Cette rubrique présente les résultats d’une revue systématique récente telle que publiée dans la Cochrane Library (www.thecochranelibrary.com). Volontairement limité à un champ de recherche circonscrit, cet article reflète l’état actuel des connaissances de ce domaine. Il ne s’agit donc pas de recommandations pour guider la prise en charge d’une problématique clinique considérée dans sa globalité (guidelines). Les auteurs de ce résumé se basent sur la revue systématique et ne remettent pas en question le choix des articles inclus dans la revue.
Un requérant d’asile érythréen de 30 ans vous consulte. Lors de son parcours migratoire, il y a deux ans, il a été torturé et a vu mourir des compagnons. Durant la consultation, il décrit des flash-back réguliers et n’arrive plus à se rappeler certains éléments de sa migration. Même dans sa communauté d’origine, il lui arrive de se sentir étranger. Par ailleurs, il sursaute au moindre bruit, ce qui l’épuise, et il pense ne pas pouvoir avoir une vie normale.
Une psychothérapie pourrait-elle aider ce patient ?
L’état de stress post-traumatique (ESPT) apparaît dans les mois qui suivent un ou plusieurs événements potentiellement traumatiques (EPT) (par exemple, guerre, violences, accidents, chirurgie invasive). Les symptômes comprennent des souvenirs intrusifs, des cauchemars, un évitement et des émotions négatives (par exemple, honte, culpabilité, perte d’espoir, sentiment d’étrangeté), ainsi qu’une hypervigilance. Sous-diagnostiqué et sous-traité, l’ESPT a un impact négatif sur la qualité de vie et le fonctionnement des patients. Sa prévalence en Suisse est de 0,7 % (plus élevée dans certaines populations, par exemple, 13 % chez les hommes requérants d’asile déboutés).
L’approche psychothérapeutique est centrale dans la prise en charge, un traitement médicamenteux pouvant également être utile. Cette revue (systématique) cherche à actualiser les connaissances sur l’efficacité des psychothérapies pour le traitement de l’ESPT.
Septante essais contrôlés comparatifs, incluant 4761 patients, ont été identifiés. Les traumatismes à l’origine de l’ESPT étaient ponctuels (bagarres, agressions sexuelles, tremblement de terre) ou répétés (guerre, abus sexuels dans l’enfance, détention politique, terrorisme). L’efficacité des thérapies suivantes a été évaluée : thérapie cognitivo-comportementale individuelle, axée ou non sur le traumatisme (TCCT et TCCNT respectivement), «eye movement desensitisation and reprocessing» (EMDR), TCCT de groupe, TCCNT de groupe et les autres thérapies (psychothérapie psychodynamique, thérapie centrée sur la personne, thérapie de soutien et hypnothérapie). Les critères de jugement primaires étaient la réduction de la sévérité des symptômes de l’ESPT et le taux d’abandon de l’étude.
Par rapport au groupe contrôle (prise en charge habituelle) :
Les comparaisons entre thérapies montraient que :
Par rapport à une prise en charge habituelle, les psychothérapies axées ou pas sur le traumatisme réduisent les symptômes de l’ESPT, à l’exception de la TCCNT de groupe. Tandis que les preuves d’efficacité sont bonnes pour la TCCT individuelle et l’EMDR, elles sont plus fragiles pour les autres thérapies étudiées. Certaines psychothérapies connaissent plus d’abandons que la prise en charge habituelle/une liste d’attente. Les résultats de cette revue sont à prendre avec précaution, en particulier en ce qui concerne les comparaisons entre thérapies.
En présence d’un ESPT tel que celui présenté par ce patient, une psychothérapie est à recommander, de nombreux modèles ayant montré leur efficacité pour diminuer les symptômes. Bien que les thérapies spécifiques et formalisées aient été les plus étudiées et montrent de meilleurs résultats que les autres thérapies, elles semblent souffrir d’un plus haut taux d’abandon.
Il est important de rappeler que les facteurs d’efficacité les plus significatifs en psychothérapie relèvent de l’expérience et de la qualité du thérapeute et non du type de thérapie. En clinique, on s’appuiera si possible sur les conseils d’un collègue psychiatre et discutera avec le patient du choix de la thérapie.
En complément à la psychothérapie, un traitement pharmacologique par inhibiteurs sélectifs de la recapture de sérotonine peut être considéré mais n’est pas recommandé de façon isolée. Une prescription de benzodiazépines est par ailleurs à éviter en raison du risque de dépendance et d’allongement du temps de rémission.
