Médecine d’urgence
Résumé
Introduction
Plusieurs publications dans le domaine de la médecine d’urgence en 2015 sont susceptibles de modifier les stratégies thérapeutiques. Nous en parcourons une sélection dans cet article.
Oxygénothérapie dans l’infarctus du myocarde
L’oxygénothérapie est largement utilisée dans l’infarctus du myocarde. Pourtant, des effets néfastes de l’oxygénothérapie dans l’infarctus du myocarde normoxémique sont suspectés depuis quelques années.1
Une étude randomisée ouverte a évalué l’effet de l’oxygénothérapie chez 441 patients avec STEMI (ST elevation myocardial infarction) sans hypoxémie (SaO2 ≥ 94 %). Le critère de jugement primaire était la taille de l’infarctus mesurée par les marqueurs biologiques. Le taux de créatine kinase (CK) moyen était significativement plus élevé dans le groupe « oxygène ». Par ailleurs, l’IRM cardiaque à six mois montrait que la taille de l’infarctus était plus élevée dans le groupe « oxygène ». La puissance était limitée pour l’analyse des issues cliniques, mais il existait une tendance vers une augmentation des complications hospitalières dans le groupe « oxygène ».2
Sur cette base, les recommandations publiées cette année proposent de réserver l’oxygénothérapie aux patients avec syndrome coronarien aigu présentant une hypoxémie, une dyspnée ou des signes d’insuffisance cardiaque.3,4
A retenir : dans le syndrome coronarien aigu sans hypoxémie ni insuffisance cardiaque, l’oxygénothérapie n’est pas indiquée.
Stéroïdes et lombosciatalgies aiguës
Deux études randomisées ont évalué l’efficacité des corticoïdes dans le traitement des lombosciatalgies aiguës non déficitaires. La première5 a comparé l’administration de dexaméthasone à une antalgie usuelle. Les critères de jugement étaient l’évolution de la douleur à 24 heures et à six semaines, la durée de séjour aux urgences et le degré d’impotence fonctionnelle.6 Sous dexaméthasone, une diminution significative de la douleur à 24 heures a été observée ainsi qu’une réduction de la durée de séjour aux urgences. En revanche, à six semaines, la capacité à reprendre une activité normale n’était pas différente entre les deux groupes.
La seconde étude7 a comparé la prise de prednisone orale (60 mg / 5 jours, 40 mg / 5 jours, 20 mg / 5 jours) à un placebo. Les patients inclus présentaient des radiculopathies douloureuses (< 3 mois) avec une hernie discale documentée à l’IRM. Le critère de jugement primaire était l’amélioration fonctionnelle à trois semaines. Les résultats étaient nuancés, avec un faible bénéfice dans le groupe prednisone en termes d’amélioration fonctionnelle à trois semaines et à un an, mais pas de différence quant à l’amélioration de la douleur, ni au recours à la chirurgie élective.
A retenir : lors de lombosciatalgie non déficitaire, l’administration d’une dose de 8 mg de dexaméthasone IV permet d’améliorer la douleur à court terme, sans bénéfice à moyen terme. En présence d’une hernie discale, la prescription de prednisone à doses dégressives doit être évaluée de cas en cas, compte tenu du bénéfice limité et des effets secondaires potentiels.
Prise en charge des AVC
L’occlusion proximale des artères intracrâniennes est à l’origine de plus d’un tiers des accidents vasculaires cérébraux (AVC) au niveau de la circulation antérieure. Malgré l’initiation rapide d’une thrombolyse intraveineuse (TIV), plus de 60 % des patients ne récupèrent pas une indépendance fonctionnelle.
Deux études randomisées ont évalué le bénéfice de la combinaison d’une TIV à un traitement endovasculaire (TEV) par thrombolyse intra-artérielle ou thrombectomie mécanique. La première étude8 a inclus 500 patients, dont 196 ont bénéficié d’une TEV dans les six heures du début des symptômes après une TIV. A 90 jours, le score modifié de Rankin (score de handicap) était plus bas dans le groupe TIV + TEV (figure 1). Le score NIHSS à cinq jours était également meilleur, tout comme le contrôle radiologique à 24 heures. L’étude n’a pas montré de différence significative entre les groupes quant aux effets secondaires ou la mortalité à 90 jours. Une seconde étude,9 menée sur 316 patients, a confirmé ces résultats et a montré une survie accrue (19 % vs 10 %) à 90 jours post-traitement dans le groupe TIV + TEV.
Score de Rankin selon le traitement de l’AVC
A retenir : l’association TIV+TEV débutée dans les six heures après le début d’un AVC avec une occlusion intracrânienne proximale améliore la récupération fonctionnelle, la survie, et n’a pas plus d’effets secondaires majeurs que la TIV seule.
Stratégies de traitement antibiotique dans la pneumonie acquise en communauté
La pneumonie acquise en communauté (PAC) représente une cause importante de morbi-mortalité et l’initiation de son traitement repose sur des bases empiriques. Deux études ont évalué les stratégies de traitement empirique dans la PAC.
La première de ces études10 est un essai randomisé de non-infériorité qui a inclus 590 patients immunocompétents hospitalisés pour une PAC. Une stratégie de traitement par monothérapie avec un bêtalactame a été comparée à une thérapie combinée ajoutant un macrolide. Après sept jours, les critères de stabilité clinique étaient présents chez 33 % des patients sous monothérapie contre 41,2 % des patients sous bithérapie (tableau 1), ne permettant pas de conclure à la non-infériorité de la monothérapie. Les patients avec une infection à germes atypiques ou une infection sévère (PSI catégorie IV) mettaient plus de temps à atteindre une stabilité clinique (normalisation des paramètres vitaux, apyrexie, saturation d’oxygène > 90 %) et étaient plus souvent réadmis à 30 jours dans le bras monothérapie.
Résultats de l’étude BICAP
Une deuxième étude11 de non-infériorité a comparé un bras de monothérapie par bêtalactame à deux autres bras, l’un associant un macrolide et bêtalactame, ou une quinolone. Les auteurs ont successivement testé ces trois options sur une période de quatre mois à chaque fois, incluant plus de 2200 patients. Dans cette étude, une monothérapie par bêtalactame a été démontrée non inférieure aux deux autres stratégies quant à la mortalité à 90 jours.
A retenir : les données existantes ne permettent pas de définir avec certitude la meilleure stratégie de traitement antibiotique pour les PAC modérément sévères. La monothérapie par bêtalactame n’a pas été démontrée non inférieure aux bithérapies avec macrolides en ce qui concerne la stabilité clinique à sept jours.
Thérapies expulsives en cas de lithiase urétérale basse : vraiment (in)utiles ?
En cas de lithiase urétérale, la probabilité d’une expulsion spontanée varie de 50 à 95 % selon la taille et la localisation du calcul.12 Des études de qualité moyenne13 suggèrent que l’administration de médicaments agissant sur la musculature lisse (alphabloquant ou anticalcique) pourrait faciliter l’expulsion.
Une étude de bonne qualité14 a comparé l’administration de tamsulosine 400 µg / jour, de nifédipine 30 mg / jour ou de placebo chez 1167 patients souffrant de colique néphrétique avec une lithiase urétérale < 10 mm confirmée au scanner. Ce traitement était poursuivi jusqu’à l’expulsion du calcul. A quatre semaines, 80 % des patients sous placebo, 80 % sous nifédipine et 81 % sous tamsulosine avaient expulsé leur calcul (tableau 2). Des analyses de sous-groupes montrent que les thérapies expulsives n’apportent pas de bénéfice quelle que soit la taille du calcul (> ou < 5 mm) ou sa localisation (bas uretère vs uretère moyen ou haut). Les temps moyens jusqu’à l’expulsion (seize jours) ou les durées de traitement antalgique (onze jours) étaient similaires avec ou sans traitement expulsif.
Proportion d’expulsion de la lithiase selon traitement
A retenir : malgré plusieurs études suggérant une certaine efficacité des thérapies expulsives, une étude de bonne qualité montre que ni la nifédipine ni la tamsulosine n’améliorent l’expulsion d’un calcul urétéral. Ces traitements sont associés à des coûts et à des effets indésirables questionnant leur utilisation.
Interventions préhospitalières en EMS
En raison du vieillissement de la population, une augmentation des interventions d’urgence dans les établissements médicosociaux (EMS) est observée. Ainsi, une étude vaudoise15 a montré une augmentation de 69 % du nombre d’interventions dans les EMS entre 2004 et 2013 et une augmentation des interventions médicalisées atteignant 205 %.
Une étude rétrospective australienne s’est intéressée au caractère potentiellement « évitable » des transferts de résidents d’EMS vers les urgences hospitalières.16 Sur un total de 2880 patients, un échantillon de 408 cas a été choisi de manière aléatoire. La majorité des patients ont eu une prise de sang (89 %) et un examen radiologique conventionnel (71 %) lors de leur séjour aux urgences. Les diagnostics les plus fréquents étaient des pathologies urinaires et des décompensations cardiaques aiguës : 55 % des patients ont réintégré leur EMS le jour même. Un tiers des patients souffraient de pathologies qui auraient pu être prises en charge dans l’EMS et remplissaient a posteriori les critères d’« admission évitable ».
A retenir : le vieillissement de la population et l’augmentation du nombre de résidents en EMS constituent un défi majeur. L’identification des facteurs favorisant l’admission des patients âgés aux urgences, en particulier depuis les EMS, permettrait d’optimizer les prises en charge et d’éviter certains transferts.
Conflit d’intérêts :
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Implications pratiques
▪ Dans le syndrome coronarien aigu sans hypoxémie ni insuffisance cardiaque, l’oxygénothérapie n’est pas indiquée
▪ Lors de lombosciatalgie non déficitaire, l’administration de stéroïdes est à envisager au cas par cas
▪ L’association d’une thrombolyse intraveineuse (TIV) à un traitement endovasculaire (TEV), débutée dans les six heures après le début d’un AVC avec une occlusion intracrânienne proximale, améliore la récupération fonctionnelle
▪ Les données existantes ne permettent pas de définir avec certitude la meilleure stratégie de traitement antibiotique pour les pneumonies acquises en communauté modérément sévères
▪ L’identification des facteurs favorisant l’admission des patients âgés aux urgences depuis les EMS permettrait d’optimiser les prises en charge et d’éviter certains transferts
Bibliographie
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