Lors de douleurs cervicales chroniques, les thérapies physiques sont souvent prescrites par les médecins, mais quelles sont celles qui ont fait leurs preuves ? Afin de répondre à cette question, cet article fait la synthèse d’un certain nombre d’entre elles, avec leurs caractéristiques, leurs effets secondaires, les recommandations dont elles font l’objet et leur niveau d’évidence lorsqu’il est disponible.
A noter que la physiothérapie est l’un des traitement les plus prescrits. Si les médecins non spécialistes la prescrivent fréquemment, il est rare qu’ils précisent des prises en charge spécifiques. Le présent article devrait permettre de mieux comprendre ces dernières. Nous n’ignorons pas les controverses touchant les recommandations dans ce domaine, mais présentons les données disponibles dans la littérature à titre d’orientation pour les praticiens.
Les troubles de la colonne cervicale sont fréquents,1,2 avec une prévalence des cervicalgies (aiguës et chroniques) estimée à 6,3 % en Europe occidentale en 20101 (plus élevée pour les femmes (7,4 %) que pour les hommes (5,2 %)). Toutes les tranches d’âge sont affectées, y compris les enfants et les adolescents, avec un pic de prévalence à 45 ans.1,2 Elles ont un impact sur la mobilité, l’absentéisme au travail et la qualité de vie.1,2 Elles sont classées comme quatrième cause d’invalidité mesurée en « années vécues avec une invalidité » par l’étude Global Burden of Disease de 2010.1,2 De plus, la douleur cervicale a tendance à se chroniciser: dans la population générale, 50 à 85 % des patients avec cervicalgie rapportent avoir encore des douleurs 1 à 5 ans après leur premier épisode.3
L’étiologie des cervicalgies chroniques est encore mal connue. De nombreux facteurs de risque comme les habitudes posturales, l’anxiété, la dépression, les tensions musculaires et les activités sportives ou professionnelles sont impliqués.4 Des changements dégénératifs des disques intervertébraux, la formation d’ostéophytes et l’atteinte des structures des tissus mous adjacents peuvent être associés aux cervicalgies, souvent classées comme non spécifiques/simples.
Les cervicalgies consécutives à une fracture ou à une luxation cervicale, les céphalées et les causes inflammatoires de cervicalgies ne seront pas traitées dans cet article. Beaucoup sont associées à des « drapeaux rouges », c’est-à-dire à des signes d’alarme, et nécessitent donc une prise en charge spécifique.
Les approches thérapeutiques des cervicalgies simples ne sont pas chirurgicales mais font notamment appel aux thérapies physiques, que nous présentons ci-après.
Par thérapies physiques, nous entendons ici l’aiguilletage à sec des points gâchettes, la correction posturale; les exercices actifs, le kinésio tape, le laser, la mobilisation avec et sans impulsion, l’ostéopathie cranio-sacrale, la réhabilitation proprioceptive, la stimulation électrique transcutanée et les ventouses. Quelques autres thérapies non médicamenteuses sont également présentées: ergothérapie, éducation du patient et acupuncture.
Cette thérapie, également appelée stimulation intramusculaire (IMS), est une procédure invasive qui consiste à insérer dans la peau, les tissus sous-cutanés et le muscle une aiguille sans utilisation d’un anesthésique. L’objectif étant de provoquer un microtraumatisme et une réaction musculaire locale.
Le plus souvent, le dry needling cible les points déclencheurs myofasciaux, aussi appelés trigger points, ou points gâchettes. Ces points sont décrits comme des zones hyper-irritables, localisées dans une bande tendue musculaire palpable. Cette hyper-irritabilité serait expliquée par le développement d’une bande de tissu tendue, qui présente une activité électrique spontanée (objectivée à l’électromyogramme (EMG)) en raison d’une libération excessive d’acétylcholine au niveau de la plaque motrice, ce qui provoquerait des contractions prolongées du sarcomère pouvant alors conduire à une ischémie ou à une hypoxie locale. Cela entraîne la libération de substances vasoactives et algogéniques susceptibles de sensibiliser les nocicepteurs périphériques (sensibilisation périphérique). Des stimuli nociceptifs prolongés pourraient entraîner une hyperalgésie et une allodynie, ainsi qu’une douleur référée. Ces triggers points sont fréquents chez les patients souffrant de cervicalgies chroniques et entraînent une diminution de l’amplitude du mouvement cervical, des céphalées et des vertiges.
Le mécanisme d’action de l’aiguilletage à sec est encore inconnu. Il est possible que l’effet du microtraumatisme provoqué par l’aiguille provoque un deuxième stimulus nociceptif qui déclenche une réaction d’inhibition descendante de la douleur par le système nerveux central (SNC). L’autre hypothèse est que la réaction musculaire locale pourrait entraîner une diminution de l’activité électrique spontanée caractéristique des points gâchettes et ainsi réduire les douleurs.
La conférence suisse des directeurs·trices cantonaux de la santé reconnaît l’aiguilletage à sec comme une technique physiothérapeutique. Physiothérapeutes, médecins et autres praticiens peuvent l’appliquer s’ils peuvent attester de la réussite de l’examen exigé.
Des cas exceptionnels d’hématomes profonds ou de pneumothorax ont été décrits. Des effets secondaires bénins, tels que des hématomes, des douleurs et des saignements légers, sont fréquents.5
Deux méta-analyses et une révision systématique sur ce sujet6-8 montrent un bénéfice sur la douleur et l’amplitude des mouvements de la nuque à court et moyen termes, avec un effet globalement similaire à celui d’une injection de lidocaïne. Le degré d’évidence est modéré. Cette thérapie est recommandée par un guide de physiothérapie pour les cervicalgies chroniques.9
La population actuelle se sédentarise et travaille fréquemment devant un écran d’ordinateur. La tendance posturale face à un écran est de hausser les épaules, tendre le cou vers l’avant et retenir sa respiration par intermittence, ce qui entraîne une augmentation des tensions musculaires, provoquant ainsi une douleur. Cette tendance posturale comprend une perte de la lordose lombaire, une augmentation de la cyphose thoracique et un déséquilibre spino-pelvien et sagittal. On entend par équilibre spino-pelvien, la position érigée ergonomique de la colonne de l’être humain.
L’une des méthodes les plus simples et les plus largement utilisées pour évaluer l’équilibre spino-pelvien est le traçage de la verticalité sur des radiographies de profil du rachis entier. Cette méthode ne suffit pas à elle seule à quantifier l’état de déséquilibre, il faut aussi tenir compte des signes de compensation dans le plan sagittal.
L’apprentissage de la correction posturale inclut différents exercices d’étirements, de renforcement musculaire et de prise de conscience corporelle qui aident le patient à trouver et maintenir une posture correcte. Des modifications simples de la posture incluent une position centrée avec la tête haute, le menton légèrement incliné vers le bas, les omoplates rentrées, et les épaules baissées. Le fait d’apprendre à reconnaître et maintenir une posture correcte permettant une respiration naturelle et d’identifier les mauvaises habitudes posturales permet au patient de corriger de nombreux facteurs conduisant à une tension musculaire. La position de la colonne pendant le sommeil est également importante. La tête et le cou doivent être alignés avec le corps, de préférence avec un petit oreiller placé sous le cou.10 Les patients doivent limiter le temps passé en position assise prolongée. Ceux qui présentent des douleurs cervicales et qui ont des emplois sédentaires doivent s’efforcer de passer fréquemment de la position assise à la position debout, d’effectuer des exercices de mouvements cervicaux, et de conserver une posture neutre autant que possible. Le bénéfice de la correction posturale a été démontré par électromyographie.11
Certaines techniques spécifiques comme le rolfing sont basées sur l’intégration structurale et visent à aligner et à équilibrer le corps humain avec la gravité pour soulager la douleur et maximiser les capacités fonctionnelles.
Selon les études disponibles,11 cette thérapie est efficace pour la réduction des cervicalgies et le gain d’amplitude du mouvement. Le degré d’évidence reste faible en raison des problèmes méthodologiques. Cette thérapie est recommandée par plusieurs instances.9,12,13
Les exercices actifs du cou sont un traitement largement utilisé pour les cervicalgies, car l’activité physique entraîne des bénéfices mentaux et physiques au travers des effets sur les systèmes cardiovasculaire, neurologique, immunitaire, et ostéomusculaire. On entend par exercices actifs des exercices d’étirement, de renforcement musculaire, de correction de la posture et de respiration. Il en existe aussi d’autres qui travaillent sur des fonctions cognitives et fonctionnelles, sur la fixation des yeux et sur la proprioception.
Certains types d’exercices, notamment de renforcement, ont un bénéfice dans le traitement des cervicalgies chroniques.14 Des travaux suggèrent des effets bénéfiques d’exercices spécifiques sur les céphalées cervicogènes et des exercices de pleine conscience (par exemple, Qi gong) sur les douleurs cervicales chroniques. Le degré d’évidence est modéré. Ce traitement est recommandé par la plupart des guides de bonne pratique.9,12,15,16
Cette technique récente consiste à coller sur les muscles des rubans élastiques pouvant s’étirer jusqu’à 140 % de leur longueur initiale. Cela a pour conséquence de créer une force de traction sur la peau. Théoriquement, ce bandage permet de corriger l’alignement des muscles et de faciliter les mouvements articulaires grâce aux qualités de recul de la bande. De plus, le ruban soulève la peau, ce qui améliore le flux sanguin et la circulation des fluides lymphatiques. Cette augmentation de l’espace interstitiel pourrait entraîner moins de pression sur les nocicepteurs du corps.
Bénins et transitoires, principalement des irritations cutanées. Pas d’effets secondaires majeurs trouvés.
Dans une première étude,16 des améliorations statistiquement significatives ont été observées immédiatement après l’application de la bande et lors du suivi à 24 heures. Néanmoins, ces améliorations sur la douleur et l’amplitude des mouvements cervicaux restent minimes et pourraient ne pas être cliniquement significatives.17 Cette prise en charge est recommandée en deuxième ligne.18
La thérapie laser de faible niveau (Low level laser therapy ou LLLT), aussi appelée photobiologie ou biostimulation, peut être utilisée pour traiter des cervicalgies.19 Cela consiste en un traitement par des lasers ayant différentes longueurs d’onde, variant de 632 à 904 nm, qui n’émettent pas de chaleur. Cette thérapie est supposée affecter les fibroblastes, accélérer la réparation du tissu conjonctif et agir comme agent anti-inflammatoire.
Physiothérapeutes. Cette thérapie est considérée par la Fondation ASCA (Fondation suisse pour les médecines complémentaires) comme une discipline thérapeutique secondaire.
Les effets secondaires de la LLLT sont bénins et transitoires: fatigue, nausées, céphalées, mais ils ne sont souvent pas rapportés dans les études.20
Le massage est un traitement très utilisé pour les cervicalgies. Il existe différents types de massages, qui ne seront pas détaillés ici.
Médecins, physiothérapeutes. Praticiens de médecine traditionnelle chinoise (MTC), naturopathe ou autres praticiens de la santé reconnus par la fondation ASCA.
Les effets indésirables des massages sont bénins et transitoires; il s’agit surtout d’un inconfort et de douleurs pendant et après le massage. Des effets secondaires majeurs n’ont pas été retrouvés.
Selon une revue du groupe Cochrane,21 certaines techniques de massage (massage chinois traditionnel et technique classique) sont efficaces sur la fonction et la sensibilité. Quelques études montrent la supériorité de certaines techniques spécifiques de massage sur la douleur. Il s’agit d’une thérapie de deuxième ligne.15,18
La mobilisation avec et sans impulsion est couramment utilisée pour traiter les cervicalgies. Elle doit se faire pendant 3 à 10 secondes, sans jamais dépasser les limites anatomiques. Des mobilisations passives rythmées sont appliquées dans le sens de l’extension et du glissement antérieur sur chaque étage vertébral. Elles sont obtenues par les oscillations du tronc du thérapeute et réalisées le plus souvent alors que le patient garde le dos raide, en évitant si possible l’apparition d’une douleur.
La mobilisation avec impulsion est une mobilisation passive qui se compose d’un premier temps de mise en tension des structures ligamentaires de contention, suivie d’une impulsion brève, forcée, de très faible amplitude mais réalisée avec une grande vitesse. La perception habituelle est un claquement.
Médecins avec la formation complémentaire ISFM/FMH de la Société suisse de médecine manuelle (SAMM) », ostéopathes, chiropraticiens.
Des études sur les événements indésirables suggèrent que la mobilisation sans impulsion n’est pas dangereuse, mais que celle avec impulsion peut entraîner des effets indésirables rares mais graves22,23 (accident vasculaire cérébral sur dissection artérielle, hernie discale, graves déficits neurologiques, voire décès). Cependant, la revue effectuée par le groupe Cochrane24 n’a noté que des effets secondaires temporaires et bénins (plus de la moitié des essais inclus n’ont pas rapporté d’effets indésirables).
L’analyse du groupe Cochrane24 montre que la mobilisation avec et sans impulsion pourrait être efficace pour le soulagement de la douleur et l’amélioration fonctionnelle dans le suivi immédiat et à long terme, mais au vu des risques rares mais sérieux, d’autres études sont nécessaires. L’efficacité est équivalente entre la mobilisation avec impulsion et sans impulsion. La mobilisation est recommandée par différents guides comme thérapie de première et deuxième intentions.9,13,18,25
La thérapie cranio-sacrale est une thérapie qui s’est développée sur la base de l’ostéopathie, et qui considère que le crâne et le sacrum forment une unité dans laquelle le liquide céphalorachidien pulse de manière rythmique. Théoriquement, le thérapeute cranio-sacral fait des impulsions manuelles fines, ce qui induit l’autorégulation du corps.
En ce qui concerne les cervicalgies, la thérapie cranio-sacrale vise à libérer les restrictions du crâne et de la colonne vertébrale jusqu’au sacrum en utilisant des techniques d’application douce de traction, de libération et de déroulement du fascia, en conformité avec les restrictions respectives palpées. Elle utilise également la compression souple des os pariétaux, la compression-décompression des articulations temporo-mandibulaires, le relâchement du diaphragme, la compression-décompression lombo-sacrée et sacro-iliaque, le déroulement du fascia du cou, des épaules et des quatre membres.
En Suisse, la profession de thérapeute cranio-sacral est une profession du domaine de la thérapie complémentaire que l’on peut exercer après avoir suivi plusieurs années de formation spécifique. Selon l’ASCA, ce traitement peut être pratiqué par des professionnels de santé, médecins ou non, et par les naturopathes.
Effets secondaires légers tels que céphalées, malaise, et augmentation des douleurs. Pas d’effets secondaires majeurs.
Selon une étude randomisée,26 la thérapie cranio-sacrale s’est avérée efficace pour réduire l’intensité des douleurs cervicales et peut améliorer la capacité fonctionnelle et la qualité de vie jusqu’à 3 mois après l’intervention, surtout dans les cervicalgies chroniques et récurrentes. Cependant, la qualité des preuves reste faible pour des raisons méthodologiques.
Cette technique propose d’améliorer la proprioception du cou, qui pourrait s’accompagner d’une diminution de la douleur et de l’inconfort. Les exercices visent à améliorer la coordination œil-cou par des mouvements passifs ou actifs lents de la tête pendant que le patient maintient son regard sur une cible fixe27 durant quelques secondes et mémorise la position de sa tête et de son cou. Ensuite, avec les yeux fermés, il effectue une rotation maximale de sa tête et essaie de retrouver sa position initiale.
L’appareil TENS délivre des impulsions électriques à travers des électrodes placées sur la peau, avec une fréquence qui peut varier entre < 10 et > 50 Hz. L’intensité sensorielle peut aussi varier, depuis une sensation forte sur la musculature mais sans contraction, jusqu’à une haute intensité qui provoque une contraction musculaire. Les mécanismes antalgiques seraient l’activation des fibres nerveuses proprioceptives, de plus gros calibre que celles utilisées pour véhiculer la douleur. Le patient ressent un fourmillement délivré par le TENS, masquant ainsi la douleur.
Les interventions sur le lieu de travail comprennent une éducation pour adopter une posture assise appropriée, gérer le stress, s’octroyer des pauses et apprendre des stratégies pour améliorer la relaxation, ainsi que des ajustements et des alternatives au mobilier et aux équipements existant sur le lieu de travail.31 Cette approche est recommandée par les guides de bonne pratique.18
Les approches éducatives les plus courantes sont les conseils sur le repos, l’adaptation au stress, le soutien psychologique, l’ergonomie, l’exercice, les soins personnels, la posture, et la relaxation.32 Cette thérapie est recommandée par la majorité des guides de bonne pratique.9,12,13,18,33
L’acupuncture est une thérapie consistant à introduire des aiguilles en différents points de la peau pour provoquer un effet thérapeutique. Elle est pratiquée en Chine depuis 2000 ans et de manière plus large au niveau mondial depuis le XXe siècle; elle est fréquemment utilisée pour traiter différents types de douleurs.34-36
En Suisse, les traitements sont pris en charge par l’assurance de base s’ils sont pratiqués par un médecin porteur d’un titre de spécialiste FMH avec attestation de formation complémentaire AFC Acupuncture et MTC (tarification « Tarmed ») et par l’assurance complémentaire si elle est pratiquée par un thérapeute (médecin en MTC sans titre de spécialiste FMH ou thérapeute non médecin) reconnu par la fondation ASCA et le Registre de médecine empirique (RME).
Des effets indésirables bénins et transitoires sont décrits, tels que des douleurs au niveau des sites de piqûre, des ecchymoses, ou l’aggravation de certains symptômes. Quelques études de cas décrivent des effets indésirables sévères mais rares, comme des lésions de la moelle épinière, des hépatites, des cellulites et des problèmes résultant d’aiguilles brisées.37
Les minerves souples sont souvent demandées à leurs thérapeutes par les patients pour soulager leurs douleurs. En réalité, aucune évidence ne montre un bénéfice de l’utilisation des minerves.38 IL s’agit d’une intervention apparemment bénigne, mais qui peut induire une atrophie musculaire, en particulier si elle est utilisée pendant une longue période (plus de 2 semaines), raison pour laquelle l’utilisation d’une minerve est possible si cela amène au soulagement des cervicalgies aiguës, mais pas plus de 3 heures par jour et pendant un maximum de 2 semaines.9,13,15,18,38
Il existe de très nombreuses thérapies physiques, assez proches les unes des autres, pour certaines largement utilisées, souvent cliniquement bénéfiques et qui sont recommandées dans divers guides de bonne pratique, bien que les bénéfices spécifiques soient parfois difficiles à démontrer.
Les thérapies suivantes sont les plus recommandées par les revues de bonne pratique: exercices actifs associés à l’éducation thérapeutique du patient ainsi que mobilisation avec et sans impulsion. Même si toutes les thérapies physiques décrites ici possèdent une certaine efficacité, celles pour lesquelles il a été démontré au moins un degré modéré d’évidence sont les exercices actifs, l’aiguilletage à sec, le laser de faible niveau et l’acupuncture.
Il est difficile de recommander des thérapies physiques basées sur l’évidence au sens de l’EBM,39 en particulier du fait de la difficulté méthodologique à concevoir des études permettant d’obtenir un bon niveau de preuve. En effet, les études randomisées et contrôlées en double aveugle ne peuvent pas toujours être appliquées aux thérapies physiques. De plus, les professionnels de santé n’utilisent que rarement une technique de manière isolée pour traiter les douleurs ostéoarticulaires et musculaires, raison pour laquelle il est difficile de mesurer l’effet propre d’une technique thérapeutique donnée. Par ailleurs, l’expérience du thérapeute reste un facteur très important et difficile à quantifier.
Les cervicalgies sont un motif fréquent de consultation et le traitement pharmacologique n’est pas toujours suffisant, raison pour laquelle une autre approche est souvent indiquée. Malgré des évidences faibles, les thérapies physiques sont largement utilisées et fréquemment proposées dans les recommandations de bonne pratique.
Force est de constater que ce domaine souffre de la difficulté pratique à effectuer des recherches d’une qualité méthodologique permettant d’émettre des recommandations avec un haut niveau d’évidence. Cet article débouche sur un appel à effectuer des recherches correspondant à ces critères, en adoptant le cas échéant de nouvelles méthodologies créatives.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Le traitement des cervicalgies, selon les recommandations de bonne pratique, est un mélange d’exercices actifs, de mobilisation avec ou sans impulsion et d’éducation du patient
▪ L’utilisation d’une minerve n’est pas recommandée. En cas d’utilisation, il est recommandé de ne pas la porter plus de 3 heures par jour et ceci pour une période ne dépassant pas 2 semaines
▪ Lors de la mobilisation avec impulsion une grande prudence est recommandée
▪ Bien que certaines méthodes thérapeutiques n’aient pas d’effet démontré selon les normes EBM, plusieurs sont recommandées par les guides de bonne pratique
