Les recommandations internationales sur la prise en charge de l’asthme produites par la GINA (Global initiative for asthma) ont subi des adaptations importantes ces dernières années. Cet article est une adaptation locale de ces guidelines avec un accent sur les aspects pratiques de la prise en charge à l’attention du médecin praticien. Un des changements fondamentaux de ces nouveaux guides de bonnes pratiques est l’adaptation permanente du traitement en fonction du contrôle des symptômes plutôt que sur la sévérité de l’asthme. Un autre aspect ayant changé par rapport aux anciennes recommandations est la manière de catégoriser la sévérité de l’asthme en différents stades.
Avec une prévalence d’environ 7%, l’asthme est l’une des maladies chroniques les plus fréquentes en Suisse. Elle est caractérisée par une évolution fluctuante avec des périodes sans symptômes et des épisodes d’exacerbation pendant lesquels peut survenir un épisode aigu ou «crise d’asthme». Le médecin praticien doit être capable d’en faire le diagnostic, d’en assurer la prise en charge, en particulier le suivi médicamenteux et les enseignements pratiques qui y sont associés, en collaboration avec la médecine spécialisée (pneumologie, allergologie).
L’asthme est une maladie chronique qui a souvent commencé dans l’enfance. On considère qu’un tiers des patients ayant fait de l’asthme dans l’enfance ne présentera plus d’épisode asthmatique à l’âge adulte, un tiers aura des épisodes itératifs alors qu’un tiers évoluera vers un asthme chronique. Depuis plusieurs années, des recommandations internationales soutenues par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sont disponibles sous le nom de GINA (Global initiative for asthma). Le présent article est inspiré de cette référence en choisissant de mettre en évidence les aspects les plus utiles de ces recommandations pour la pratique de la médecine de premier recours.
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par des symptômes et signes cliniques récidivants et par un syndrome obstructif intermittent habituellement mis en évidence par spirométrie. Le rapport entre le volume expiré en une seconde (VEMS) et la capacité vitale (CV) ou rapport de Tiffenau (VEMS/CV) définit un syndrome obstructif lorsqu’il est inférieur à la valeur prédite moins 11% chez la femme et à la valeur prédite moins 12% chez l’homme. La mise en évidence d’un syndrome obstructif doit faire rechercher une réversibilité aux bronchodilatateurs qui est considérée comme significative lorsque l’augmentation du VEMS est supérieure ou égale à 12% ou 200 ml par rapport à la valeur de base. Un autre moyen de mettre en évidence un syndrome obstructif intermittent est de démontrer une variabilité du peak-flow ou débit expiratoire de pointe (DEP) considérée comme significative lorsqu’elle est supérieure ou égale à 20% ou 60 l/min (figure 1). La variabilité circadienne entre les valeurs de DEP du matin et du soir a une bonne corrélation avec le diagnostic d’asthme (variabilité ≥ 8%). En l’absence de syndrome obstructif, une hyperréactivité bronchique doit être recherchée au moyen d’un test de provocation à la métacholine (figure 2).
La nouvelle classification de la sévérité de l’asthme se base sur le niveau de traitement le plus bas permettant d’obtenir le meilleur contrôle de l’asthme (tableau 1). Le terme de sévérité exprime donc la pression thérapeutique qu’il faut exercer pour obtenir une maîtrise satisfaisante (contrôle) de l’asthme. Cette classification de la sévérité n’est pas encore reprise par les dernières recommandations de la GINA où l’on trouve par contre une classification de l’asthme selon son niveau de contrôle (tableau 2). Le terme de contrôle exprime dans quelle mesure les manifestations de l’asthme ont été supprimées à l’aide du traitement. Ces deux manières de catégoriser l’asthme ne sont pas antinomiques. Ainsi, un asthme peut être sévère (nécessitant un traitement d’intensité élevée) mais bien contrôlé grâce au traitement. A l’inverse, un asthme peut être léger (si un traitement de faible intensité suffit à le maîtriser) mais mal contrôlé (s’il persiste des symptômes car les mesures thérapeutiques nécessaires ne sont pas appliquées).
Nouvelle classification de la sévérité de l’asthme
Degré de contrôle de l’asthme
L’anamnèse joue un rôle-clé dans le diagnostic. Un asthme se manifeste classiquement par des accès récurrents de dyspnée, de toux, d’oppression thoracique ou de sifflements respiratoires appelés aussi wheezing dans la littérature anglo-saxonne. Ces symptômes peuvent être déclenchés par l’effort, le froid ou l’exposition à un allergène, et sont améliorés par la prise d’un traitement antiasthmatique. Par ailleurs, les notions de dyspnée et de toux nocturnes sont des éléments importants à rechercher, de même qu’une anamnèse familiale ou personnelle d’atopie ou d’asthme. Le clinicien doit être particulièrement attentif aux patients rapportant des antécédents d’asthme sévère ainsi qu’à ceux récemment hospitalisés pour une «crise d’asthme». Les critères d’urgence ou «drapeaux rouges» doivent être recherchés systématiquement lorsque la situation s’aggrave (tableau 3).
Critères d’urgence ou «drapeaux rouges»
Les principaux diagnostics différentiels figurent sur le tableau 4. Les examens complémentaires à réaliser sont déterminés par la probabilité que le tableau clinique corresponde à un asthme. Il est important d’obtenir un élément objectif de diagnostic, grâce aux examens fonctionnels. En cas d’incertitude diagnostique, un avis spécialisé est nécessaire.
Diagnostics différentiels
Le peak-flow ou débit expiratoire de pointe (DEP) mesure le débit expiratoire maximal obtenu durant une expiration forcée. Il est utile pour le diagnostic et le suivi de l’asthme. Pratiquement, pour le diagnostic de l’asthme, il est conseillé de demander à son patient de mesurer le DEP deux fois par jour, le matin et le soir, pendant deux semaines ainsi que dans les conditions où apparaissent les symptômes. Pour chaque mesure, il faut prendre la meilleure de trois tentatives successives et la noter sur un graphique. A la fin de la période de mesure, le DEPmax et le DEPmin, c’est-à-dire les valeurs respectivement maximales et minimales du DEP, sont relevées et la variabilité peut être calculée selon la formule ci-dessous :
RMS_idPAS_D_ISBN_pu2010-43s_sa04_art04_img007.jpgUne variabilité de 20% est évocatrice d’un asthme et nécessite l’exécution d’une spirométrie. Pour le suivi de l’asthme, il est important de connaître la meilleure valeur de DEP du patient. Cette valeur peut être estimée en fonction de l’âge, du sexe et de la taille du patient (figure 3).
La spirométrie est un examen réalisable par le médecin de premier recours depuis qu’il existe des appareils faciles à manier et à prix abordables. Pour une bonne qualité de l’examen, il convient cependant de respecter les consignes de bases suivantes : 1) appliquer une pincette adaptée sur le nez du patient ; 2) veiller à ce que la manœuvre d’expiration forcée fasse suite à une inspiration maximale et 3) effectuer plusieurs mesures et prendre la valeur du VEMS la plus élevée (en général trois mesures). La limitation de la spirométrie en ambulatoire est l’absence de critères de reproductibilité. Par exemple une expiration incomplète, de par le fait qu’elle sous-estime la mesure de la capacité vitale (CV), peut conduire à une surévaluation du rapport de Tiffenau et donc conduire à un faux négatif. Pour cette raison, le diagnostic d’asthme nécessite une spirométrie exécutée par un pneumologue.
Le test de réversibilité aux bronchodilatateurs s’exécute de la manière suivante : le patient réalise une première spirométrie avant bronchodilatation, inhale un β2-agoniste avec une chambre à inhalation quinze minutes avant la deuxième spirométrie, par exemple quatre fois un push de 100 μg de salbutamol. Le calcul de la réversibilité s’effectue selon la formule ci-dessous :
RMS_idPAS_D_ISBN_pu2010-43s_sa04_art04_img009.jpgUne réversibilité significative après bronchodilatation est définie par une augmentation du VEMS supérieur ou égal à 12% ou 200 ml. En cas d’asthme, la réversibilité est souvent plus importante que dans la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), avec disparition complète du syndrome obstructif.
Ces dernières années, les standards de prise en charge de l’asthme se sont modifiés. Que savons-nous aujourd’hui ?
Les corticostéroïdes inhalés (CSI) sont le traitement de choix de l’asthme.
Le traitement doit être adapté en fonction du degré de contrôle de l’asthme.
Les β2-agonistes de courte durée d’action sont utiles uniquement comme traitement de réserve de la crise d’asthme.
Utilisés seuls, les β2-agonistes à longue durée d’action (BALA) sont associés à une augmentation du risque d’effets secondaires et de complications tels que bronchospasme sévère et événements cardiovasculaires. Leur usage est donc proscrit en dehors d’une association avec un CSI. En phase de stabilisation de l’asthme, lorsque le patient est équilibré avec des doses faibles à intermédiaires de CSI, les BALA devraient progressivement être interrompus.
Le monitoring des symptômes et l’usage du peak-flow par le patient lui permettent d’apprécier le contrôle de son asthme et d’adapter son traitement selon un plan d’action. Cette stratégie diminue la fréquence des admissions aux urgences.
Le concept SMART propose une approche simplifiée : l’association fixe CSI et de β2-agoniste d’action à la fois rapide et prolongée (formotérol) peut être utilisée à la fois comme traitement de fond et comme traitement symptomatique d’urgence.
Pratiquement, il est recommandé de prescrire un traitement par paliers en s’inspirant des recommandations de la GINA, tout en composant avec les préparations commerciales disponibles sur le marché (figure 4 et tableau 5).1
Doses journalières équipotentes de corticostéroïdes inhalés (CSI)
Le montelukast, un agent antileucotriènes, est un médicament de deuxième ligne dans l’asthme qui est relativement facile à manier. Il peut être adjoint à un traitement de corticoïdes inhalés bien conduit, avec ou sans BALA. La théophylline, en revanche, est plus difficile à manier en raison de sa marge thérapeutique étroite. Cette molécule est considérée comme un médicament de réserve pour les cas résistants ou en cas de contre-indications des autres traitements habituels.
L’asthme est une maladie chronique et tout patient atteint devrait acquérir un minimum de connaissances pour améliorer ses capacités d’autogestion. Les enseignements suivants sont à envisager :
Expositions aux allergènes : éviction de plantes ou animaux, housses…
Techniques d’inhalation (www.asthmainfo.ch).
Connaissance des symptômes de l’exacerbation (par exemple toux nocturne) (tableau 6 ou www.asthmacontroltest.com).
Maîtrise de la technique du peak-flow.
Compréhension du plan d’action de l’asthme dont le but est de permettre au patient d’apprendre à réagir face à une perte de contrôle de son asthme (tableau 7).
Cours d’éducation thérapeutique de la ligue pulmonaire (www.liguepulmonaire.ch/).
Eviter la fumée du tabac passive et active.
Questionnaire de contrôle de l’asthme (ACT)
Plan d’action de l’asthme
Un bilan allergologique par un spécialiste est indiqué chez tout patient asthmatique. L’immunothérapie ou désensibilisation peut être évoquée lorsque la composante allergique de l’asthme est au premier plan. Un traitement d’éviction de l’allergène devrait être tenté en premier lieu avant d’explorer cette possibilité. Lorsqu’elle est retenue, les indications principales sont :
L’asthme saisonnier, surtout en cas d’allergie à un pollen unique.
L’asthme durant toute l’année (par exemple acariens).
Les allergies aux poils d’animaux avec exposition professionnelle.
Dans tous les cas, l’indication et le choix des modalités thérapeutiques dépendent du spécialiste en immuno-allergologie.
Les effets bénéfiques de l’autogestion de l’asthme par le patient ayant tendance à diminuer avec le temps, il est recommandé de maintenir un suivi régulier à la fréquence d’une consultation tous les six mois. Le médecin doit s’assurer que l’asthme est bien contrôlé au moyen de l’anamnèse et d’une spirométrie (VEMS). Un questionnaire de contrôle de l’asthme peut également être utile à cet effet (tableau 6). Lors de la visite, il est recommandé de vérifier que le patient maîtrise les techniques d’inhalation. Le carnet de suivi de l’asthme est un outil pratique qui peut être commandé auprès de la ligue pulmonaire (www.lung.ch).
En cas de crise d’asthme, le médecin doit se poser la question des «drapeaux rouges» et hospitaliser le patient le cas échéant (tableau 3). Le traitement médicamenteux immédiat est le suivant :
β2-agoniste de courte durée d’action, par exemple salbutamol 100 μg aérosol-doseur, deux push dans une chambre à inhalation à répéter toutes les quinze minutes. Contrôler la valeur du DEP qui doit atteindre > 70% de la valeur habituelle.
Si la première administration de β2-agoniste n’est pas suffisante, ajouter un corticoïde par voie orale, par exemple prednisone 1 mg/kg PO puis traitement d’entretien 0,5 mg/kg PO 1 x/jour durant cinq à dix jours.
Le traitement ambulatoire ne devrait être poursuivi que si le DEP est supérieur à 70% de la valeur habituelle après prise en charge. Dans ce cas, le traitement de fond (corticostéroïde inhalé et β2-agoniste de longue durée d’action) doit être adapté au palier de l’asthme. Il est très important que la prise en charge en urgence débouche sur un suivi médical.
En cas d’asthme insuffisamment traité au long cours, le risque est l’évolution vers une BPCO. La complication la plus redoutée d’un asthme mal traité est le status asthmaticus ou asthme résistant au traitement qui peut être fatal. L’asthme est donc une maladie chronique grevée d’une morbidité importante et qui nécessite un véritable investissement thérapeutique de la part du médecin de premier recours. Une collaboration avec les spécialistes est essentielle pour éviter les erreurs diagnostiques, les traitements excessifs ou insuffisants et les complications. ■
> L’anamnèse permet de suspecter un asthme, notamment en cas de symptômes respiratoires nocturnes, de toux après l’effort, d’antécédent d’infection pulmonaire «descendant sur les bronches» durant plus de dix jours et de symptômes améliorés par les bronchodilatateurs
> Le diagnostic repose sur l’objectivation d’un syndrome obstructif réversible, par spirométrie ou par peak-flow
> Le traitement est adapté en fonction des symptômes et des fonctions pulmonaires
> Les β2-agonistes ne doivent jamais être utilisés seuls au long cours. Ils doivent être associés aux corticostéroïdes qui constituent le traitement de choix de l’asthme
Les recommandations internationales sur la prise en charge de l’asthme produites par la GINA (Global initiative for asthma) ont subi des adaptations importantes ces dernières années. Cet article est une adaptation locale de ces guidelines avec un accent sur les aspects pratiques de la prise en charge à l’attention du médecin praticien. Un des changements fondamentaux de ces nouveaux guides de bonnes pratiques est l’adaptation permanente du traitement en fonction du contrôle des symptômes plutôt que sur la sévérité de l’asthme. Un autre aspect ayant changé par rapport aux anciennes recommandations est la manière de catégoriser la sévérité de l’asthme en différents stades.
