Cas clinique

Une jeune patiente hypertendue de 28 ans est référée pour adaptation du traitement en raison d’un désir de grossesse et d’une hypertension difficile à traiter. L’examen clinique montre des pressions artérielles à 191/102 au bras droit et 190/99 mmHg au bras gauche malgré un traitement par labétalol 100 mg pris 3 fois par jour. On note un souffle d’intensité croissante de la région périombilicale au flanc gauche. Absence de souffle sur les autres gros troncs vasculaires. L’angio-CT abdominal montre des lésions multifocales typiques de dysplasie fibromusculaire (DFM) sur les deux artères rénales (figure 1A). Le bilan d’extension révèle en outre une lésion diaphragmatique à la bifurcation de l’artère carotidienne droite, suivie distalement d’une dissection ancienne de la carotide interne droite (figure 1B).

Fig 1

Lésions de dysplasie fibromusculaire (DFM) multifocale

A. Lésions classiques de DFM multifocale de l’artère rénale droite. B. Lésions cervicales avec un diaphragme au niveau de la bifurcation de la carotide commune droite suivi d’une dissection (ancienne).

Classification et épidémiologie

La DFM est une maladie idiopathique, segmentaire, non athérosclérotique et non inflammatoire de la paroi musculaire des artères. Elle est associée à la formation de sténoses des artères de moyen calibre. La classification fondée sur les caractéristiques histopathologiques a cédé sa place à une classification angiographique qui distingue la forme classique de DFM multifocale (lésions en collier de perles) de la forme unifocale lorsque la sténose est unique, et ce quelle que soit sa longueur.¹ Cette classification a l’avantage d’être simple et d’identifier deux populations avec des phénotypes distincts (tableau 1).

Tableau 1

Différence entre les sous type de dysplasie fibromusculaire (DFM) rénale

PA : pression artérielle.

(Adapté de réf.¹⁰).

La DFM atteint le plus souvent des femmes jeunes ou d’âge moyen mais peut également être retrouvée chez l’homme et à tous les âges de la vie. Elle est classiquement considérée comme rare, mais sa prévalence reste mal connue. On a estimé que dans une population d’âge moyen, la prévalence d’une DFM rénale était de l’ordre de 0,05 % en tenant compte de la prévalence de l’hypertension dans cette tranche d’âge, de la prévalence de l’hypertension rénovasculaire chez les hypertendus et finalement de la proportion de sténoses de l’artère rénale secondaires à une DFM.^2,3 Cette prévalence est toutefois probablement sous-évaluée, car une partie de la population est atteinte d’une DFM en l’absence de symptômes ou signes cliniques. En effet, une DFM rénale a été retrouvée chez 4 % des candidats au don de rein.³ Cette prévalence augmente même à environ 6 % dans le contexte particulier des sténoses de l’artère rénale.³ En ce qui concerne l’atteinte cérébrovasculaire, l’étude des registres a montré que la prévalence est probablement similaire, voire supérieure à celle de la DFM rénale.^4,5 De plus, les atteintes rénales et cérébrovasculaires sont fréquemment associées : dans le registre américain, 65 % des patients avec une DFM rénale sont également porteurs d’une atteinte cérébrovasculaire.⁴ Dans ce même registre, on retrouve une atteinte de deux lits vasculaires ou plus dans 35 à 50 % des cas de DFM, une atteinte de 3 lits vasculaires ou plus dans 22 % des cas et enfin une atteinte de 4 lits vasculaires ou plus dans 9 % des cas.⁴ Le caractère systémique de la maladie a récemment été confirmé de manière rigoureuse par l’étude multicentrique franco-belge ARCADIA.⁶ L’exploration de 469 patients atteints de DFM rénale ou cervicale symptomatique par angio-CT- ou angio-IRM a permis la mise en évidence de lésions de DFM d’au moins un autre lit vasculaire dans 66 % des cas. De plus, sur la base de données récentes, principalement canadiennes et américaines, la DFM est l’artériopathie le plus souvent associée à la dissection spontanée des artères coronaires (SCAD : spontaneous coronary artery dissection). En effet, des lésions typiques de DFM extracoronaire sont retrouvées dans 45 à 86 % des cas des SCAD.^7,8

Diagnostic et prise en charge

Les manifestions cliniques de la DFM sont secondaires à l’ischémie provoquée par les sténoses, les dissections, les occlusions artérielles, les ruptures d’anévrisme ou l’embolisation de thrombi intravasculaires. L’hypertension, dont la sévérité est variable, est le signe de présentation clinique le plus fréquent. Occasionnellement, un souffle abdominal épigastrique ou des flancs peut également mener à la découverte d’une DFM des artères rénales. Plus rarement, une douleur du flanc peut évoquer une dissection ou un anévrisme de l’artère rénale. Une atteinte cérébrovasculaire peut être révélée par un acouphène pulsatile, une dissection de l’artère cervicale, une ischémie cérébrale ou une hémorragie sous-arachnoïdienne. Des céphalées sont présentes chez 60 % des patients avec une DFM cérébrovasculaire. La moitié d’entre eux présentent des migraines classiques.⁴ En cas d’atteinte des artères viscérales, une ischémie mésentérique est suggérée par la présence de nausées, de douleurs abdominales postprandiales et d’une perte de poids.

Le consensus européen actuel recommande un dépistage de la DFM des artères rénales par angio-CT – ou angio-IRM en cas de contre-indication – chez tous les patients hypertendus de moins de 30 ans, voire toutes les femmes hypertendues de moins de 50 ans et chez tous les patients avec une hypertension sévère (> 180/100 mmHg), une hypertension résistante au traitement (> 140/90 mmHg malgré une trithérapie hypertensive comprenant un diurétique) ou en cas d’élévation brutale, confirmée de la pression artérielle. En cas de découverte d’une lésion de DFM symptomatique ou d’une découverte fortuite dans un territoire vasculaire, un bilan angiologique des autres territoires vasculaires est recommandé en raison de la fréquence élevée des lésions multi-sites. Il en est de même en cas de SCAD en raison de la forte prévalence de DFM dans cette pathologie.^1,3 Le diagnostic différentiel de la DFM inclut les lésions d’athérosclérose, particulièrement en cas de lésion unifocale, les vasculites des moyens et des petits vaisseaux qui sont, elles, associées à des signes d’inflammation (anémie, élévation de la CRP ou de la vitesse de sédimentation) ou encore d’autres maladies vasculaires rares comme le sous-type vasculaire du syndrome d’Ehlers-Danlos (type IV), en particulier chez les patients porteurs d’anévrismes et de dissections multiples.

Des formes familiales de DFM ont été rapportées dans 7 à 11 % des cas en fonction de la méthode de dépistage utilisée (anamnèse ou étude cas-témoin). Ces formes ne diffèrent pas de manière évidente des cas sporadiques sur les plans clinique, radiologique et histologique. Récemment, une association entre la DFM et un variant fréquent du gène PHACTR1 (Phosphate And Acting Regulator 1) a été identifiée dans une étude cas-contrôle incluant 1154 patients avec DFM et 3895 contrôles.⁹ La présence de ce variant génétique augmente le risque de DFM de 40 % chez les patients porteurs. Il est intéressant de constater que ce même gène a été associé à un risque de maladie coronarienne, d’infarctus du myocarde, de migraine et de dissection des artères cervicales (carotidiennes ou vertébrales).

Suivi et registre

Il n’existe pas actuellement de traitement spécifique de la DFM. La prise en charge thérapeutique est centrée sur les symptômes et les complications de la maladie. En fonction de la nature de l’atteinte (sténose, dissection, anévrisme), de sa localisation et de sa sévérité, un traitement médicamenteux, endovasculaire (angioplastie sans stenting en cas de DFM symptomatique des artères rénales) ou plus rarement chirurgical peut être proposé. Le suivi de la DFM rénale devrait inclure un contrôle de la pression artérielle en consultation tous les trois mois ou des automesures tensionnelles régulières. Un suivi au moins annuel par écho-doppler rénal associé à la mesure de la créatinine plasmatique est également recommandé. Il permet de suivre la sévérité des sténoses, la taille des reins et l’épaisseur du cortex et de détecter une éventuelle dégradation de la fonction rénale. En cas de suspicion clinique de progression de la maladie, une imagerie par angio-CT ou en cas de contre-indication par angio-IRM est indiquée.

Compte tenu de la rareté de la maladie et de la fréquence des localisations multi-sites, une prise en charge multidisciplinaire est recommandée pour garantir les meilleurs soins. Au CHUV, tous les cas suspects ou avérés de DFM sont présentés au colloque des maladies vasculaires rares qui regroupe les angiologues, les cardiologues, les néphrologues, les neurologues, les généticiens, les radiologues et les chirurgiens vasculaires. Cette approche multidisciplinaire permet également d’étendre le réseau des spécialistes au niveau européen, d’augmenter la masse critique des patients suivis avec des maladies rares et de les inclure dans des registres nationaux ou internationaux. Une initiative et un registre européen ont vu le jour récemment.³ Leurs objectifs sont de standardiser le dépistage et la prise en charge de la DFM en Europe, d’établir un réseau de centres experts, de soutenir la création d’associations de patients, de mettre sur pied des études de type GWAS (Genome Wide Association Study) ou encore des analyses de l’ensemble de l’exome qui permettront de disséquer les facteurs génétiques de susceptibilité à la DFM. Enfin, cette initiative européenne permettra la création d’une plateforme de discussion et de collaboration transnationale.

L’exemple de la Belgique illustre bien l’utilité de ce type de registre à l’échelle d’un pays comparable à la Suisse. En effet, depuis la création du registre belge consacré à la DFM en décembre 2015, plus de 150 patients ont été inclus et de nouvelles inclusions sont enregistrées tous les mois. Une démarche similaire pilotée par le service d’angiologie du CHUV débute en Suisse. Pour les patients, cette maladie méconnue dont la prise en charge actuelle reste très hétérogène peut être une source d’anxiété, de dépression et d’incertitudes. Les patients rapportent parfois une incompréhension, un rejet de leur famille et même du corps médical. Le partage de leurs attentes, de leurs histoires personnelles, voire de leurs frustrations au sein d’associations de patients est un soutien non négligeable. De plus, ces associations leur permettent d’être un partenaire influent des programmes de recherche et des décisions de santé publique en ce qui concerne les maladies rares.³ L’association de patient(e)s belges FMD-Be met à disposition sur son site internet (www.fmd-be.be) des informations validées concernant la maladie, en français, néerlandais et anglais. En collaboration avec l’association néerlandaise et d’autres groupes émergents en Europe, elle constitue un noyau visant à favoriser la création d’une association de patients à l’échelle européenne, suivant en cela l’exemple de la FMDSA américaine. La création d’une association de patients helvétique constituerait une initiative complémentaire à la création du registre suisse consacré à la DFM. Toutes les bonnes volontés sont bienvenues.

Conclusion

La DFM est une maladie rare et encore mystérieuse dont nous commençons à peine à comprendre l’étiologie et l’évolution. Seul un recueil de données prospectif, systématique et standardisé par la mise en place de registres nationaux et internationaux nous permettra de mieux cerner l’histoire naturelle de la DFM, d’identifier les facteurs pronostiques de cette maladie et d’améliorer sa prise en charge.

Conflit d’intérêts :

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.