Suppléments nutritionnels oraux et nutrition entérale à domicile en oncologie
Introduction
La prévalence de la dénutrition peut atteindre 70 % chez les patients souffrant d’un cancer. Un support nutritionnel est indiqué : lors d’une dénutrition avérée (Nutritional Risk Score ≥ 3, tableau 1) ou en période préopératoire pendant cinq à sept jours, chez des patients non dénutris chez qui une chirurgie oncologique du tractus digestif est planifiée, sous forme d’immunonutrition.
Nutrition Risk Score (NRS2002)
Dénutrition
En cas de dénutrition, le suivi du poids reste la manière la plus simple d’évaluer l’efficacité de la prise en charge. Le support nutritionnel peut être un enrichissement de l’alimentation en énergie (par exemple, en augmentant les matières grasses) et en protéines (fromages, œuf, etc.), ou l’adjonction de collations entre les repas. Cette option reste souvent insuffisante pour maintenir ou augmenter le poids chez les patients oncologiques. On aura alors recours à des suppléments nutritionnels oraux (SNO) ou, en cas d’échec, à une nutrition entérale. Ceux-ci peuvent être prescrits par le médecin de premier recours et facilement mis en place par les prestataires Homecare.
Les SNO devront être pris en dehors des repas et de préférence frais, et au maximum 2 x/jour pour favoriser la compliance du patient. Le choix du SNO se fera selon sa composition, en privilégiant dans la mesure du possible ceux qui ont des apports élevés en calories et protéines et selon le goût du patient, afin d’augmenter sa compliance à leur consommation. Une mesure hebdomadaire du poids permettra de déterminer si cette mesure est suffisante ou s’il faut proposer au patient le recours à une nutrition entérale.
L’administration de nutrition entérale par sonde ou stomie requiert une évaluation des besoins nutritionnels du patient oncologique, qui sont de 30 à 35 kcal/kg/jour en ambulatoire, et des apports caloriques per os.2 La nutrition entérale visera à combler les déficits caloriques et protéiques entre apports et besoins. Son instauration nécessitera de préférence le recours à une diététicienne et/ou à un médecin spécialiste en nutrition.
L’augmentation des apports caloriques par nutrition entérale se fera par paliers afin de limiter le risque de troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées) et de syndrome de renutrition. Celui-ci se caractérise principalement par des troubles électrolytiques (hypophosphatémie, hypomagnésémie, hypokaliémie), une rétention hydrosodée et une hyperglycémie. Cliniquement, il peut entraîner, entre autres, des troubles cardiaques (arythmies, insuffisance cardiaque…) et neuromusculaires (parésies, paresthésies, troubles de la conscience…). Il se prévient par :
- l’administration de thiamine (300 mg per os avant de débuter la nutrition entérale, puis 300 mg pendant 2 à 7 jours) ;
- la correction des troubles électrolytiques plasmatiques (potassium, magnésium et phosphates) avant de débuter une nutrition entérale et leur surveillance tant qu’il y a une augmentation par paliers des apports de nutrition entérale.
Le suivi d’une nutrition entérale requiert, comme pour les SNO, au minimum une mesure hebdomadaire du poids. A cela peut s’ajouter une prise de sang pour déterminer l’état nutritionnel (albumine, préalbumine, protéine C-réactive plasmatique, statut vitaminique) et l’état d’hydratation, dont la fréquence va dépendre de l’état clinique du patient. Un suivi de l’évaluation des capacités physiques du patient et de sa composition corporelle peut aussi être utile.
Le remboursement des SNO ou d’une nutrition entérale en ambulatoire nécessite de compléter un document intitulé : « Demande de garantie de prise en charge des coûts pour l’alimentation artificielle à domicile » pour les assurances affiliées à la SVK (Fédération suisse pour tâches communes des assureurs-maladie), ou d’une ordonnance médicale simple pour les autres caisses maladie.
- Pour les caisses maladie affiliées à la SVK, le document à remplir se trouve sur le site internet de la Société suisse de nutrition clinique (www.ssnc.ch> Homecare> Demande de prise en charge). Il doit être signé par le médecin et le patient, et doit être envoyé ou faxé à la SVK. Celle-ci confirmera par écrit au médecin et au patient la prise en charge des suppléments nutritionnels oraux. Le patient pourra alors contacter un prestataire Homecare (www.ssnc.ch) pour la livraison des suppléments nutritionnels oraux à domicile.
- Pour les autres caisses, le patient, en possession de son ordonnance, devra contacter directement un prestataire Homecare pour se faire livrer les suppléments nutritionnels oraux à domicile.
Immunonutrition préopératoire
Chez des patients prévus pour une chirurgie oncologique du système digestif, une prise en charge nutritionnelle est indiquée, quel que soit leur état nutritionnel (figure 1).
Nutrition préopératoire
Une immunonutrition est une forme de nutrition modulant la fonction immunitaire indépendamment de son apport énergétique. Des exemples de nutriments immunomodulateurs sont l’arginine, la glutamine, les nucléotides, les acides gras oméga-3. L’immunonutrition diminue les infections postopératoires, les complications liées aux plaies (fistules, déhiscences des incisions et anastomoses) et les durées de séjours.
L’immunonutrition se donne sous forme d’Impact oral 3 x/jour ou d’Impact entéral pendant cinq à sept jours préopératoires et postopératoires. Sa prise en charge par les assurances nécessite de compléter un document intitulée « Demande de garantie de prise en charge des coûts pour une immunonutrition additive préopératoire » (www.ssnc.ch > Homecare > Demande de prise en charge) pour les assurances affiliées à la SVK, ou d’une ordonnance médicale simple pour les autres caisses maladie.
Conclusion
Les SNO et la nutrition entérale sont deux modalités de support nutritionnel indiquées en cas de dénutrition et en cas de chirurgie oncologique du tractus digestif. Ils nécessitent un suivi nutritionnel rigoureux du médecin pour évaluer la compliance des patients et l’efficacité du traitement. Les deux modalités sont remboursées par l’assurance de base.
