La mononucléose infectieuse est une cause fréquente de consultation médicale tant chez les enfants que les jeunes adultes. Comme son nom l’indique, ce syndrome est défini principalement par des anomalies hématologiques (lymphocytose, présence de lymphocytes activés) et se manifeste classiquement par de la fièvre, des adénopathies cervicales et une pharyngite. Une fatigue, une hépatomégalie, une splénomégalie et une perturbation des tests hépatiques sont souvent présentes.
Bien que la grande majorité des cas de mononucléose infectieuse soient causés par le virus d’Epstein-Barr (EBV), il ne faut pas négliger l’importance d’autres micro-organismes, notamment le cytomégalovirus (CMV), Toxoplasma gondii et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Dans cet article, nous passerons en revue les principales causes infectieuses de mononucléose, en nous arrêtant principalement sur l’approche diagnostique.1
Selon les études, environ 90 % des cas de mononucléose sont dus à une infection primaire par le virus d’Epstein-Barr (EBV) de la famille des herpesviridae (herpès virus humain type 4). Après l’infection primaire, le virus passe en phase de latence dans les lymphocytes B. La séroprévalence de l’EBV dans la population peut atteindre 90 % chez les adultes. Dans les pays développés, on constate une fréquence accrue des primo-infections chez les adolescents et jeunes adultes. La transmission par les baisers est l’hypothèse la plus probable de cette observation d’où le nom de « kissing disease » dans les pays anglo-saxons. A côté de la mononucléose, l’EBV est également la cause de maladies oncologiques, notamment le lymphome de Burkitt, ainsi que de complications sévères lors de transplantation (PTLD : post transplant lymphoproliferative disease).1,2
En cabinet, l’utilisation d’un test rapide détectant les anticorps hétérophiles (Monotest) est fréquente. Ce test peut être faussement négatif chez les enfants de moins de 4 ans qui constituent l’une des populations pour laquelle la mononucléose à EBV est plus fréquente. De plus, des réactions faussement positives peuvent être causées par d’autres étiologies, infectieuses ou non.3
La recherche d’anticorps spécifiques par des techniques sérologiques reste la méthode recommandée pour le diagnostic des infections primaires à EBV. Les antigènes les plus fréquemment utilisés pour la détection des anticorps sont VCA (viral capsid antigen) et EBNA (Epstein-Barr virus nuclear antigen). La présence d’anticorps IgG anti-EBNA dans le sérum d’un patient indique en principe une infection guérie remontant à deux à quatre mois. La présence d’IgM anti-VCA est généralement l’indication d’une infection récente, de moins de quatre à six semaines. Le tableau 1 décrit les profils sérologiques les plus fréquents, dont l’interprétation est généralement facile, ainsi que des profils atypiques plus délicats à interpréter. Pour résoudre certains cas complexes, les laboratoires utilisent alors des méthodes de confirmation. Malgré tout, des profils atypiques d’interprétation incertaine peuvent subsister et il est recommandé dans la plupart des cas d’exclure les autres causes de mononucléose infectieuse, et si nécessaire de répéter la sérologie EBV dans un délai de deux à trois semaines.
Diagnostic sérologique de la mononucléose à EBV
Les infections aiguës à EBV peuvent produire de grandes quantités d’IgM qui peuvent causer des réactions non spécifiques dans les tests de détection d’anticorps contre d’autres pathogènes. Classiquement, on peut observer des taux détectables d’IgM anti-CMV chez des patients ayant une mononucléose à EBV (mais aussi l’inverse, des IgM anti-EBV causés par une infection à CMV). Il est donc recommandé d’effectuer un dépistage des autres agents de mononucléose infectieuse, surtout en présence d’IgM isolés.
La détection du virus par PCR quantitative dans le sang est la méthode de choix pour les surveillances des réactivations chez des patients immunosupprimés ou lors de suspicion de lymphomes. Elle peut également être utile, bien que plus onéreuse, pour le diagnostic des infections aiguës lorsque les analyses sérologiques ne sont pas conclusives. Une charge virale élevée en présence de symptômes mononucléosiques confirmera que l’infection est bien due à EBV.4
Le traitement de la mononucléose aiguë à EBV est symptomatique. L’utilisation de traitements antiviraux a été étudiée, mais sans qu’un avantage clinique ait pu être démontré.5 L’utilisation de corticostéroïdes est également controversée.4 La prescription de bêtalactamine, parfois administrée empiriquement pour traiter une potentielle angine à streptocoque, un diagnostic différentiel important, cause très fréquemment des éruptions cutanées quasiment pathognomoniques de la mononucléose à EBV.1 Les symptômes disparaissent généralement spontanément en l’espace de quelques semaines. La rupture de la rate suite à une infection à EBV est une complication redoutée, bien que rare heureusement.4
Tout comme l’EBV, le cytomégalovirus (CMV) appartient à la famille des herpesviridae (herpès virus humain type 5). Le CMV se transmet pratiquement par tous les types de liquides corporels et sa séroprévalence dans la population augmente avec l’âge.1 Chez le patient immunosupprimé, il est cause de maladies sévères, que ce soit dans le contexte d’une primo-infection ou d’une réactivation, notamment dans le contexte d’une transplantation. L’infection primaire durant la grossesse constitue un cas particulier et peut avoir des conséquences sur le fœtus, principalement lors d’infection en début de grossesse.6
La détection des anticorps IgM et IgG spécifiques au CMV est la méthode de choix pour le diagnostic de l’infection primaire. Comme mentionné plus haut, des réactions croisées sont possibles avec les anticorps IgM anti-EBV. Le tableau 2 présente les profils sérologiques possibles et leur interprétation. Les IgM pouvant être positifs durant plusieurs mois, il peut être utile de déterminer l’avidité des IgG pour exclure une infection récente dans un contexte de grossesse. Cette méthode permet de mesurer la maturité des IgG : une avidité faible indique une infection récente, alors qu’une avidité élevée démontre une infection remontant à plusieurs mois. Des IgG positives en l’absence d’IgM indiquent une infection passée et le potentiel d’une réactivation en cas d’immunosuppression. Comme pour la mononucléose à EBV, la PCR peut être utile en cas de profil sérologique douteux. Pour certaines indications comme pour le diagnostic de réactivation sous immunosuppression ou pour exclure une infection congénitale (PCR sur urine du nouveau-né), la PCR est essentielle.7
Diagnostic sérologique des infections à CMV
Des traitements antiviraux spécifiques au CMV existent, mais sont en principe réservés pour des présentations sévères, généralement chez des patients immunosupprimés. Pour les cas de mononucléose, la prise en charge est symptomatique.
Toxoplasma gondi est un parasite unicellulaire cosmopolite, dont le cycle de reproduction nécessite l’infection de félins, notamment le chat domestique. Les autres mammifères sont infectés par la consommation d’eau ou de végétaux contaminés par les déjections félines. Le parasite peut alors établir des formes dormantes (kystes) notamment dans les tissus musculaires. La consommation de viande contaminée crue ou peu cuite est une voie d’infection fréquente chez l’humain.8 L’infection primaire chez la femme enceinte peut causer des séquelles graves chez le fœtus, surtout lors d’infection dans le premier trimestre. En Suisse, le dépistage systématique des femmes enceintes n’est plus recommandé depuis 2008 et la prévention est axée sur les précautions alimentaires et hygiéniques.9
L’approche diagnostique est très similaire à celle recommandée pour les infections à CMV, et requiert les mêmes précautions concernant l’interprétation des résultats (tableau 3). Les IgM peuvent persister plusieurs mois après l’infection primaire et il peut être utile, en particulier chez la femme enceinte, de compléter le bilan par une détermination de l’avidité des IgG ou par une PCR sur prélèvement sanguin.
Diagnostic sérologique de la toxoplasmose
La toxoplasmose est généralement bénigne chez les patients immunocompétents et ne nécessite pas de traitement particulier. En cas de présentation sévère, lors d’immunosuppression ou en présence d’une infection congénitale, un traitement antiparasitaire peut être indiqué.8
Un peu plus de 500 nouveaux cas d’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) sont déclarés chaque année à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Les infections aiguës correspondent à environ 20 % des cas.10 En cas d’anamnèse d’exposition récente possible au VIH et de symptômes mononucléosiques, il est donc recommandé de proposer un test de dépistage au patient.
Le concept de test pour le dépistage du VIH est clairement défini par l’OFSP.11 Le diagnostic primaire consiste en un test combiné détectant à la fois l’antigène p24 du VIH du type 1 (le plus fréquent) et les anticorps dirigés contre les VIH de types 1 et 2. En principe, le test sera positif si les symptômes sont bien dus au VIH, mais il est raisonnable de répéter un dépistage après quelques jours si un premier test est négatif. Selon les recommandations actuelles de l’OFSP, une infection par le VIH ne peut être exclue qu’avec un test négatif trois mois après une potentielle exposition. Des réactions faussement positives des tests de dépistage sont possibles et tout résultat réactif doit être confirmé sur un second prélèvement. Cette confirmation permet également d’exclure des erreurs pré-analytiques comme une erreur d’étiquetage. Une analyse par Western-blot dans un laboratoire de confirmation désigné par l’OFSP est également requise dans le concept, d’une part pour confirmer les résultats des tests sérologiques et d’autre part pour estimer le stade de l’infection. Lors de primo-infection, ce test peut cependant être encore négatif, étant donné qu’il ne détecte que les anticorps, qui mettent plus longtemps que les antigènes à atteindre des niveaux détectables. Dans ce cas, la confirmation devra être établie par la détermination de la charge virale par PCR. Celle-ci permettra également de suivre l’évolution de la charge virale et de vérifier l’efficacité de la thérapie. Le diagnostic d’un nouveau cas d’infection par le VIH sera complété par un séquençage du virus afin d’identifier des mutations causant des résistances pouvant affecter le choix du traitement antiviral.
Le traitement aussi précoce que possible et universel est recommandé. Plus d’une vingtaine de molécules actives contre le VIH sont disponibles pour le traitement. Le choix du traitement dépend des paramètres virologiques et physiologiques du patient.12
Bien que la grande majorité des mononucléoses soient dues à une infection à EBV, il est important d’inclure les autres causes infectieuses dans le diagnostic différentiel. En effet, les infections à CMV, la toxoplasmose ou l’infection primaire du VIH peuvent avoir des présentations cliniques très semblables. L’anamnèse d’exposition sexuelle à risque pour le VIH doit faire partie de l’évaluation de toute personne sexuellement active se présentant avec une mononucléose aiguë. A l’exception du VIH et de cas sévères ou dans un contexte d’immunosuppression, des traitements antimicrobiens ne sont généralement pas nécessaires. Le dépistage microbiologique repose actuellement essentiellement sur la sérologie, bien que la PCR soit utile dans certains cas.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
