques, l’auteur rapporte deux épisodes d’hématomes de paroi ayant nécessité des transfusions de culots érythrocytaires et deux épisodes d’hématomes de paroi qui n’ont pas nécessité de transfusion. Il n’y a pas eu de décès. Avec moins de 1 % de saignements, peu de morbidité, et aucune mortalité, l’auteur conclut que la ponction d’ascite n’est pas contre-indiquée chez des patients présentant des troubles de la coagulation, tels qu’un TP prolongé et/ou des plaquettes abaissées.3
Une seconde étude prospective publiée en 2004, aux Etats-Unis, a évalué chez 628 patients, dont 82 % avec cirrhose, 1100 ponctions d’ascite d’un volume important (9 litres en moyenne) et toutes effectuées avec des aiguilles de 18 Gauge de diamètre et par des opérateurs gastroentérologues entraînés.12 Les INR moyens mesurés étaient de 1,7 ± 0,46 (de 0,9 à 8,7) et le taux moyen de plaquettes de 50,4 G/l (de 19 à 341 G/l). Il n’y a eu aucun saignement et la seule complication retrouvée a été la fuite de liquide chez quatre patients.
La troisième étude retenue est une étude rétrospective canadienne publiée en 2005. Elle a cherché à évaluer les caractéristiques des patients ayant présenté une hémorragie sévère (chute significative de l’hémoglobine de > 15 g/l et/ou instabilité hémodynamique) après une ponction d’ascite effectuée avec des aiguilles de 14 à 18 Gauge de diamètre.13 Sur 4729 ponctions d’ascite, neuf patients (0,2 %) ont présenté une hémorragie sévère (six hémopéritoines ; trois hématomes de la paroi abdominale) et un seul patient en est décédé (mortalité 0,016 %). Dans tous les cas, il s’agissait de patients ayant eu une ponction évacuatrice de plus de 2 litres, avec une maladie hépatique sévère (score moyen de Child-Pugh 11 ± 2) et une fonction rénale altérée (clairance de la créatinine moyenne de 37 ± 17 ml/min). En revanche, ces hémorragies n’étaient pas associées à un degré sévère de thrombopénie (taux moyen de plaquettes à 102 ± 37 G/l) ou de troubles de la coagulation (INR moyen de 2 ± 0,9). La majorité de ces patients ont été traités conservativement à l’aide de produits sanguins (PFC, transfusions de plaquettes et globules rouges), de traitement vasopresseur et volémique.
Finalement, une étude prospective récente, effectuée à Genève et à Besançon en 2007, a évalué les problèmes techniques et complications suite à 515 ponctions d’ascite effectuées chez 171 patients, tous cirrhotiques.4 Le diamètre des aiguilles utilisées était de 16 à 22 Gauge. Les auteurs rapportent un taux de saignements de 3,3 %, dont 2,3 % d’hémorragies mineures et 1 % majeures (deux hématomes de paroi et trois hémopéritoines). Contrairement aux procédures diagnostiques, les procédures thérapeutiques étaient associées à un risque accru de complications majeures. Bien que non significatif, le risque de complications majeures avait tendance à être associé à un compte de thrombocytes inférieur à 50 G/l, à la présence d’une cirrhose Child-Pugh C, et à l’origine alcoolique de la cirrhose. Ce risque n’était cependant pas associé à une augmentation pathologique de l’INR.
En comparant ces différentes études résumées succinctement dans cet article, les quelques enseignements que nous pouvons en tirer, en revenant à notre cas, et pour notre pratique clinique sont les suivants :
La ponction d’ascite est un geste sûr, dont les complications hémorragiques sévères sont rares (< 1 %), et encore plus rarement létales.
Elles surviennent dans la majorité des cas lors de ponction évacuatrice de plus de 2 litres, sans lien cependant avec le diamètre de l’aiguille utilisée pour les ponctions (entre 14 et 22 Gauge).
Elles ne sont pas liées à une augmentation pathologique de l’INR, ce qui suggère que, dans ce cas, l’administration de facteurs de coagulation prophylactique n’est pas indiquée avant une ponction.
Néanmoins, des thrombocytes inférieurs à 50 G/l, une insuffisance rénale, une cirrhose Child-Pugh class C, et la cirrhose d’origine alcoolique pourraient augmenter le risque de saignements sévères.
La prudence reste de mise chez ces patients et des mesures comme l’administration de plaquettes, une ponction guidée par un ultrason, et une surveillance accrue post-ponction doivent être discutées au cas par cas et leur utilité validée dans de futures études.
Conclusion
La ponction d’ascite est un geste fréquent chez les patients avec une cirrhose du foie qu’elle soit diagnostique ou thérapeutique. Les complications hémorragiques sévères sont rares, et ne semblent pas être associées aux troubles de la crase ni, pour certaines études, à la sévérité de la thrombopénie. L’insuffisance rénale, une maladie hépatique sévère avancée et la cirrhose d’origine alcoolique pourraient augmenter ce risque hémorragique. Cependant, peu d’études bien conduites ont été effectuées sur le sujet et il n’existe pas aujourd’hui de réel consensus sur le moyen de prévenir ces complications ni de recommandations d’un niveau de preuve élevé sur leur gestion optimale.
Conflit d’intérêts :
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Implications pratiques
▪ Chez les patients cirrhotiques avec ascite, la paracentèse abdominale est un geste fréquent et sûr, qu’elle soit à but diagnostique ou thérapeutique
▪ Les complications hémorragiques sévères post-ponction sont rares (< 1 %) et ne sont pas associées aux troubles de la crase ni, pour certaines études, à la sévérité de la thrombopénie
▪ En pratique clinique et en tenant compte des études publiées, un bilan sanguin à la recherche de troubles de la coagulation de même qu’une correction de routine de ceux-ci ne sont pas nécessaires avant une paracentèse
▪ Certains facteurs comme l’insuffisance rénale, une cirrhose child-pugh C, la cirrhose d’origine alcoolique ou des plaquettes < 50 G/l tendraient à augmenter le risque hémorragique et la prudence est de rigueur chez ces patients