La stratégie diagnostique de l’embolie pulmonaire (EP) est séquentielle, associant l’estimation de la probabilité prétest, le dosage des D-dimères (DD), puis le recours éventuel au CT-scan. Ces algorithmes bien validés ne sont cependant pas toujours utilisés correctement, amenant une surutilisation du CT-scan, notamment par une évocation trop fréquente du diagnostic, ou par l’omission du dosage des DD. C’est pourquoi, des adaptations du seuil des DD permettant d’exclure l’EP, en fonction de l’âge ou d’autres critères, ont été proposées. C’est l’approche du score YEARS, qui différencie le seuil de DD en fonction des trois critères les plus prédictifs du score de Wells (signes cliniques de thrombose veineuse profonde, hémoptysie, diagnostic d’EP le plus probable), avec un seuil à 500 ng/ml en présence d’un critère ou plus, et à 1000 en l’absence. Cette étude, ayant inclus 3465 patients suspects d’EP, est une validation pragmatique de la sécurité de cette approche, avec comme issue primaire le nombre d’événements thrombo-emboliques veineux (ETEV) à 3 mois, l’issue secondaire étant le nombre de CT requis. Les résultats montrent que l’approche YEARS est sûre, avec un taux d’ETEV à 0,61 % à trois mois, comparable à ceux obtenus dans les approches classiques, et une réduction absolue du nombre de CT pratiqués par rapport à un algorithme standard (-14 %).
Commentaire : cette approche basée sur le score YEARS est complémentaire de celle différenciant le seuil de DD en fonction de l’âge, plus utilisée en Suisse romande. Cette étude en démontre la sécurité, avec une diminution significative de l’utilisation du CT, intéressante du point de vue économique et pour la baisse de l’irradiation qui lui est associée. Par ailleurs, les patients inclus étaient non seulement des patients des urgences, mais également des patients hospitalisés, ce qui rend cette approche intéressante dans ce contexte. Il faut relever que dans les trois critères YEARS, deux sont très subjectifs (signes de TVP et EP comme diagnostic le plus probable), et donc sujets à une appréciation différente selon les médecins, dépendante de l’expérience. De plus, dans l’étude, les médecins en charge évaluaient le score en connaissant la valeur de DD, dans une population plutôt jeune. Cela se traduit dans cette étude par un taux d’EP finalement diagnostiquées inférieur à celui retrouvé dans les études préalables. En conclusion, cette approche est une adaptation sûre de l’approche diagnostique classique, et elle complète celle basée sur une adaptation du seuil de DD en fonction de l’âge, toutes deux pouvant probablement être combinées dans le futur. Une médecine en mouvement !
