L’échocardiographie est le test d’imagerie de première intention en cardiologie, et les nouvelles techniques de mesure de la déformation myocardique, qui permettent une estimation du raccourcissement longitudinal du myocarde en systole (figure 1), sont de plus en plus largement adoptées en pratique clinique. La valeur normale de « strain » longitudinal est de l’ordre de – 20 % et des valeurs supérieures à – 12 % identifient une dysfonction sévère du myocarde. La reproductibilité du strain est supérieure à celle de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG), et cette mesure a montré son utilité dans différents scénarios cliniques comme le diagnostic différentiel d’une hypertrophie myocardique et la détection précoce de la dysfonction ventriculaire causée par les traitements de chimiothérapie anticancéreuse ou les valvulopathies obstructives.1 Le strain longitudinal global est fortement corrélé à la FEVG chez les patients avec dysfonction systolique, mais la corrélation est moins forte en cas de FEVG préservée, indiquant un potentiel de détection d’anomalies de la contractilité subtiles, insuffisantes pour altérer la FEVG. Une étude récente a en effet confirmé que la FEVG est hautement dépendante des caractéristiques géométriques du ventricule et qu’elle peut rester parfaitement normale en présence d’une réduction sévère du strain longitudinal, en particulier si le ventricule est de petite taille et/ou les parois myocardiques épaisses.2 Le strain est donc amené à être utilisé de plus en plus souvent en pratique clinique et il est important que les médecins de premier recours soient familiers avec cette mesure, au même titre qu’avec la FEVG.
Mesure du strain longitudinal
L’insuffisance cardiaque à FEVG préservée est un diagnostic fréquent en pratique quotidienne et celui-ci repose sur l’association de symptômes d’insuffisance cardiaque, d’une FEVG supérieure à 50 % et de la présence d’une dysfonction diastolique du ventricule gauche.3 Un nouvel algorithme d’évaluation échocardiographique de la fonction diastolique a été proposé en 2016 sur la base d’un consensus d’experts, afin d’identifier les patients présentant une élévation des pressions de remplissage cardiaques.4 Il a été testé dans une étude multicentrique incluant 450 patients, en confrontant l’estimation des pressions de remplissage évaluées par échocardiographie avec une mesure invasive directe de la pression capillaire pulmonaire bloquée. Les valeurs de sensibilité/spécificité de l’algorithme pour la détection de pressions de remplissage élevées étaient respectivement de 87 et 88 %.5 Deux études récentes suggèrent en outre que la mesure de la fonction de l’oreillette gauche par strain longitudinal pourrait améliorer la détection d’une dysfonction diastolique en présence d’une fraction d’éjection préservée. Le strain de l’oreillette diminue en effet de façon graduelle avec l’augmentation de la sévérité de la dysfonction diastolique,6 et une réduction du strain atrial à des valeurs inférieures à 23 % ont été associées à une classe fonctionnelle NYHA plus élevée, indépendamment de la présence ou non d’une dilatation de l’oreillette gauche.7 L’impact clinique de ce nouveau paramètre devra toutefois être mieux documenté avant une implémentation éventuelle dans l’examen échocardiographique clinique de routine.
Durant ces dernières années, de grandes études mono et multicentriques ont démontré la valeur diagnostique de l’IRM cardiaque de perfusion pour détecter l’ischémie myocardique,8–10 ce qui situe cet examen en bonne place dans les recommandations européennes pour le diagnostic de la maladie coronarienne.11,12 Plus récemment, la valeur pronostique de l’IRM cardiaque a aussi été mise en évidence, ce qui permettra de guider la prise en charge de la maladie coronarienne.13 Le Registre européen d’IRM cardiaque, qui a inclus 3647 patients dans 18 pays, démontre en effet une excellente survie sans infarctus du myocarde (taux de mortalité d’origine cardiovasculaire et infarctus non fatal à 0,4 % par an) chez les patients avec une suspicion de la maladie coronaire et un examen IRM normal (sans ischémie myocardique).14 Ce test est donc excellent pour exclure une maladie coronaire significative.
Deux grandes études de 2017 ont consolidé ces données. La première, MR-INFORM, est une étude multicentrique randomisée incluant 918 patients avec une maladie coronaire stable recrutés dans 16 centres d’Europe et d’Australie.15 Elle a confirmé que la prise en charge de patients basée sur les résultats d’une IRM cardiaque était équivalente à une stratégie invasive utilisant la coronarographie et la FFR (fractional flow reserve) comme évaluation invasive de l’ischémie. Les événements cardiovasculaires étaient identiques dans les deux bras (décès, infarctus non fatal et revascularisation), 3,3 % par an pour l’IRM et 3,9 % par an pour la stratégie invasive, tandis que le taux de revascularisations était réduit dans le bras IRM (36 %) par rapport à la stratégie invasive (44 % ; p = 0,005). Par ailleurs, dans une population mixte de patients porteurs d’une maladie coronaire connue et de patients suspects d’une maladie coronaire investigués au CHUV par IRM et suivis durant 2,5 ± 1 ans, le pronostic était favorable en cas d’absence d’ischémie ou d’ischémie limitée à un seul segment (taux de décès d’origine cardiaque ou d’infarctus du myocarde non fatal de 0,4 % par an) (figure 2A).16 Par contre, l’évolution chez des patients avec une ischémie dans > 2 segments était plus défavorable, avec 3,9 % d’événements annuels.
Evaluation de l’ischémie myocardique par IRM cardiaque et impact sur les coûts
Considérant les coûts importants liés au diagnostic de maladie coronarienne pour notre système de santé, une analyse médico-économique des différentes stratégies à disposition a été effectuée à partir des données du Registre européen d’IRM cardiaque.14,17 Cette analyse s’est basée sur les coûts actuels en Suisse (figure 2B) et a couvert huit méthodes de prise en charge différentes, en incluant les coûts liés à une éventuelle revascularisation et au traitement médicamenteux associé. Il a alors été démontré qu’une stratégie basée sur l’ergométrie éventuellement suivie d’une IRM cardiaque en cas de résultat non conclusif était la plus efficiente d’un point de vue financier, sans impact défavorable sur la survie ou la qualité de vie.
En 2017, l’intérêt pronostique de l’IRM cardiaque a aussi été démontré dans d’autres pathologies comme l’infarctus du myocarde, la cardiomyopathie dilatée, la cardiomyopathie hypertrophique et la sarcoïdose. Dans l’infarctus, l’IRM est capable de détecter une obstruction microvasculaire qui peut survenir ou persister malgré une désobstruction réussie de l’artère épicardique. L’étendue de cette obstruction microvasculaire a été démontrée comme le facteur pronostique le plus important pour prédire la mortalité globale et la décompensation cardiaque après infarctus du myocarde.18 Dans les autres pathologies, une grande étude multicentrique et trois méta-analyses ont permis de confirmer que l’étendue de la fibrose cardiaque évaluée par l’analyse du rehaussement tardif après injection de gadolinium était prédictive de complications futures, en particulier d’arythmies ventriculaires et de mort subite (figures 3A et 3B).19–22
Valeur pronostique de l’IRM cardiaque
Dans le domaine de la maladie coronarienne, deux études ont particulièrement marqué l’année 2017 : CANTOS23 et COMPASS.24
CANTOS (Anti-inflammatory Therapy with Canakinumab for Atherosclerotic Disease) est un essai clinique randomisé en double aveugle incluant plus de 10 000 patients. Il visait à évaluer le canakinumab, un anticorps monoclonal anti-interleukine-1β (IL-1β) en prévention secondaire de la survenue d’infarctus du myocarde. L’intérêt d’un traitement anti-inflammatoire a été suscité suite à des données qui démontraient que la rosuvastatine réduisait particulièrement le risque d’événements cardiovasculaires chez des patients avec CRP-hs élevée. Dans l’étude CANTOS, les patients avec antécédents d’infarctus du myocarde et CRP-hs supérieure à 2 mg/l ont été répartis entre quatre groupes : placebo ou canakinumab (50, 150 et 300 mg) administré trimestriellement par voie sous-cutanée. Après un suivi médian de quatre ans, le critère primaire d’évaluation correspondant à l’incidence des événements cardiovasculaires majeurs (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou décès d’origine cardiovasculaire) était de 4,5 événements par 100 personnes-année dans le groupe placebo comparé à 4,11, 3,86 et 3,9 dans les groupes 50, 150 et 300 mg, respectivement. La dose de 150 mg répondait aux critères statistiques prédéfinis de significativité pour les critères primaire et secondaire qui comprenaient également les revascularisations en urgence pour angor instable. En termes d’effets indésirables, le canakinumab a été associé à une plus haute incidence d’infections fatales, sans néanmoins changer le taux de mortalité, toutes causes confondues entre les groupes. Enfin, une réduction significative de la mortalité par cancer a aussi été constatée dans l’étude (0,45 versus 0,64 pour 100 personne-année), en particulier sur le cancer du poumon.23
Enfin, il est fréquent d’avoir chez nos patients une athérosclérose stable et une fibrillation auriculaire. L’étude COMPASS (Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease) s’est intéressée au rivaroxaban en prévention secondaire chez ces patients.24 Elle fait suite à l’étude ATLAS ACS-2 TIMI 5125 qui avait démontré que l’association du rivaroxaban à une bithérapie ou monothérapie antiplaquettaire réduisait la mortalité après la survenue d’un syndrome coronarien aigu. Dans l’essai randomisé en double aveugle COMPASS, 27 395 patients coronariens stables (90 %) ou atteints d’une artériopathie périphérique (27 %) ont été inclus et randomisés dans trois groupes : rivaroxaban seul (2 x 5 mg/j), aspirine seule (100 mg/j) ou combinaison rivaroxaban à demi-dose avec aspirine (2 x 2,5 mg/j + 100 mg/j). Le critère d’évaluation primaire, similaire à celui de l’étude CANTOS, correspondait au taux d’événements cardiovasculaires majeurs. Après un suivi de deux ans, le taux d’événements cardiovasculaires majeurs était significativement moins élevé dans le groupe rivaroxaban + aspirine que dans le groupe aspirine seule (4,1 versus 5,4 %), avec des saignements majeurs significativement plus fréquents (3,1 versus 1,9 %). Il est intéressant de noter que la mortalité était plus faible (3,4 %) dans le groupe aspirine + rivaroxaban que dans le groupe aspirine seule (4,1 %). Enfin, l’utilisation du rivaroxaban seul ne réduisait pas significativement le taux d’événements cardiovasculaires majeurs comparé à l’aspirine seule. Le rivaroxaban à demi-dose associé à l’aspirine permettrait donc de réduire les événements cardiovasculaires majeurs chez les patients en fibrillation atriale avec une athérosclérose stable comparé au rivaroxaban pleine dose ou aspirine en monothérapie.
De nouvelles recommandations européennes pour la prise en charge des pathologies valvulaires cardiaques ont été publiées en 2017.26 L’échocardiographie reste l’examen de première intention dans l’évaluation des valvulopathies, mais ces nouvelles recommandations rappellent le rôle croissant du CT cardiaque pour l’évaluation morphologique des valves et des artères périphériques, ainsi que pour la quantification des calcifications valvulaires avant remplacement valvulaire aortique percutané. Sur le plan thérapeutique, ces nouvelles directives ont aussi élargi les indications au remplacement valvulaire aortique par voie trans-aortique (TAVI), notamment aux patients à risque chirurgical intermédiaire. En effet, l’étude SURTAVI a démontré une incidence comparable de mortalité globale et d’accident vasculaire cérébral deux ans après TAVI (12,6 %) ou remplacement valvulaire aortique chirurgical classique (14 %) dans un groupe de 1660 patients à risque chirurgical intermédiaire.27 Les nouvelles recommandations européennes proposent donc d’opter pour un TAVI lorsque le risque de mortalité périopératoire associé à la chirurgie classique est supérieur à 4 % contre 10 % par le passé. Cette indication est particulièrement valable pour les patients de plus de 75 ans, pour autant qu’une approche par abord transfémoral soit envisageable (indication de classe IB) (tableau 1). Une discussion au sein d’un colloque multidisciplinaire médico-chirurgical (heart team) reste hautement recommandée pour définir l’approche la plus favorable à chaque cas particulier de sténose aortique.
Traitement de la sténose aortique
(Adapté de réf. 26).
Concernant la valve mitrale, en l’absence de nouvelles données dans la littérature, l’indication au clip est inchangée. Le clip mitral peut être considéré en cas d’insuffisance mitrale sévère symptomatique, organique ou fonctionnelle, chez des patients inopérables ou à haut risque chirurgical (indication de classe IIbC). Le développement des techniques de réparation ou de remplacement valvulaire faiblement invasives se poursuit, avec la publication en 2017 de plusieurs études confirmant la faisabilité et la sécurité de nouvelles techniques transcathéter de remplacement de la valve mitrale par voie trans-apicale (INTREPID et TENDYNE), d’annuloplastie de la valve tricuspidienne (TRIALIGN) ou de clipping de la valve tricuspide à l’aide de Mitraclip.28–31 Les résultats encourageants de ces travaux devraient permettre la mise sur pied d’études de plus grande envergure afin de juger de l’indication et de l’impact clinique potentiel de ces nouvelles procédures.
Le LVAD (Left Ventricular Assist Device) est un dispositif d’assistance circulatoire mécanique durable implanté sous circulation extracorporelle et à cœur battant. Il s’agit d’une pompe rotative, non pulsatile (flux continu), aspirant le sang par une canule à l’apex du ventricule gauche et le restituant via un conduit anastomosé à l’aorte ascendante. On distingue les pompes axiales (HeartMate 2, Abbott) des pompes centrifuges (HeartWare, Medtronic et HeartMate 3, Abbott), ces dernières étant actuellement favorisées en raison de leur petite taille permettant une implantation intrapéricardique. La pompe est alimentée par un câble tunnélisé jusqu’à un orifice de sortie à la peau au quadrant abdominal inférieur gauche. Il est relié à un contrôleur, sur lequel viennent se brancher deux batteries portées à la ceinture, d’une autonomie d’environ dix heures. Une anticoagulation thérapeutique continue par antivitamine K est nécessaire pour prévenir une thrombose de pompe.
Une augmentation drastique de la survie globale postimplantation a été observée durant les dernières années, passant de 53 % à un an dans l’étude REMATCH32 (2001, assistance pulsatile Heartmate XVE), à environ 80 % dans le registre INTERMACS pour les années 2008‑2014 (assistances non pulsatiles), avec une survie médiane de quatre ans.33 Le LVAD offre donc un avantage de survie par rapport au traitement médical seul (50 % de mortalité à 1 an) en cas d’insuffisance cardiaque terminale.34 Ces éléments ont donc permis de justifier l’implantation des LVAD comme option thérapeutique définitive (destination therapy, DT) chez des patients trop âgés ou non éligibles à la transplantation cardiaque. En Suisse, le remboursement de cette thérapie a été récemment reconnu, ce qui a permis le lancement de programmes de DT, notamment au CHUV à Lausanne depuis le printemps 2017.
Une bonne sélection des candidats est primordiale. Les principaux critères d’éligibilité à cette thérapie utilisée dans notre institution sont résumés dans le tableau 2. On notera qu’elle est réservée uniquement à l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée (HFrEF) avec dilatation de la cavité ventriculaire gauche, après échec d’un traitement optimal classique (médicamenteux, pacemaker de resynchronisation, revascularisation et prise en charge des arythmies et valvulopathies). En raison du risque de défaillance ventriculaire droite postimplantation, la présence préalable d’une dysfonction ventriculaire droite significative peut constituer une contre-indication à l’implantation d’un LVAD en DT, et nécessite une évaluation préopératoire spécialisée.
Assistance ventriculaire gauche comme option thérapeutique definitive
Le patient sera idéalement référé lorsque son état permet encore une évaluation ambulatoire. En effet, l’implantation en situation instable (choc cardiogène compensé ou non compensé) est grevée d’une mortalité précoce excessive (30‑50 %).33 A l’inverse, une implantation trop précoce, certes profitable d’un point de vue symptomatique, présente un bénéfice marginal en termes de survie et peut être grevée de complications spécifiques à l’assistance ventriculaire. Au CHUV, tout patient évalué pour un projet de DT est soumis à un bilan cardiaque et extracardiaque large afin d’exclure d’éventuelles contre-indications. Chaque cas est discuté en équipe cardio-chirurgicale (heart team) avant d’envisager l’implantation. Tout patient a priori éligible et demandeur de cette thérapie peut être adressé pour une évaluation.
Le modèle de LVAD actuellement implanté au CHUV est le HeartMate 3, une pompe centrifuge mue par lévitation magnétique, limitant la friction avec les éléments figurés du sang et le risque de thrombose. Dans l’étude MOMENTUM 3, la survie à six mois sans AVC invalidant ni réopération pour remplacement de pompe s’est avérée significativement améliorée chez les patients porteurs d’un HeartMate 3 par rapport aux patients équipés d’un HeartMate 2.35 Par contre, l’autre pompe centrifuge sur le marché, le HeartWare (Medtronic), semble présenter un risque plus élevé d’AVC (29,7 vs 12,1 % ; p < 0,001) comparé au HeartMate 2, même si elle reste non inférieure à ce dernier sur un critère d’évaluation composite identique à l’étude MOMENTUM 3.36
Les bénéfices de l’implantation sur la qualité de vie et les symptômes sont importants, avec un retour en stade NHYA I-II pour 70‑80 % des patients dans les mois suivant l’implantation.37,38 Cette thérapie est néanmoins grevée d’un risque significatif de complications : les saignements (8‑23 % par an), principalement gastro-intestinaux, en lien avec l’anticoagulation et la formation d’angiodysplasies,39 la thrombose de pompe (6‑12 % par an avec HeartMate 2 et HeartWare),40,41 les infections (environ 20 % des patients),39 principalement de l’orifice du câble d’alimentation et plus rarement systémiques, les AVC ischémiques ou cardio-emboliques (> 6 %/an).42 Un suivi régulier de l’anticoagulation, du pansement de l’orifice du câble d’alimentation et un bon contrôle de la pression artérielle peuvent permettre de diminuer ces complications, ce qui illustre l’importance d’un suivi médical régulier, rigoureux, et spécialisé dans le cadre d’une consultation dédiée, comme développé au CHUV dans le cadre du programme DT.43
Les améliorations technologies constantes de l’industrie laissent espérer à terme le développement d’une assistance totalement implantée avec système de charge transcutané, et une augmentation supplémentaire de leur biocompatibilité pouvant réduire, voire supprimer les besoins en anticoagulants, et ainsi limiter le risque de saignements.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ En échocardiographie, l’évaluation du « strain » longitudinal permet la détection précoce d’une dysfonction ventriculaire gauche dans de nombreuses situations, comme l’exposition à des traitements anticancéreux cardiotoxiques
▪ La présence d’un rehaussement tardif après injection de gadolinium en IRM cardiaque est un marqueur de survenue d’arythmies ventriculaires graves et de mauvais pronostic général dans plusieurs types de cardiomyopathies non ischémiques
▪ L’ajout de canakinumab aux traitements prescrits habituellement en prévention secondaire après un infarctus du myocarde permet de diminuer les événements cardiovasculaires majeurs chez les patients qui présentent une inflammation de faible intensité mesurée par la hs-CRP
▪ Les patients porteurs d’une sténose aortique serrée et considérés à risque chirurgical intermédiaire peuvent bénéficier d’un traitement par implantation percutanée d’une valve aortique
▪ Les patients en insuffisance cardiaque terminale non candidats à une transplantation et âgés de moins de 75 ans peuvent bénéficier de l’implantation d’une assistance circulatoire mécanique de longue durée comme option thérapeutique définitive (Destination Therapy)
