Troubles des conduites ­alimentaires et obésité à l’adolescence : ­implications cliniques

Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence

Les troubles des conduites alimentaires (TCA) sont princi­palement définis par le Manuel diagnostique et statistique

des troubles mentaux (DSM5), publié par l’Association américaine de psychiatrie et dont la dernière version a vu l’introduction de nouvelles catégories¹ (figure 1). Ces troubles concernent toutes les catégories de poids, allant du sous-poids à l’obésité. Ils partagent certains facteurs de risque et leur origine est ­décrite comme étant multifactorielle (­figure 2).

Fig 1

Les différents troubles des conduites alimentaires selon le DSM-5

AH : accès hyperphagiques ; AM : anorexie mentale ; BN : boulimie nerveuse ; TCA : troubles des conduites alimentaires.

Fig 2

Facteurs de risque des troubles des conduites alimentaires et continuum

AH : accès hyperphagiques ; AM : anorexie mentale ; BN : boulimie nerveuse.

Le pic d’apparition des TCA se situe à l’adolescence, soit entre 10 et 19 ans, l’anorexie mentale apparaissant plutôt en début/milieu d’adolescence, la boulimie et les accès hyperphagiques (AH) (binge eating disorder en anglais) en fin d’adolescence.²

Tca et obésité

Les AH, dans leurs formes partielles ou complètes, sont le TCA le plus fréquemment rencontré chez les adolescents, particulièrement chez ceux qui présentent une obésité, avec une prévalence pouvant aller jusqu’à 22 %, sans différence marquée entre les sexes.³ Ce trouble consiste en des crises de boulimie sans compensation, c’est-à-dire des épisodes de consommation de grandes quantités de nourriture avec un sentiment de perte de contrôle, sans présence de compor­tements compensatoires (vomissements, activité physique excessive, etc.). Les critères diagnostiques définis par le ­DSM-5 sont décrits dans le tableau 1.

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Les études faites chez les plus jeunes (enfants et adolescents) montrent qu’ils présenteraient plutôt des « pertes de contrôle sur l’alimentation » ou un sentiment de perte de contrôle, sans tenir compte des quantités ingérées.⁴ Ce trouble partiel est ­rapporté par environ un tiers des enfants et des adolescents obèses et serait un marqueur prodromique du trouble AH.^3,5 Bien qu’elles ne remplissent pas tous les critères des AH, les pertes de contrôle sur l’alimentation partagent les mêmes ­comorbidités somatiques et psychologiques, comme la prise de poids, les marqueurs physiologiques du stress, un risque ­augmenté de syndrome métabolique, l’anxiété, la dépression, les abus de substance et les troubles du déficit de l’attention.^6-8

Sur le plan théorique, les AH et les pertes de contrôle sur ­l’alimentation sont des tentatives de régulation émotionnelle, comme la tristesse, l’anxiété, la frustration, voire l’ennui, par l’absorption de nourriture.^9,10 Ne pas prendre en compte ces comportements de régulation conduit le plus souvent à un échec de prise en charge de l’obésité.

TABLEAU 1

Critères DSM-5 des AH

AH : accès hyperphagiques.

Facteurs de risque partagés

Certains facteurs de risque de l’obésité et des TCA sont ­partagés, comme les commentaires négatifs sur le poids, ­l’insatisfaction corporelle, ou les régimes.¹¹ Ceci explique leur co-occurrence relativement fréquente.

Commentaires sur le poids

Les commentaires négatifs sur le poids par les proches participent aux mécanismes qui entretiennent la prise pondérale et favorisent l’apparition d’un TCA. En effet, bien souvent les parents ont des sentiments négatifs, tels que le découragement, voire la culpabilité, face à la prise pondérale de leur ­enfant. De ces sentiments résultent des commentaires négatifs sur le corps de l’adolescent dans le but de lui faire prendre conscience de son obésité et le motiver à changer ses habitudes de vie. Ces pressions se terminent le plus souvent en conflit autour de la nourriture, pouvant alors provoquer des envies alimentaires par compensation.¹² Ces critiques s’ajoutent aux nombreuses autres situations stigmatisantes vécues par le jeune souffrant d’obésité et renforcent une vision de lui-même déjà bien abîmée (figure 3).

Fig 3

Dessin d’un adolescent obèse

Cet adolescent avait reçu l’instruction de dessiner ce qu’il ressent face à son problème de poids (consultation Santé et Mouvement des HUG).

Insatisfaction corporelle

Dans notre société qui valorise la minceur comme idéal de beauté et de santé, un jeune en excès de poids est généralement préoccupé par son poids et insatisfait de son physique. Contrairement à ce qu’on pourrait penser, l’insatisfaction corporelle ne motive pas l’adolescent à adopter des comportements qui favorisent un poids de santé, alors que l’entourageou les soignants comptent sur cette insatisfaction pour induire un changement. Une étude a démontré chez des ­adolescentes en surpoids que les plus insatisfaites de leur corps prenaient plus de poids à 5 ans que celles qui en étaient satisfaites.¹³ L’insatisfaction corporelle et la pression perçue à être mince étant les facteurs de risque parmi les mieux identifiés de TCA, les soignants devraient être particulièrement attentifs à ne pas provoquer leur augmentation au cours de la consultation.¹⁴

Quelle attitude adopter en tant que professionnel de santé?

En tant que professionnel de santé, comment se comporter pour ne pas renforcer ces problématiques alors que le setting autour de la prise en charge d’un excès de poids implique d’en parler et de le mesurer ? Phelan et coll. ont souligné l’importance de l’attitude du soignant pour ces patients qui expérimentent de la stigmatisation au quotidien.¹⁵ Ainsi, énumérer des stratégies pour contrôler son poids sans avoir pris la peine d’investiguer la complexité de la situation du jeune patient s’avère plutôt néfaste. Les auteurs proposent des stratégies permettant d’améliorer la prise en charge des patients en excès de poids, comme :

• Réduire l’attention portée au poids et se concentrer plutôt sur le dépistage des maladies pour lesquelles l’obésité est un facteur de risque.
• Encourager des comportements que le patient peut réaliser et qui améliorent sa santé et son bien-être.
• Adopter des stratégies de communication centrées sur le patient, comme l’entretien motivationnel, qui assure une meilleure adhésion au traitement.
• Veiller à ce que l’équipement de l’établissement et le matériel médical soient adaptés aux patients.

Importance du dépistage d’un tca chez un adolescent en excès de poids ou obèse

Du fait de la répercussion des AH et de la perte de contrôle alimentaire sur la prise pondérale et la santé tant physique que psychologique, le dépistage de ces troubles est indispensable chez les adolescents en excès de poids. Il va permettre au soignant de prendre connaissance du comportement ­alimentaire qui survient indépendamment de la volonté du patient et qui n’est souvent pas spontanément rapporté en consultation. Ne pas le dépister met le patient à risque d’échec de traitement, renforçant ainsi son insatisfaction ­corporelle et sa mauvaise estime de soi.

L’importance de dépister et de traiter les TCA a été soulignée par J. Y. Nau dans la rubrique « Avancée théra­peutique » de la Revue médicale suisse ¹⁶ suite à la parution en ­septembre 2019 des recommandations de bonnes pratiques de la Haute autorité française de santé (HAS) pour le repérage et la prise en charge de la boulimie et l’hyperphagie. La HAS ­propose peu de questionnaires simples en français, utilisables en médecine de premier recours, pour le dépistage des AH. Elle mentionne le SCOFF-F, mais les questions ciblent plus particuliè rement l’anorexie mentale et la boulimie.¹⁷

La consultation Santé jeunes des HUG a développé et évalué un court autoquestionnaire de dépistage des pertes de con­trôle alimentaire et des AH chez l’adolescent obèse (ADO-BEDs) (tableau 2). Il est basé sur les critères de perte de contrôle ­alimentaire des enfants et des préadolescents, pierre angulaire des AH des plus grands et tient compte du fait que la manifestation des AH n’est pas exactement similaire chez les plus jeunes, en comparaison des adultes.¹⁸ Il adopte également un langage simple qui puisse être compréhensible dès l’âge de 12 ans.

TABLEAU 2

ADO-BEDs, questionnaire de dépistage

AH : accès hyperphagiques.

Outre le dépistage du TCA, ce court autoquestionnaire ­permet également au soignant, lorsqu’il le reprend en consultation avec le patient, d’ouvrir la discussion sur la perte de contrôle alimentaire et les émotions associées (prise alimentaire lors d’émotions négatives, culpabilité postprandiale).¹⁹ D’après notre expérience clinique, il nous semble important de laisser le jeune remplir ce questionnaire seul, sur papier, plutôt que de lui poser les questions oralement, en face à face. Ce moment lui permet de prendre le temps de réfléchir à son comportement alimentaire, sans pression ni gêne. Le fait que ce soit un questionnaire de dépistage standardisé lui permet également de réaliser que ce trouble est reconnu, ce qui peut déjà induire un soulagement chez le patient dépisté positif, se sentant alors moins coupable de ne pas réussir à suivre les ­recommandations de perte de poids.

Un jeune évalué comme étant à risque élevé de présenter des AH doit être référé à un centre spécialisé ou à un pédopsychiatre/psychologue formé dans les TCA pour confirmer ou non le diagnostic et proposer une prise en charge adéquate.

Prise en charge des ah

Les TCA nécessitent tous une prise en charge multidisci­plinaire somatique (évaluation et suivi des complications ­médicales), diététique et psychologique. Il existe encore peu d’études sur la prise en charge psychologique des AH de ­l’adolescent obèse. Actuellement, plusieurs approches semblent avoir un effet bénéfique, comme les thérapies cognitivo-­comportementales, interpersonnelles et dialectiques, ainsi que les thérapies systémiques, particulièrement recommandées à l’adolescence.

Conclusion

Les TCA sont d’origine multifactorielle et peuvent être induits, entre autres, par un environnement ou une prise en charge non adaptée (commentaires négatifs sur le poids, régimes stricts, etc.). Les AH sont les TCA les plus fréquents, particuliè

Les TCA sont d’origine multifactorielle et peuvent être induits, entre autres, par un environnement ou une prise en charge non adaptée (commentaires négatifs sur le poids, régimes stricts, etc.). Les AH sont les TCA les plus fréquents, particulièrement chez les adolescents obèses. Tout soignant qui suit ce type de patient doit connaître ce trouble, savoir le dépister et pouvoir référer son patient à un spécialiste.

Conflit d’intérêts :

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.