La prévalence de la douleur chez les malades atteints de cancer reste élevée et ceci malgré les apports de campagnes de sensibilisation et un recours aux opioïdes puissants fortement augmenté : on l’estime entre 25 et 50 % des patients en général, mais à 70 % chez ceux en phase avancée de la maladie. La définition de la douleur, donnée par l’Association internationale d’étude de la douleur (IASP), insiste sur son caractère subjectif, son interférence avec les émotions et le sens qu’elle a dans un contexte donné. C’est ainsi que la notion de « douleur totale » a pu être évoquée.

« La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite dans ces termes ».

International Association Study of Pain 1994

La douleur du cancer est un syndrome complexe où s’associent des mécanismes inflammatoires, neuropathiques et ischémiques – et souvent au niveau de plusieurs sites, dans un contexte donné. Par ailleurs, la douleur peut être directement en lien avec la maladie principale, mais aussi due aux comorbidités (arthrose, ostéoporose, plaies, etc.), aux investigations (examens radiologiques, biopsies, etc.) et/ou aux traitements (radiothérapie). La situation de cette patiente permet de revoir les grands principes et les spécificités de l’antalgie.

• Evaluation détaillée de la douleur afin de prescrire un traitement antalgique qui tienne compte d’une possible composante neuropathique, de la polymédication, des interactions médicamenteuses, des autres symptômes associés (état dépressif, anxieux, trouble du sommeil, etc.), mais aussi des expériences médicamenteuses précédentes de la patiente.
• Recherche des étiologies potentiellement traitables ou améliorables, comme une chimiothérapie, une radiothérapie, la prise de bisphosphonates, etc.
• Choix de l’antalgique le mieux adapté : dans ce cas, au vu de l’intensité de la douleur, de l’absence d’une composante neuropathique à l’anamnèse et à l’examen clinique, du traitement antalgique reçu précédemment, un opiacé fort devrait être prescrit. Le choix dépendra des autres traitements prescrits, des interactions médicamenteuses potentielles, de la fonction rénale, de la compliance médicamenteuse et de la forme galénique choisie (rapide, retard, patch). A noter que, même à domicile, il vaut souvent la peine de commencer, pendant 48-72 heures, par une forme rapide afin de pouvoir ajuster la dose (tableau 1). La prescription doit être accompagnée d’une ordonnance pour des laxatifs et un antiémétique en réserve.
• Discussion avec la patiente et ses proches de ses représentations à propos des opiacés et information à propos des effets indésirables possibles.
• Prescription des doses de réserve : cette patiente va certainement nécessiter des doses supplémentaires d’antalgiques, soit parce que la dose de fond prescrite est insuffisante, soit parce qu’elle va présenter une exacerbation des douleurs, en raison d’une mobilisation accrue ou lors de la toilette par exemple.
• Collaboration interprofessionnelle : ne pas hésiter à mandater une infirmière à domicile pour évaluer la douleur et les effets secondaires du traitement introduit.
• Evaluation et prise en charge des autres symptômes comme la dépression, l’anxiété, etc.
• Réévaluation régulière des traitements et des objectifs de soins de la patiente.

Tableau 1

Antalgiques

Au vu du diagnostic de M^me CP, une approche palliative, axée sur la qualité de vie, doit être intégrée à sa prise en charge, comprenant une évaluation globale de ses symptômes et de ses besoins physiques, psychiques, sociaux et spirituels ; l’anticipation d’éventuelles complications, mais aussi du lieu de soins et de décès et le soutien des proches.