Gériatrie
Résumé
Prise en charge de l’hypertension artérielle
Les bénéfices du contrôle de l’HTA dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde et des troubles cognitifs sont maintenant bien démontrés chez l’adulte et l’adulte âgé.1,2 La situation est cependant bien moins claire en ce qui concerne les plus âgés et les plus vulnérables. Plusieurs nouvelles études apportent en 2015 un éclairage intéressant sur nos pratiques. Une étude longitudinale (n = 1587 patients âgés de 75 à 101 ans et vivant à domicile ; dix ans de suivi) a décrit une relation en « U » entre mortalité et valeurs de tension artérielle systolique (TAS).3 Selon l’état fonctionnel et cognitif des personnes, les valeurs optimales de TAS se situaient entre 160 et 170 mmHg ! Cette relation a été également observée chez des résidents d’EMS (âge moyen de 87,6 ans), avec une augmentation significative de la mortalité lorsque la TAS est < 130 mmHg et en présence de deux traitements antihypertenseurs.4 Une hypothèse d’hypoperfusion des organes vitaux (cerveau, reins, et réseau coronaire) a été évoquée dans les deux études. Cette hypothèse, notamment au niveau cérébral, est confortée par deux autres études.5,6 La première, conduite chez 150 personnes âgées, à domicile, avec un trouble cognitif léger, a montré un doublement du risque de conversion vers un syndrome démentiel en présence d’une hypotension orthostatique.5 La seconde étude a observé que chaque diminution de 10 mmHg de la TAS était associée à une perte de 0,26 point au Mini mental state (MMS).6
Alors, quelle cible chez nos patients âgés ? Si, chez les patients robustes, les Sociétés européennes et américaines de cardiologie et d’hypertension s’accordent sur une cible ≤ 140-150 / 90 mmHg,2 chez les personnes très âgées et / ou vulnérables il n’y a aucun consensus. Il est plutôt préconisé de se baser sur les principes de l’évaluation gériatrique standardisée et les préférences du patient et de ses proches. Des valeurs cibles, présentées dans le tableau 1, ont été proposées afin de favoriser la perfusion des organes vitaux. L’état de santé est déterminé sur la base d’une évaluation fonctionnelle et cognitive, du pronostic vital (www.eprognosis.org) et de la vitesse de marche, considérée comme un bon marqueur de fragilité.7
Propositions de valeurs cibles de tension artérielle en fonction de l’état de santé
A retenir : Ces contributions rappellent l’importance d’individualiser les objectifs thérapeutiques chez les patients plus âgés et / ou fragiles. Chez ces patients, la simple application des recommandations formulées pour les 65 ans ou plus n’est pas adaptée. Un allègement du traitement semble être bénéfique, mais trop peu souvent réalisé.2,8
Les TAVI, bons pour le cœur, mais le cerveau ?
L’étude interventionnelle prospective randomisée PARTNER a apporté des informations comparatives de la survie et la symptomatologie d’une sténose aortique sévère inopérable chez des patients âgés après TAVI (implantation d’une valve artérielle par cathétérisme) comparativement à un traitement médicamenteux.9 A cinq ans, l’effet bénéfique des TAVI sur la mortalité est très significatif (HR : 0,55 ; IC 95 % : 0,4-0,74 ; p < 0,0001), avec un allongement de la médiane de survie de 1 à 2,5 ans. Il est cependant important de rappeler que cette procédure est associée à l’apparition de lésions ischémiques cérébrales nouvelles à l’IRM chez 68 à 84 % des patients selon une revue de littérature publiée en 2011.10 Au vu de la prévalence et de l’incidence de troubles cognitifs dans la population âgée, il est primordial d’effectuer en complément du bilan cardiologique, une évaluation gériatrique globale et un bilan neuropsychologique avant d’envisager une TAVI.
A retenir : Si l’étude PARTNER confirme l’intérêt et l’utilité des TAVI chez les patients âgés, voire très âgés, les contre-indications de cette technique doivent cependant être étendues au-delà des seuls critères cardiologiques et notamment aux risques cognitifs. L’impact cognitif des TAVI devrait être mieux étudié pour être mieux estimé et, idéalement, prévenu.
Vers de nouvelles recommandations vaccinales pour la personne âgée
Depuis 2014, la vaccination des adultes ≥ 65 ans par le vaccin antipneumococcique polysaccharidique 23-valent n’est plus recommandée. Si S. pneumoniae est responsable d’infections invasives, il est aussi le principal agent des pneumonies acquises en communauté (PAC). Malgré les traitements antibiotiques, la morbi-mortalité induite reste élevée, notamment après 65 ans. La propagation des souches résistant aux antibiotiques constitue une autre problématique de santé publique.11 Les résultats de l’étude CAPITA vont très certainement conduire à la mise à jour de cette recommandation dans le plan de vaccination suisse. CAPITA est une étude randomisée contrôlée vs placebo incluant 84 496 adultes ≥ 65 ans vivant dans la communauté (31 % ≥ 75 ans).12 Bien que le nombre d’événements infectieux liés aux sérotypes ciblés ait été très bas, l’objectif primaire (efficacité du PCV-13 en prévention des PAC à sérotype vaccinal) et les deux objectifs secondaires (prévention des PAC non invasives / non bactériémiques, et des infections invasives) ont été atteints. Respectivement, l’efficacité vaccinale était de 45,6, 45 et 75 %. Aucun effet significatif sur la mortalité n’a été observé, mais seuls deux décès ont été enregistrés par groupe sur les quatre ans de suivi. La faible incidence de PAC dans cette étude était expliquée par la vaccination systématique des enfants < 5 ans par les vaccins conjugués depuis 2006, contribuant à réduire considérablement la circulation dans la communauté et la transmission verticale des sérotypes vaccinaux.11 Si, en 2008, 68 et 49 % des infections invasives chez les ≥ 65 ans étaient liées aux sérotypes visés par les PCV-13 et 7, durant CAPITA elles n’étaient plus que 42 et 6 %.12
La Commission fédérale pour les vaccinations vient à l’unanimité de recommander une vaccination complémentaire contre le zona pour les adultes de 65-79 ans. Le vaccin vivant atténué, sûr et bien toléré, a une efficacité sur l’incidence du zona de 51 % qui s’abaisse à 38 % après 70 ans.3 S’il est disponible et peut être utilisé, son remboursement (CHF 162.–) est encore en discussion car son bénéfice pour la santé publique reste discuté.13,14 Dans cette optique, un nouveau vaccin sous-unitaire vient d’être testé.15 L’HZ / su, composé d’une protéine essentielle à la réplication et la dissémination intracellulaire du virus (glycoprotéine E et de l’adjuvant AS01B) a été testé chez 15 411 adultes ≥ 50 ans (23,5 % ≥ 70 ans). Le groupe vaccin (n = 7698) recevait deux doses intramusculaires à deux mois d’intervalle et les contrôles (n = 7713) un placebo. Durant les 3,5 ans de suivi, six participants du groupe HZ / su ont développé un zona contre 210 chez les contrôles (incidence de 0,3 vs 9,1 / 1000 personnes /année). L’efficacité globale de ce vaccin était de 97,2 % et est estimée entre 9,66 et 97,9 %, quel que soit l’âge, y compris après 70 ans. Des essais avec des résultats préliminaires prometteurs sont en cours chez des adultes avec des pathologies altérant l’immunité.13
A retenir : Ces contributions vont conduire, sous peu, à une nouvelle recommandation de la vaccination généralisée des adultes ≥ 65 ans contre le pneumocoque par le PCV-13 en Suisse, et améliorer l’arsenal de prévention contre le zona, notamment pour les populations les plus fragilisées et les moins immunocompétentes.
Supplémentation en testostérone : du mythe vers une « dure » réalité
Avec l’âge, le taux de testostérone sérique diminue physiologiquement. Bien que non spécifiques, la présence de certains symptômes (fatigue ; baisse de la force musculaire ; troubles de l’humeur, cognitifs et / ou du sommeil) chez un homme âgé peut inciter à une supplémentation. Une étude randomisée contrôlée avait déjà bien démontré qu’excepté un bénéfice sur la composition corporelle (augmentation du rapport masse maigre /masse grasse), la supplémentation n’avait pas de bénéfice sur la qualité de vie, les performances fonctionnelles et les fonctions cognitives. Bien que le rapport bénéfice-risque réel de la supplémentation reste encore mal appréhendé, la prescription de testostérone s’accroît toujours aux Etats-Unis.16,17
En 2015, deux études ont apporté un éclairage complémentaire.18,19 La première s’est intéressée à l’effet d’une supplémentation principlament sur la progression de l’athérosclérose carotidienne mesurée par ultrason haute résolution et du score calcique coronarien évalué par CT-scan.18 Les participants issus de la communauté (n = 308, âge moyen 67,6 ans, testostérone sérique normale basse – 100-400 ng / dl) ont été randomisés pour recevoir une supplémentation (75 mg en gel) ou un placebo. Après trois ans de traitement, il n’y avait aucune différence tant au niveau coronarien (progression des plaques) que carotidien (différence d’épaisseur intima-média de 0,0002 mm/an; IC 95 % : - 0,003 – 0,003 ; p = 0,89). S’il n’y avait pas non plus de bénéfice en termes de fonction sexuelle et de qualité de vie, le groupe traité présentait une augmentation significative de son hématocrite, du taux d’hémoglobine et du PSA. Les événements cardiovasculaires étaient également plus nombreux (3 vs 2 infarctus, 5 vs 2 angioplasties coronaires, 3 vs 0 AVC, et 1 vs 0 décès cardiovasculaire) chez les sujets sous supplémentation. La seconde étude s’est intéressée à la variabilité des taux sériques lors d’une supplémentation par voie transcutanée.19 Cette voie doit garantir des taux sanguins plus stables et moins d’effets secondaires. Les participants (n = 27 ; âge moyen 71,6 ± 1,1 an ; testostérone sérique < 275 ng / dl à deux reprises) ont été randomisés pour recevoir une supplémentation par gel ou un placebo. Au bout de quatre mois, les taux sériques mesurés dans des conditions très strictes de surveillance montraient de larges variations. Les facteurs propres aux sujets expliquaient 63 % de la variance des taux et aucune corrélation n’était mesurée avec le taux moyen de testostérone durant la journée.
A retenir : Si ces résultats renforcent encore les craintes concernant les risques cardiovasculaires de la supplémentation en testostérone chez l’homme âgé,20 ils confirment aussi les doutes quant à son intérêt réel.
Prévention de la démence : les pistes se confirment
L’étude FINGER (Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability) a suivi sur deux ans 1260 personnes de 60 à 77 ans à risque de démence.21 L’impact d’une intervention multimodale (incluant nutrition, exercice physique, entraînement cognitif et suivi des facteurs de risque vasculaires) a été évalué de façon randomisée et contrôlée. Dans chaque domaine, les interventions étaient intenses (trois séances individuelles et neuf en groupe pour la nutrition ; 144 séances individuelles et dix en groupe pour l’entraînement cognitif) et adaptées au patient si nécessaire (une à trois séances de musculation / semaine et deux à cinq séances d’exercice aérobie selon les cas). Le groupe contrôle recevait des conseils de santé généraux. Seuls 14 et 11 % des groupes intervention et contrôle ont quitté l’étude avant la fin. Au final, les scores cognitifs étaient 25 % plus élevés dans le groupe intervention avec un risque de déclin cognitif plus faible (OR : 0,69 ; IC 95 % : 0,29-0,9). Les résultats de cette étude prospective rigoureuse ont montré qu’une approche multimodale peut avoir une influence positive sur le fonctionnement cognitif après seulement deux ans. Il reste maintenant à suivre ce collectif afin de déterminer si cette intervention permettra de retarder la survenue d’une démence et en particulier d’une maladie d’Alzheimer.
A retenir : Une approche préventive multimodale rigoureuse peut avoir un impact positif sur le risque de détérioration cognitive.
Imagerie Tau et maladie d’Alzheimer
L’année passée, nous avions annoncé les premières imageries avec des marqueurs de la protéine Tau qui permettent une visualisation in vivo des lésions neurofibrillaires (LNF). Les LNF étant liées aux symptômes de la maladie d’Alzheimer, cette technique d’imagerie devrait contribuer à refléter la sévérité des troubles cognitifs. C’est justement ce que vient de démontrer une étude du Massachusetts General Hospital de Boston.22
A retenir : Cette étude confirme l’intérêt des nouveaux radiotraceurs Tau qui devraient permettre de suivre l’évolution de la maladie et de mesurer les effets des nouveaux médicaments à l’étude.
La vaccination antiamyloïde renaît de ses cendres
L’aducanumab est un anticorps à haute affinité contre l’amyloïde A-. Des résultats préliminaires présentés en congrès ont montré une diminution du dépôt amyloïde par imagerie PET au florbetapir, et aux doses les plus élevées un ralentissement du déclin cognitif. Malheureusement, ces doses entraînent des effets indésirables. Les doses moins élevées sont mieux tolérées mais cliniquement aussi moins efficaces. Le solanezumab, un autre anticorps antiamyloïde, serait également capable de ralentir la perte cognitive mais ceci n’a pas été retrouvé pour tous les tests.23
A retenir : Après plusieurs études négatives, voilà enfin des nouvelles encourageantes pour les vaccins antiamyloïdes. Il faudra cependant attendre les résultats des études de phase III pour confirmer ces éléments intéressants.
Conflit d’intérêts :
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Bibliographie
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