Au niveau mondial, selon une évaluation de l’OMS, 30 % des hommes de plus de 15 ans, sont circoncis.1 97 % des circoncisions sont réalisées pour des raisons rituelles : 77 % pour des motivations rituelles religieuses et 20 % pour des motivations rituelles profanes (ethnique ou hygiéniste). Les circoncisions à but médical représentent moins de 3 %. Parmi celles-ci, 2 % sont réalisées à but thérapeutique et 1 % à but prophylactique. Les circoncisions prophylactiques concernent majoritairement le programme UNAIDS de l’OMS basé sur des études montrant une réduction jusqu’à 60 % du risque de contamination VIH femme-homme lorsque l’homme est circoncis en Afrique.1 De 2008 à 2015, 11,7 millions de circoncisions volontaires ont ainsi été réalisées avec ce programme chez les adultes et également chez l’enfant dès 2014.2
Aujourd’hui statistiquement, selon son appartenance ethnique, sa religion et le désir de ses parents, un enfant sur trois au monde sera circoncis. Par contre, selon son lieu de naissance avec ces mêmes critères, cette proportion variera de plus de 90 % à moins de 10 % d’enfants circoncis.
Après un rappel concis des indications et contre-indications de la circoncision ainsi que de ses complications, les principes d’éthique clinique et l’aspect légal de la circoncision rituelle seront abordés.
Le tableau 1 résume les indications médicales de la circoncision et celles à but prophylactique chez l’enfant. En Europe, les circoncisions prophylactiques sont rarement réalisées. Les sociétés pédiatriques nationales ne recommandent pas la circoncision néonatale de routine.
Indications médicales de la circoncision chez l’enfant
Une particularité historique avec les pays anglo-saxons (Etats-Unis, Australie, Nouvelle-Zélande et Canada) où la circoncision néonatale a été très largement médicalement recommandée dès 1830 (théorie hygiéniste). En 1980, plus de 80 % des enfants étaient circoncis à la naissance. Depuis les années 1990, cette pratique, devenue une tradition dans ces pays, est en diminution constante avec des acteurs anticirconcisions très actifs. En 2012, l’American Academy of Pediatrics (AAP) a statué que la circoncision néonatale n’est médicalement plus recommandée, les avantages n’étant pas supérieurs aux inconvénients. Toutefois, elle estime qu’elle reste justifiée pour une prise en charge par les assurances et si les parents le souhaitent. Ceci pour autant que le taux de complications de la circoncision néonatale reste dans les normes des centres d’expertise, soit 0,6 %.3 En Europe, ce type de circoncision est considéré comme une circoncision rituelle profane (hygiéniste) et non une circoncision médicale prophylactique.
En Suisse, on ne dispose pas de statistiques officielles concernant les circoncisions. Un projet de statistique de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) (projet MARS : modules ambulatoires des relevés sur la santé) est en voie de finalisation pour les interventions ambulatoires. Cette analyse restera partielle pour les circoncisions rituelles qui ne sont, de principe, pas prises en charge par les caisses maladie et ne seront dès lors pas recensées. Les circoncisons rituelles en Suisse représentent probablement moins de 15 % des indications en se basant sur l’estimation de l’OMS.1
Les raisons des circoncisions rituelles en Suisse sont principalement religieuses (communautés musulmane majoritairement et juive). A noter que la circoncision juive, appelée « brit milah », réalisée selon la tradition au 8e jour de vie par le mohel (circonciseur accrédité), est rarement effectuée en milieu hospitalier par un médecin. Les circoncisions pour des raisons rituelles profanes hygiénistes (Anglo-Saxons) ou ethniques (Africains) sont moins fréquentes.
Le tableau 2 résume les contre-indications à pratiquer une circoncision non médicale. Il s’agit d’une part principalement d’affections congénitales du pénis pour lesquelles la réalisation d’une circoncision peut compromettre leur correction chirurgicale ultérieure et, d’autre part, de contre-indications générales classiques.
Indications médicales de la circoncision non thérapeutique
Le tableau 3 résume les complications usuelles de circoncisions non médicales.1 Le taux de complications dans les centres de compétence devrait être de moins de 2 %. A noter, même si les cas sont très exceptionnels, que des décès suite à une circoncision sont décrits dans la littérature !
Complications usuelles de la circoncision non médicale
Les principes à considérer en éthique biomédicale4 afin d’évaluer si une intervention peut ou doit être réalisée chez le patient sont :
l’autonomie du patient, la bienfaisance (principe par lequel on évalue si le fait de réaliser cette intervention est bénéfique pour le patient ou pas), la non-malfaisance (principe par lequel on évalue si le fait de réaliser l’intervention ne nuit pas au patient, primum non nocere), la justice (droit en vigueur, droit à l’intégrité physique, droit d’accès aux soins), les exigences professionnelles requises pour l’intervention et le critère de tolérance.
Pour la circoncision rituelle de l’enfant en bas-âge (non capable de discernement), les principes d’exigences professionnelles, de tolérance, de droit d’accès aux soins et du droit en vigueur sont aisés à respecter.
Les autres principes, plus délicats à traiter, représentent un réel dilemme éthique :
le critère d’autonomie : l’enfant n’étant pas capable de discernement, ses droits strictement personnels sont représentés par ses parents (dès qu’il devient capable de discernement son avis prévaut !). Au sens strict, il n’est pas respecté ;
le droit à l’intégrité corporelle est en balance par rapport au droit de liberté de religion ;
les notions de bienfaisance et de non-malfaisance constituent le vrai dilemme car il est difficile de juger de manière certaine si l’enfant bénéficiera du geste ou s’il sera pénalisé par l’absence du geste par rapport à sa communauté.
La plupart des comités d’éthiques suisses ou internationaux concluent que la circoncision non médicale chez le nouveau-né et l’enfant est admissible à condition : 1) d’être pratiquée par une personne ayant la formation et le savoir-faire requis, dans des conditions médicales et sanitaires adéquates et 2) qu’une information ad hoc de la procédure, de ses conséquences, ses complications potentielles, des possibles contreindications soit faite aux parents afin qu’ils décident de ce qui est préférable pour leur enfant, en gardant à l’esprit que l’intérêt de l’enfant doit être considéré comme étant la priorité première. Une autorisation écrite doit être impérativement obtenue et très préférablement des deux parents. Enfin, les conditions assécurologiques doivent être clairement expliquées (prestation non financée par la LAMal).
En Suisse, il n’existe pas de loi sur la circoncision ou de jurisprudence d’un jugement qui aurait considéré la circoncision non médicale comme une lésion corporelle. Sur le plan pénal, la première question, serait de définir à quel type de lésions corporelles correspondrait une circoncision : à une lésion corporelle grave (Droit pénal art. 122 : Lésions corporelles graves) ou à une lésion corporelle simple (Droit pénal art. 123 : Lésions corporelles simples) ?
Il est important de noter que les lésions corporelles graves sont poursuivies d’office alors que les lésions corporelles simples ne le sont que sur plainte.
Probablement qu’en cas de plainte, une circoncision non médicale réalisée sans complication serait définie comme une lésion corporelle simple. Il faudrait ensuite évaluer cette lésion corporelle en tenant compte de plusieurs champs d’application du droit : le droit à l’intégrité physique (CCS art. 10 al. 2), le droit de l’enfant (Convention relatives aux droits de l’enfant), les droits et devoirs des parents (CCS art. 301 al. 1 art. 19 c), enfin le droit de la liberté de religion et de conscience (CF art. 15).
En 2013, le Centre suisse de compétences pour les droits humains a effectué une analyse d’une telle situation en considérant les dispositions internationales et nationales sur l’admissibilité de la circoncision rituelle en Suisse. Cette analyse conclut que l’établissement d’une norme juridique concernant la circoncision ne résoudrait pas toutes les difficultés de l’application de la loi et ne saurait éliminer toutes les incertitudes juridiques.5
La circoncision non médicale est un geste chirurgical. Répondre à une demande de circoncision non médicale pour un mineur avec ou sans capacité de discernement demande des connaissances et aptitudes professionnelles afin de respecter le devoir d’information, juger de la pertinence de la demande avec la famille et réaliser le geste dans les règles de l’art. L’intérêt de l’enfant doit rester primordial tant pour le respect de son intégrité physique que l’accès à des soins de qualité. Les recommandations actuelles des sociétés médicales spécialisées vont dans ce sens.
La polémique de la circoncision non médicale n’est de loin pas terminée. Comme le suggère la résolution 1952 du Conseil de l’Europe, 6 il devient nécessaire d’établir et garder un dialogue entre les différents protagonistes (parents, médecins, juristes, politiques, représentants religieux) afin de tenir compte de l’intérêt supérieur de l’enfant au-delà des méthodes traditionnelles. L’information reste primordiale et lorsque cela est approprié et possible, bien sûr idéalement, le mieux pour l’enfant serait de différer toute intervention chirurgicale non nécessaire jusqu’à ce que l’enfant soit en âge et capable de se déterminer.
L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ Les indications médicales de la circoncision chez l’enfant sont le phimosis, les balanoposthites récidivantes, la balanite xéro-oblitérante
▪ Le devoir d’information du médecin de l’enfant aux parents est primordial si des parents souhaitent circoncire leur enfant
▪ Une circoncision non médicale reste un geste chirurgical qui doit être réalisé dans des conditions de qualité par des praticiens formés
▪ Un consentement écrit doit être obtenu, idéalement des 2 parents, lors d’un souhait de circoncision non médicale
