Le recours à la consultation d’urgence, ou sans rendez-vous, est en constante augmentation, correspondant à une demande tant des patients désireux d’une prise en charge immédiate et complète sur place, que des médecins généralistes ou spécialistes référant certains de leurs patients pour des investigations, prises en charge ou surveillances plus poussées (figure 1).1,2 Dans l’étude de Müller, faite à l’hôpital de l’Ile à Berne en 2012, une majorité des patients définit l’urgence comme un état nécessitant une prise en charge rapide ou bien une situation clinique mettant la vie en danger et 25 % des patients ayant tenté de consulter leur médecin traitant en urgence se sont vus adressés sur un centre d’urgences.1
Voies d’accès à une consultation d’urgences
(D’après réf. 1).
Sous forme d’urgences hospitalières ambulatoires, de centres d’urgences ambulatoires indépendants ou de simples consultations d’urgence d’un cabinet médical, ce mode de consultation correspond à une évolution de la société et s’intègre dans le paysage médical comme une collaboration forte avec les autres partenaires du système de santé. En effet, des centres d’amont permettent de limiter le recours aux urgences lourdes hospitalières souvent engorgées ou de faciliter l’hospitalisation directe de patients dont le bilan complet est pratiqué dans le centre d’urgences d’amont.33‑5 Ils permettent également aux patients de consulter en dehors de leurs heures de travail et de regrouper sur place la consultation médicale et d’éventuels examens complémentaires nécessaires. Ce sont prioritairement les facilités d’accès, la confiance inspirée et la recommandation d’un tiers (médecin traitant ou famille) qui encouragent à la consultation dans un centre d’urgences.6
Les centres d’urgences ambulatoires du canton de Genève suivent également cette tendance avec une progression constante du nombre de consultations sur les sept dernières années (figure 2). La casuistique de patient regroupe environ deux tiers de cas médicaux et un de cas traumatologiques (figure 3). Environ 10 à 15 % sont des urgences graves ou potentiellement graves de degré 1 ou 2 selon l’échelle suisse de tri (EST) nécessitant une prise en charge immédiate, 50 à 60 % sont des urgences de degré 3 nécessitant une prise en charge rapide et les 30 % restants sont des urgences de degré 4, assimilées à des consultations sans rendez-vous (figure 4). Les patients consultent majoritairement d’eux-mêmes, la partie des patients amenés en ambulance dans un centre d’urgences ambulatoires est marginale sur le canton de Genève. Cette diversité de pathologies rencontrées impose un niveau de compétence médicale élevé et un plateau technique disponible sur les heures d’ouverture du centre.
Nombre de consultations d’urgence annuelles de 2010 à 2017
Typologie de patients selon le motif de consultation
Répartition des consultations selon le degré de gravité à la consultation d’urgence adulte de la Clinique des Grangettes
La médecine d’urgence en Suisse n’est pas une spécialité à part entière et à ce titre se rattache dans sa pratique à la médecine de premier recours et à son modèle de facturation. Ceci implique l’utilisation de positions tarifaires destinées à une médecine de cabinet. Si ce mode de facturation convient pour une grande partie des motifs de consultations d’urgence, certaines consultations, plus complexes et nécessitant une période d’investigations et de surveillance plus longues, mais restant ambulatoires, deviennent difficiles à facturer. Nous allons illustrer par les cas cliniques ci-après, des prises en charge médicales classiques d’une consultation d’urgences ambulatoires et les limitations imposées par la tarification Tarmed 2018.
Rappelons tout d’abord quelles sont les modifications que la révision Tarmed 2018 a apportées à la médecine de premier recours. Elles sont regroupées dans le tableau 1. Cette nouvelle version de Tarmed ne s’applique qu’aux cas LAMAL, la LAA l’ayant refusée.
Prestations de médecine de premier recours 2017 et 2018
Bien qu’en complexifiant la tarification avec la multiplication des positions tarifaires (prestations en l’absence, enfant de moins de 6 ans, patient de plus de 75 ans ou patient nécessitant plus de soins), la révision du Tarmed a permis d’apporter plus de précisions et de visibilité aux différents actes médicaux. L’ensemble d’une prise en charge médicale se répartit donc sur différentes positions tarifaires et pour un motif de consultation simple, le système permet de facturer adéquatement les prestations fournies, comme dans le cas de la vignette 1.
Patiente de 17 ans qui consulte en raison d’une odynodysphagie fébrile depuis 3 jours avec un discret rash cutané. Le streptotest rapide est négatif ; des sérologies pour le virus d’Epstein-Barr (EBV) et le VIH sont pratiquées et seront négatives. Un diagnostic d’angine virale est retenu. Le tableau 2 indique la facturation de la prise en charge.
Tarification du cas de la vignette 1
Pour ce cas, la tarification Tarmed 2018 permet de facturer les prestations fournies. En revanche, on trouve des situations médicales plus complexes dans la médecine d’urgence ambulatoire où les limitations de la nouvelle version du Tarmed posent problème, nous l’illustrons dans les vignettes 2 et 3.
Patiente de 55 ans, en bonne santé habituelle, fumeuse, connue depuis l’âge de 30 ans pour des épigastralgies récurrentes jamais traitées. Elle se présente aux urgences avec une douleur épigastrique constante irradiant dans la gorge depuis 1h30. Après un bilan complet et exclusion d’un syndrome coronarien, un probable reflux gastro-œsophagien est retenu et la suite des investigations est organisée avec un gastroentérologue. Le tableau 3 indique la facturation de la prise en charge
Tarification du cas de la vignette 2
Si le patient est considéré comme ayant besoin « de plus de soins » ou « complexe » selon Tarmed 2018, on pourrait alors remplacer la position 00.0020 par la position 00.0026 permettant d’ajouter 10 minutes de temps de consultation et la position 00.1370 par la position 00.1376 permettant d’ajouter 60 minutes de surveillance. Toutefois, la définition du patient nécessitant plus de soins n’est toujours pas établie.
D’autres positions tarifaires de médecine de premier recours sont disponibles (00.610, 00.510) pour permettre de compenser les limitations imposées de durée de consultations (00.0020) mais ne sont pas toujours adéquates dans le contexte.
Patiente de 76 ans, amenée par sa famille à 20h30, après un malaise avec une chute et entorse de la cheville. Le bilan montre également une décompensation cardiaque globale modérée. La radiographie montre une fracture de cheville de type Weber B, non déplacée, dont le traitement est conservateur. Un traitement diurétique permet une amélioration de la dyspnée. Après une tentative infructueuse de retour à domicile, des démarches sont entreprises en vue d’une hospitalisation. Le tableau 4 indique la facturation de la prise en charge.
Tarification du cas de la vignette 3
Dans ce cas, la patiente est arrivée à 20h30. La question de la valorisation du travail médical effectué en dehors des heures classiques de consultation se pose également. Des positions tarifaires d’urgence existent mais, paradoxalement, leur utilisation par des centres d’urgences n’est pas évidente, en particulier concernant la position 00.2505, « indemnité forfaitaire de dérangement en cas de consultation ou visite pressante F/visites en dehors des heures régulières de consultation », qui ne devrait en général pas être utilisée pour le traitement de patients sans rendez-vous. Comment alors facturer les surcoûts engendrés par l’ouverture extensive d’une consultation d’urgence (salaire du personnel, astreinte de garde d’un cadre superviseur) ?
A l’heure actuelle, des positions tarifaires spécifiques à l’urgence ambulatoire n’existent pas et l’utilisation de positions tarifaires alternatives génère une insatisfaction et des demandes croissantes de justification par les assurances.
Les problèmes de facturation liés aux consultations d’urgences, comme nous l’avons vu dans les vignettes, concernent essentiellement la durée de consultation, le temps de status, le temps de surveillance médicale et le travail hors des heures ouvrables.
Le caractère urgent ou non d’une consultation n’est pas toujours évident a priori et la perception de l’urgence par le patient souvent faussée.7 Il semble essentiel de laisser au patient la liberté de s’adresser à une consultation d’urgence s’il en ressent le besoin car bénéficier d’un tri médical avec un outil reconnu permet d’optimiser l’accès rapide aux soins pour les cas potentiellement graves.8 Par ailleurs, l’identification de cas moins graves, degré 4 selon l’EST, pourrait permettre de les rediriger sur un médecin généraliste, en particulier si des plages de consultation disponibles sont facilement identifiables.
La question de l’économicité des soins est également au cœur du débat. Des études ont investigué l’impact économique de la prise en charge des cas d’urgence.9,10 Elles montrent que des généralistes dans des centres d’urgences ambulatoires utilisent moins de ressources qu’un service d’urgence hospitalier pour la prise en charge des petits cas d’urgence, à cas équivalent, tout en restant sécuritaires. En revanche, les coûts générés par les cas complexes d’urgence sont généralement plus importants et supérieurs au revenu généré. Pour pérenniser l’offre de soins des centres d’urgences, il faut leur permettre de facturer les prestations effectivement réalisées et de couvrir les frais de fonctionnement d’une telle structure hors horaires habituels, tout en évitant que des consultations au final non urgentes, faites dans un centre d’urgence reconnu, sur un horaire de soir ou de week-end, ne génèrent un surcoût, d’où l’importance du tri des patients.
La qualité des soins au sein d’une consultation d’urgence ambulatoire est essentielle et doit également être un garant d’économicité, en appliquant les recommandations de bonnes pratiques (guidelines, choosing wisely), en employant des médecins qualifiés et/ou supervisés permettant d’éviter la multiplication des examens complémentaires et en implémentant un système qualité permettant une amélioration continue. L’implémentation de restriction sur les examens de laboratoire inutiles en est un exemple, permettant un gain de temps et d’argent.11 L’utilisation de positions tarifaires spécifiques à l’urgence, si elles sont créées, devrait être conditionnée à ces critères de qualité du centre prestataire.
Les pistes à envisager seraient donc soit l’adaptation des limitations Tarmed pour des situations d’urgences à définir et/ou la création de positions tarifaires spécifiques à l’urgence dont l’utilisation serait conditionnée à la certification du centre d’urgences sur des critères de qualité. Par ailleurs, un système d’aiguillage du patient, selon le tri initial et le degré d’urgence, permettrait la prise en charge immédiate ou la réorientation du patient sur des consultations du cabinet lorsque la situation le permet. L’efficacité de ces mesures reste encore à prouver par de nouvelles études.7
Il pourrait être intéressant d’agir également en amont avec un prétriage par le biais d’un système de téléconsultation. Plusieurs études se sont intéressées dans ce contexte à la télémédecine, pour évaluer une possible diminution des consultations en urgence. Les résultats sont disparates avec des études inhomogènes. Autant la télémédecine semble diminuer les consultations en urgence pour les personnes âgées, autant elle semble favoriser une deuxième consultation.12,13 Une récente revue de la littérature a mis en évidence que le triage téléphonique était la mesure la mieux évaluée en termes de sécurité et de satisfaction des patients, avec un impact coût/efficacité incertain.14 Il s’agit certainement d’une piste à investiguer à l’avenir.
L’évolution des habitudes de société vers un accès aux soins plus rapide et sur des horaires plus larges est une réalité, comme l’est également l’engorgement chronique des urgences hospitalières. L’offre de soins des centres d’urgences ambulatoires se positionne comme un maillon indispensable de la chaîne de santé permettant en particulier de soulager les urgences hospitalières. Toutefois, la tarification actuelle ne permet pas de valoriser correctement les prestations effectuées dans un centre d’urgences, risquant de prétériter cette offre, en particulier sur les horaires de soir et de week-end. Mieux définir le recours aux centres d’urgences ambulatoires, mettre en place un système de certification basé sur des critères de qualité de ces centres et développer des positions tarifaires spécifiques sont les axes essentiels à développer.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article
▪ L’utilisation des positions tarifaires de médecine de premier recours, en particulier avec les limitations imposées par la révision du Tarmed 2018, posent problème pour les cas d’urgence complexes
▪ Afin de ne pas prétériter le partenaire essentiel qu’est le centre d’urgences dans le paysage médical, une réflexion sur le recours à la consultation en urgence, la qualité des prestations et la tarification est nécessaire
