Pédiatrie. 3. Traitement du membre supérieur dans les hémiparésies congénitales : progrès et perspectives
Résumé
La paralysie cérébrale est le plus fréquent des troubles moteurs pédiatriques avec une incidence de 2 à 2,5 pour 1000 naissances. L’hémiparésie spastique congénitale constitue plus du tiers des cas et découle d’une atteinte cérébrale précoce, incluant les infarctus du territoire de l’artère cérébrale moyenne, certaines malformations, les lésions périventriculaires ainsi que les lésions postnatales non progressives. La parésie du membre supérieur, qui prédomine souvent sur celle du membre inférieur, affecte la fonction motrice limitant ainsi l’autonomie.
En complément des traitements classiques (physiothérapie, ergothérapie) diverses approches, dont certaines dérivées de celles utilisées chez l’adulte après un accident vasculaire cérébral, se sont développées ces dernières années en vue d’améliorer la fonction motrice du membre supérieur parétique chez l’enfant (tableau 1).
Traitements récents ou en développement du membre supérieur parétique chez l’enfant
Après plusieurs années de controverses sur l’efficacité du traitement de la spasticité focale chez les enfants hémiparétiques, une récente méta-analyse a démontré l’efficacité des injections intramusculaires focales de toxine botulique en complément de l’ergothérapie dans l’amélioration de la fonction du membre supérieur.1
La thérapie motrice induite par contrainte – consistant à immobiliser le bras valide (gant, attelle ou plâtre) afin de forcer l’enfant à utiliser son membre parétique pour lever le phénomène de «mal-utilisation apprise» (figure 1) – a suscité de nombreuses études qui ont démontré des bénéfices fonctionnels2,3 et aussi des effets de réorganisation au niveau du cortex moteur.4,5 Cependant, les modalités optimales de ce traitement (mode d’immobilisation, durée, intensité) restent à déterminer. D’autres approches visant à améliorer la coordination bimanuelle,6 à moduler le feedback visuel du membre parétique par une illusion miroir7 ou à renforcer les performances par l’imagerie mentale8 sont en cours d’exploration avec des résultats préliminaires prometteurs.
Cercle vicieux de la «mal-utilisation apprise» du membre supérieur parétique
Certains développements technologiques récents offrent eux aussi des perspectives nouvelles dans la réhabilitation motrice du membre supérieur. L’utilisation de consoles vidéos telles que l’EyeToy (Sony),9 ou la Playstation 3 (Sony) associée à un gant à capteurs (5DT 5 Ultra Glove ; Fifth Dimension Technologies) et connectées à un réseau de téléréhabilitation10 ont démontré leur faisabilité, une possible efficacité et un apport motivationnel important dans la rééducation de jeunes hémiparétiques. L’utilisation conjointe d’interfaces robotiques et d’environnements de réalité virtuelle semble elle aussi prometteuse,11,12 cependant il reste à prouver un effet allant au-delà d’un simple entraînement lié à de multiples répétitions d’un même mouvement.13
Conclusion
De nouveaux traitements, développés à l’interface de la pratique clinique, des neurosciences et des sciences de l’ingénieur, s’intègrent à la prise en charge courante des enfants hémiparétiques. Afin d’en faire le meilleur usage, il est essentiel que ces enfants soient évalués et les traitements coordonnés par une équipe médicale spécialisée en réhabilitation pédiatrique.
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