Die Protein-Energie-Mangelernährung (PEM) von Patienten stellt auch in den industrialisierten Ländern ein zunehmend relevantes Problem dar. Bei 20-60% der hospitalisierten internistischen, geriatrischen oder chirurgischen Patienten wird eine Mangelernährung festgestellt.^1-5 Mangelernährung und Erkrankung beeinflussen sich gegenseitig, wobei einerseits die Erkrankung eine Mangelernährung zur Folge haben kann und anderseits die Mangelernährung den Verlauf der Erkrankung negativ beeinflussen kann. Die Folgen der Mangelernährung bringen eine Erhöhung der Morbidität, der Mortalität, der Komplikationsrate und damit eine Verschlechterung der Lebensqualität mit sich. Die betroffenen Patienten erholen sich schlecht von Operationen, brauchen intensivere Pflege und ihre Hospitalisationszeit verlängert sich. Sie leiden vermehrt an Infekten infolge verminderter Immunkompetenz, an verzögerter Wundheilung (Dekubitus), an Muskelschwäche mit entsprechenden kardialen und respiratorischen Problemen. Neben den körperlichen Einbußen beobachtet man oft psychische Störungen (Depression, Angststörungen) oder soziale Vereinsamung (Isolation). Häufige Zusatzfaktoren wie Immobilität, Kau-/Schluckbeschwerden, sowie Nebenwirkung von Medikamenten bei Polypharmazie sind ebenfalls nicht zu unterschätzen.^6-9 Die Mangelernährung verursacht somit hohe Kosten im Gesundheitswesen.¹⁰ Dies entspricht auch der publizierten Meinung im Abschlussbericht der Kommission des Europarates.² Die variierenden Angaben für die Prävalenz der Mangelernährung sind u. a. auf die unterschiedlichen Diagnosemethoden zurück zu führen, welche in den verschiedenen Studien zum Einsatz gekommen sind.

Mangelernährte Patienten werden von den Ärzten und vom Pflegepersonal oftmals nicht erkannt, weil ihnen die Übung und das Wissen für deren Erkennung fehlt.¹¹ Aus diesem Grunde sind im Alltag einfache, standardisierte Screeningtests sehr hilfreich. Die systematische Identifikation von Patienten mit potentieller oder manifester Mangelernährung ist fundamental, um eine adäquate Ernährungstherapie ohne Zeitverlust aufnehmen zu können. Das Ziel einer solchen Screeningmethode ist es auch, die Wahrscheinlichkeit eines klinischen Erfolges durch Ernährungstherapie vorauszusagen. Der Effekt der Ernährungstherapie kann auf mehrere Arten bewertet werden :¹²

• Verbesserung oder zumindest Verhinderung einer Verschlechterung der psychischen und körperlichen Funktionen

• Reduzierte Anzahl oder verminderter Schweregrad von Komplikationen einer Krankheit oder ihrer Behandlung

• Beschleunigte Erholung von einer Krankheit und verkürzte Rekonvaleszenzzeit

• Reduzierter Ressourcenverbrauch, z.B. verkürzte Hospitalisationsdauer, geringerer Einsatz weiterer diagnostischer Massnahmen.

In der Bevölkerung kann die Mangelernährung (per se) mit oder ohne chronische Erkrankung der bestimmende Faktor für die psychische und physische Verfassung eines Individuums sein. In den Spitälern hingegen spielt die zugrunde liegende Erkrankung eine wichtigere Rolle und die dadurch bedingte Mangelernährung nimmt eher eine sekundäre Rolle ein. Basierend auf den Erkenntnissen von Studien mit reduzierter Energiezufuhr, wie jene von Ancel Keys aus dem Jahre 1950, sollte ein Screeningintrument in der Bevölkerung primär auf anthropometrischen Grössen basieren.⁶ In der Studie von Keys wurde deutlich, wie sich eine über längere Zeit deutlich verminderte Energiezufuhr auf Gesunde auswirkt. Eine Gruppe gesunder, normalgewichtiger junger Männer hat ein halbes Jahr lang die Energieeinnahme um die Hälfte gesenkt. Die Studienteilnehmer verloren 25% ihres Körpergewichts, was zu erheblicher Störung der körperlichen Funktionen führte. Sie erlitten zudem eine eindrückliche Veränderung der mentalen Verfassung mit der Folge, dass sie aggressiv, humorlos, ängstlich oder depressiv wurden und ständig ans Essen dachten.

In den Spitälern müssen in Kombination mit rein anthropometrischen Messungen auch andere Aspekte der Erkrankung in Betracht gezogen werden, um zu entscheiden, ob eine Ernährungstherapie nützlich sein wird. Unter den anthropometrischen Grössen sind das Gewicht, die Körpergrösse und der daraus errechnete Body-Mass-Index (BMI) von wesentlicher Bedeutung.

Die heute zur Verfügung stehenden Screeningmethoden sind einfach anzuwenden und weisen eine hohe Sensitivität auf.¹³ Die am häufigsten gebrauchte Screeningmethode in Europa ist das Nutritional Risk Screening – 2002 (NRS-2002, Tabelle 1).¹⁴ Das Ziel des NRS-2002 ist die Identifikation mangelernährter Patienten oder von Patienten mit einem hohen Ernährungsrisiko im Spital. Es enthält Daten zum Ernährungszustand und zusätzlich eine Gradierung des Krankheitsschweregrades, um den erhöhten Nahrungsbedarf bei Stressmetabolismus zu berücksichtigen. Es beinhaltet vier Fragen als Vor-Screening für Abteilungen mit wenigen Risikopatienten. Der erste Teil des eigentlichen Screenings (Verschlechterung des Ernährungszustandes) enthält diejenigen statischen und dynamischen Parameter, welche die manifeste Mangelernährung erfassen (Grad 1-3). Mit dem zweiten Teil (Schwere der Erkrankung) erfasst man mit den vorgegebenen Prototypen den Krankheitsschweregrad. Diese Prototypen sollten alle möglichen Patientenkategorien in einem Spital abdecken. Ein Patient mit einer bestimmten Diagnose (wie z.B. Leberzirrhose) gehört aber nicht immer zu der gleichen Kategorie. Er kann, falls die Zirrhose kompensiert ist, einen Score von 1 erhalten. Liegt er aber wegen einer schweren Infektion und dekompensierter Leberzirrhose auf der Intensivpflegestation, wird er einen Score von 3 erhalten. Basierend auf den Resultaten von verschiedenen randomisierten, kontrollierten Interventionsstudien bei geriatrischen Patienten,¹⁴ wird höheres Alter (≥ 70 Jahre) auch als Risikofaktor eingestuft. Die maximale Punktezahl des Scores beträgt 7 ; 3 oder mehr Punkte bedeuten eine manifeste Mangelernährung oder ein hohes Risiko, eine Mangelernährung zu entwickeln. Bei 3 Punkten und mehr gilt eine Ernährungstherapie als indiziert. Die prä­diktive Validität des NRS-2002 wurde mittels einer retrospektiven Analyse von 128 randomisierten, kontrollierten Interventionsstudien (RCTs) dokumentiert. Dabei zeigte sich, dass Interventionsstudien bei Patienten, welche die Risikokriterien erfüllten, mit höherer Wahrscheinlichkeit zu einem klinischen Erfolg durch die Ernährungstherapie führten als bei Patienten, welche diese Kriterien nicht erfüllten.¹⁴ Seine inhaltliche Validität wurde maximiert durch eine Literatur basierte Validierung und durch den Einbezug einer ad hoc Expertengruppe von ESPEN. Es wurde auch durch Pflegefachpersonen und Ernährungsberaterinnen in einer zweijährigen Implementierungsstudie in drei Spitälern (lokal, regional und Universitätsspital) in Dänemark¹⁵ angewendet. Es zeigte sich, dass die Einschätzung des Risikostatus des Patienten durch das medizinische Personal und jeweils durch die Studienleiter praktisch immer übereinstimmte. Weitere prospektiv kontrollierte Studien bei hospitalisierten Patienten, welche mittels NRS-2002 selektioniert wurden, zeigten eine gute Voraussage für die Hospitalisationsdauer, Komplikationen und Mortalität.^5,16-18 Komponenten des NRS-2002 sind unabhängige Prädiktoren für eine Verschlechterung der klinischen Verhältnisse. Die Reliabilität des NRS-2002 wurde validiert durch eine inter-individuelle Variabilität zwischen einer Pflegefachperson, einer Ernährungsberaterin und einem Arzt mit einem Kappa = 0,67. Seine Anwenderfreundlichkeit ist gut, wie in einer weiteren Studie von Kondrup at al. gezeigt werden konnte. Das NRS-2002 konnte bei 99% von 750 neu aufgenommenen Patienten problemlos angewendet werden.¹⁵

Tabelle 1

Screeninginstrument : NRS-200214

Vor-Screening : vier Fragen Ist der BMI < 20,5 kg/m2 ? Ja Nein Gewichtsverlust in den letzten 3 Monaten Ja Nein Während der letzten Woche weniger gegessen ? Ja Nein Leidet der Patient an einer schweren Erkrankung ? Ja Nein Wird eine Frage mit «Ja» beantwortet, dann muss das vollständige Screening durchgeführt werden Veschlechterung des Ernährungszustandes Score Schwere der Erkrankung (Stress-Metabolismus) Score Keine Verschlechterung 0 Keine Erkrankung 0 Grad 1 (leicht) 1 Grad 1 (leicht) 1 Gewichtsverlust > 5% in 3 Monaten • Hüftfraktur oder • chronischer Patienten mit akuten Komplikationen : Zirrhose, COPD Hat während der letzten Woche etwas weniger gegessen (50-75%) * • chronische Hämodialyse • Radiotherapie Grad 2 (mässig) 2 Grad 2 (mässig) 2 Gewichtsverlust > 5% in 2 Monaten • grosse Bauchoperationen oder • schwere Pneumonie BMI 18,5-20,5 + reduzierter AZ • Chemotherapie oder Hat während der letzten Woche weniger als die Hälfte gegessen (25-50%) * Grad 3 (schwer) 3 Grad 3 (schwer) 3 Gewichtsverlust > 5% in 1 Monat • Schädel-Hirn-Trauma oder • Polytrauma BMI < 18,5 + reduzierter AZ • Schwere Verbrennungen oder • Knochenmarktransplantationen Hat während der letzten Woche praktisch nicht gegessen (0-25%) * • Intensivpflegestationspatienten (APACHE Score > 10) Zwischentotal (A) = Zwischentotal (B) = Berechnung und Interpretation des Gesamtscores • Zusammenzählen der Zwischentotale A + B → ? • Falls Alter ≥ 70 Jahre : addiere 1 zusätzlicher Punkt zum Gesamtscore • Bei Score ≥ 3 : → Mangelernährung oder hoher Risiko für Mangelernährung → Assessment und Beginn der Ernährungstherapie • Bei Score < 3 : Assessment und Ernährungstherapie in Betracht ziehen, wenn der Patient z.B. eine grosse Operation vor sich hat und wahrscheinlich in kurzer Zeit eine Punktzahl ≥ 3 erlangen wird. Screening wöchentlich wiederholen. Link : www.dgem.de/materialien.htm * Prozent der üblichen Nahrungsaufnahme.

Das Screening sollte vom betreuenden medizinischen Team durchgeführt werden, damit dessen Mitglieder die ernährungsbezogenen Probleme interdisziplinär und interprofessionell erkennen und lösen können. Erkennen, Dokumentieren und Codieren der PEM und der entsprechenden Ernährungstherapie ist auch wichtig hinsichtlich des einzuführenden Swiss-DRG-Systems, wegen der damit verbundenen Erhöhung des sogenannten Case Mix Index. Dieser gibt die durchschnittliche Ressourcenintensität der Behandlungsfälle in einem Spital an. Je höher der Case Mix Index, desto grösser fällt auch das Erlösebudget der Spitäler aus.

Idealerweise sollte die Mangelernährung bereits beim ambulanten Patienten erkannt und entsprechende therapeutische Maßnahmen eingeleitet werden. Folglich ist es wichtig, dass die Anzeichen der Mangelernährung von den Hausärzten, Ernährungsspezialisten, ambulanten Pflege-Diensten und den Pflegefachkräften in Pflege- oder Altersheimen erkannt wird.

Eine einzelne Berufsgruppe allein kann das Problem der Mangelernährung weder im Spital noch im ambulanten Bereich befriedigend angehen, weswegen die Bildung eines interdisziplinären und interprofessionellen Netzwerkes, bestehend aus Ernährungsinteressierten, dringend notwendig ist. Neben medizinischen Fachleuten müssen sich auch die Politik, Gesundheitsbehörden, Ernährungsexperten und die Öffentlichkeit an der Diskussion beteiligen, welche strategischen Schritte zukünftig eingeleitet werden müssen, um die Mangelernährung systematisch zu bekämpfen.