Les signes digestifs principaux sont la nausée, les vomissements, les douleurs abdominales, la diarrhée, voire un arrêt du transit ou une constipation. Bien souvent, ils peuvent être liés ou se succéder. Par exemple, la nausée et les vomissements causés par une intoxication alimentaire peuvent précéder l’apparition de la diarrhée, accompagnée ou non de fièvre. Il en va de même des gastro-entérites d’origine virale qui combinent nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhées, myalgies, céphalées, malaise et fièvre. Dans ces situations, la fièvre est généralement peu élevée. Elles sont dues aux rotavirus, norovirus, adénovirus ou astrovirus. Chez l’enfant, les gastro-entérites à rotavirus peuvent être sévères et causer une déshydratation marquée. Chaque année, elles causent près d’un million de décès dans les pays en développement. Chez l’adulte, on observe des épidémies dues aux norovirus (norwalk-like virus), causant des symptômes plus ou moins importants. L’incubation est brève, de 24 à 48 heures, et les symptômes digestifs s’amendent spontanément dans les 24 à 48 heures. La contamination est féco-orale, le virus persistant longtemps sur les surfaces contaminées. Plusieurs épidémies ont été décrites sur des bateaux de croisière.

La fièvre, lorsqu’elle accompagne une douleur abdominale ou des diarrhées, est considérée comme un signe de gravité. Immédiatement, elle va faire penser à une infection.

Douleurs abdominales et fièvre

La localisation de la douleur, son intensité, son mode d’installation et l’existence d’antécédents chirurgicaux vont orienter le praticien vers le chirurgien et le guider dans la sélection des examens complémentaires à pratiquer. La liste des diagnostics possibles est longue. Des patients qui se présentent aux urgences avec une douleur abdominale, un tiers n’a jamais de diagnostic définitif établi, un tiers présente une appendicite et un tiers une pathologie telle qu’une cholécystite aiguë, une obstruction intestinale, une pancréatite, une colite néphrétique, un ulcère peptique perforé ou un cancer. Lorsque la fièvre accompagne la douleur, il faut penser à une atteinte hépatobiliaire ou pancréatite compliquée, une perforation ou une inflammation intestinale comme une maladie de Crohn, un abcès, une obstruction ou une ischémie intestinale ou une diverticulite. Il ne faut bien sûr pas oublier les affections gynécologiques comme une salpingite, une grossesse extra-utérine, une torsion ou la rupture d’un kyste de l’ovaire.

Au retour d’un voyage, une fièvre accompagnée d’une douleur abdominale en l’absence de diarrhée fera rechercher la présence d’un «abcès» amibien du foie. L’ultrasonograhie abdominale et la sérologie sont à la base du diagnostic.

Diarrhée et fièvre

Les causes de diarrhées sont multiples, les plus fréquentes étant les gastro-entérites, qu’elles soient d’origine virale ou bactérienne. La fièvre et la présence de sang dans les selles sont deux signes de gravité à prendre au sérieux. Au retour d’un voyage, on effectuera un examen direct des selles à la recherche de leucocytes et de globules rouges et une coproculture. Une seule culture est en général suffisante pour identifier une salmonelle, une shigelle ou un Campylobacter. Avec les Escherichia coli entérotoxigéniques, ce sont les pathogènes les plus fréquemment à l’origine d’une diarrhée au retour d’un voyage. L’incubation étant brève, de l’ordre d’un à trois jours, les symptômes débutent très peu de temps après le retour. Comme le résultat de la culture peut se faire attendre plusieurs jours, la décision de donner un antibiotique précède souvent la confirmation du diagnostic. La diminution rapide de la sensibilité aux quinolones du Campylobacter, mais aussi des salmonelles, particulièrement celles rapportées de l’Asie, fait de plus en plus préférer l’azithromycine comme traitement de choix.

Les diarrhées causées par des protozoaires sont relativement rares pendant le voyage, où les bactéries dominent. Dans la diarrhée observée après un voyage, particulièrement si elle a tendance à se prolonger, il faut rechercher les parasites comme Giardia, Entamoeba histolytica ou Cyclospora.

Au retour d’Asie, particulièrement après un séjour en Asie du Sud, la possibilité d’une fièvre typhoïde ou paratyphoïde doit être sérieusement évoquée. Si, dans les années 1990, une trentaine de cas de typhoïde confirmée étaient rapportés chaque année en Suisse, depuis 2001 on n’en dénombre plus qu’une quinzaine par an. Les pays visités à plus haut risque sont le Pakistan, le Cambodge, le Népal, l’Inde et le Sri Lanka.¹ Vu la sévérité potentielle de la maladie, ce diagnostic doit être recherché activement, voire un traitement antibiotique présomptif instauré rapidement après prélèvement pour hémoculture et coproculture. On se rappellera que près de 20% des cas n’ont pas de diarrhée, mais présentent une constipation.

Diverses affections tropicales systémiques peuvent provoquer de la fièvre et des diarrhées. C’est le cas du paludisme, de la fièvre dengue et d’autres arboviroses surtout lorsqu’elles se compliquent. Des intoxications après consommation de poisson contaminé (ciguatera ou scromboïde) et la trichinose sont des pathologies qui peuvent causer des diarrhées aiguës, accompagnées ou non de fièvre. La schistosomiase ou bilharziose, contractée lors d’une baignade en eau contaminée par les formes larvaires du parasite (cercaires), peut causer une forte fièvre accompagnée d’une éosinophilie. Cette fièvre de Katayama apparaît relativement tardivement, en général six semaines après la contamination. Elle correspond au début de la ponte des œufs des helminthes dans les plexus veineux mésentériques.