Populations précarisées, COVID-19 et risques d’iniquités en santé : guide du réseau socio-sanitaire vaudois

Contexte

Dans le cadre de pandémie du COVID-19, il y a un risque de majoration des iniquités des soins auprès de populations particulièrement précarisées.¹ Pour rappel l’équité des soins diffère de l’égalité et justifie l’attribution de ressources nécessaires en fonction du besoin. De plus, les iniquités des soins introduisent un jugement éthique et moral par rapport à ce qui est considéré comme évitable et injuste. Dans cet article qui se veut pratique pour les clinicien.ne.s de première ligne mais aussi utile pour les acteur.e.s de la santé publique, nous énumérons différentes populations marginalisées du canton de Vaud (3^e canton le plus peuplé de Suisse avec près de 800 000 habitants), les enjeux d’iniquités dans les soins² dans le cadre de la pandémie, et des solutions socio-sanitaires pour y faire face.

Migrants forcés

Requérant·e·s d’asile^3-6

• Situation actuelle : 5500 requérants d’asile sur 12 foyers et plusieurs centaines d’appartements ; quelques 700 personnes à risque selon les critères cliniques dont 150 dans des foyers (les autres se trouvant dans les appartements). Plus de 100 personnes confinées avec une vingtaine de situations confirmées, en date du 14 avril 2020.
• Risque d’iniquités dans les soins : difficultés d’accès à l’information et aux soins (interprétariat moins accessible, représentations culturelles de la maladie et notions de prévention différentes), d’autres problèmes prioritaires (santé mentale, obtention d’un permis) ; confinement dans un habitat favorisant la promiscuité.
• Implémentations : dans le cadre du réseau de santé des migrants (RESAMI), présence d’une vingtaine d’infirmiers·ières de première ligne du secteur soins aux migrants, supervisé·e·s par des médecins d’Unisanté, accompagnées par une équipe administrative ayant accès au dossier informatique des patients sur la cité hospitalière universitaire, et 150 médecins de premier recours (y compris pédiatres) travaillant en interdisciplinarité. Orientation de la santé publique vers un regroupement sur 2 foyers des personnes à risque afin de les protéger. Regroupement couplé d’un suivi par téléphone avec des interprètes et des équipes mobiles dans les foyers et les appartements. Suivi quotidien de la situation 7 jours sur 7. Avec l’EVAM (Établissement Vaudois d’Accueil aux Migrants), création d’une procédure facilitant une approche intégrée sanitaire et sociale (interventions de soutien psychologique et d’accompagnement pour les requérants d’asile) visant à améliorer la dynamique de groupe face au stress.
• Partenaires : EVAM.

Familles syriennes relocalisées⁷

• Situation actuelle : démarches dans la cadre de l’effort de relocalisation européen de familles syriennes particulièrement vulnérables (mandat du HCR) et au bénéfice d’un permis B. Pas de situation documentée de COVID-19 au 14 avril 2020. Consultations initiales maintenues pour l’instant pour toutes les familles, s’agissant de familles particulièrement fragiles sur le plan médical.
• Risque d’iniquités dans les soins : communication difficile du fait de la langue, incompréhension d’un système sanitaire complexe, et difficulté à naviguer parmi les différents acteurs de la santé (notamment lieu de prise en charge des enfants).
• Implémentation : existence d’une Consultation Famille où les parents sont pris en charge par des médecins d’Unisanté, les enfants par des médecins de l’Hôpital de l’Enfance (HEL), accompagnés par une infirmière en pédiatrie pour les soins. Consultation coordonnée par une équipe administrative à Unisanté ; intervention d’interprètes communautaires et de coachs arabophones facilitant les démarches sanitaires et sociales. Familles logées dans les foyers EVAM.
• Partenaires : EVAM (hébergement), CSIR – Centre Social d’Intégration des Réfugiés (logement, scolarisation, démarches pour l’obtention d’un permis B), HEL (soins).

Victimes de traite et d’exploitation^8,9

• Situation actuelle : depuis 2015, l’Association Astrée prend en charge les personnes victimes de la traite des êtres humains ; en 2019, 63 victimes de la traite (58 femmes, essentiellement du Nigeria, du Cameroun et du Congo) ont été prises en charge, et 29 victimes ont été hébergées et protégées. Pas de situation documentée à ce jour.
• Risque d’iniquités dans les soins : jusqu’en 2019, pas de service sanitaire spécifique avec risque de difficultés d’accès au système de soins et méconnaissance des acteurs sanitaires de la réalité de la traite (santé mentale, infections sexuellement transmissibles) ; le COVID-19 peut ne pas être une priorité pour ces personnes. Difficulté de confinement en foyer.
• Implémentation : consultation ad hoc sur place et dans un emplacement sanitaire proche, par une infirmière du secteur soins aux migrants secondée par une médecin cheffe de clinique. Si besoin, consultations de psychiatrie transculturelle. Mise en place d’une procédure Unisanté-Astrée.
• Partenaires : Astrée : Association de soutien aux victimes de traite et d’exploitation ; lieu de consultation de Béthusy.

Travailleuses du sexe¹⁰

• Situation actuelle : pas de situation documentée à ce jour.
• Risque d’iniquités dans les soins : difficultés d’accès à un système de soins qui hors crise sanitaire est peu adapté à leurs spécificités (santé mentale, dépendances, infections sexuellement transmissibles, dans un contexte social très précaire) ; statut administratif incertain et absence d’assurance maladie pour beaucoup.
• Implémentation : actuellement, les interventions communautaires (Permances santé et visites de salon) sont suspendues (plan de continuité du partenaire Unisanté). L’association Fleur de Pavé peut en tout temps contacter Unisanté et son unité VISTA, notamment pour des questions en lien avec le COVID.
• Partenaires : Fleur de Pavé.

Sans papiers^11,12

• Situation actuelle : présence de COVID très difficile à évaluer. Selon la Fondation point d’Eau de Lausanne, plusieurs situations supectes cliniquement, personnes confinées mais non frottées car pas de critères cliniques chez une population plutôt jeune et en bonne santé.
• Risque d’iniquités dans les soins : accessibilité lors d’urgences actuellement garantie dans le canton de Vaud ; probabilité que cette population, plus craintive de par son absence de statut résidentiel, consulte peu sauf si des complications apparaissent. Accès à l’information compromis dû à une méconnaissance du français et/ou à une faible littératie en santé.
• Implémentation : à ce jour pas de nouveau dispositif hormis le Point d’Eau de Lausanne et Unisanté (le CHUV si nécessaire).
• Partenaires : point d’Eau de Lausanne.

Personnes privées de liberté^13-15

• Situation actuelle : environ 1000 personnes privées de liberté dans le canton de Vaud réparties sur 6 sites. Prise en charge intégrée, somato-psychiatrique et médico-infirmière. 5 cas positifs à ce jour, dont 2 agents de détention, 1 médecin, 1 infirmière et 1 ergothérapeute. Une dizaine de confinements pour situations suspectes dont cinq testées négativement.
• Risque d’iniquités dans les soins : confinement naturel du lieu renforcé par des mesures d’isolement intra-carcérale ; adaptation des droits habituels (visites, sport en salle, ateliers de travail, etc.) et diminution des consultants externes non urgents (médecins spécialistes, physiothérapie, dentiste, podologie) ce qui peut avoir une incidence sur la santé physique et mentale. À terme, risque de décompensation psychologique et de violences.
• Implémentation : procédures ad hoc favorisant une collaboration sanitaire-sécuritaire adaptée à la situation. Mesures renforcées de confinement avec prise de température et questionnaire COVID-19 à toute personne entrante. Mesures compensatoires au confinement telles qu’accès plus important au téléphone, à la réception de colis.
• Partenaires : Département de psychiatrie du CHUV, Service Pénitentiaire (SPEN).

Personnes sans domicile fixe^16-17

• Situation actuelle : quelques 250 SDF dans le grand Lausanne, Vevey, Yverdon. À Lausanne, 5 structures nocturnes où séjournent la nuit quelques 150 personnes, 1 structure à Vevey et Yverdon (où séjournent environ 40 personnes).
• Risque d’iniquités dans les soins : méconnaissance du réseau sanitaire, crainte et vécus souvent insatisfaisants de la qualité des soins prodigués. Impossibilité de confinement dans les 7 structures ad hoc durant la journée. Absence d’assurance maladie.
• Implémentation : coordination entre la ville de Lausanne, l’Office du médecin cantonal, la Protection Civile et Unisanté autour d’une structure nouvelle (Aile est bâtiment de la Pontaise (BAP)) pour les personnes SDF Corona-positives, celles qui attendent le résultat du test et celles qui sont en quarantaine. Agrandissement des structures nocturnes avec maintien de la distance sociale (une centaine de nouvelles places). Aspects sanitaires assurés par une infirmière du secteur soins aux migrants sous supervision médicale.
• Partenaires : Ville de Lausanne, Protection civile, Office du médecin cantonal

Conclusions et enseignements

Ces populations précarisées et marginalisées, souvent décrites comme « left behind » dans la littérature actuelle, sont à risque d’iniquité en particulier pour la prise en charge de l’infection au coronavirus. Dans le canton de Vaud, des dispositifs ont été mis en place, avec pour principales composantes l’interdisciplinarité et des infirmier.e.s de première ligne; ceci favorise la coordination entre les différents acteurs, la diffusion de l’information, et la mise en pratique des procédures de la Direction générale de la santé et de l’Office du Médecin cantonal.

Afin de pouvoir mieux communiquer, une hotline répondant spécifiquement aux questions cantonales sur ces populations a été mise en place dès le 30 mars 2020 (Bureau populations précarisées : 021 314 96 97) ; une pocket card (figure 1) résume les coordonnées des structures et personnes ressources.

Fig 1

Pocket card avec les coordonnées des structures et personnes ressources

Conflit d’intérêts :

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Remerciements:

pour la relecture de cet article: Dres L. Jaton, P. Beaupère, E. Dory, I. Hincu; Drs F. Vu, J. Blaser, C. Bondolfi, R.Chenal, B. Burguière, A. Béguelin et la Prof L. Bodenmann; pour l’effort clinique: tous les soignants,médecins, assistantes sociales et personnel administratif d’Unisanté et en particulier du Département Vulnérabilités et médecine sociale; pour les efforts de coordination: les partenaires cités ainsi que l’Office du médecin cantonal, la Direction Générale de la Santé, le Département de la Santé et de l’Action Sociale