En 1923 apparaît le premier produit de contraste iodé (PCI), dit hydrosoluble, permettant d’opacifier pour la première fois le système urinaire. Malheureusement, ces PCI hydrosolubles sont à la fois ioniques et hyperosmolaires et donc trop souvent toxiques et mal tolérés.
Ce n’est que dans les années 70 avec l’arrivée du premier scanner, qu’un PCI hydrosoluble non ionique fait son apparition. C’est un tournant majeur en termes de tolérance et de sécurité pour les patients. Bien que non ioniques, ces produits restent toutefois hyperosmolaires et donc à l’origine de nombreuses complications, dont la néphropathie au PCI.
Heureusement, depuis les années 90, sont apparus les PCI que nous connaissons aujourd’hui : les PCI hydrosolubles non ioniques et iso-osmolaires. L’arrivée de ces PCI nouvelle génération moins toxiques, nous amène donc à nous demander si la néphropathie aux PCI est bien toujours d’actualité.
Bien que de plus en plus d’auteurs contestent l’existence de la néphropathie aux produits de contraste iodé (NPCI),1 celle-ci a fait durant plusieurs décennies l’objet de nombreuses recherches, qui ont permis d’élaborer des hypothèses physiopathologiques concernant la toxicité rénale des PCI. Ils auraient d’une part, in vitro, une toxicité directe sur les cellules endothéliales et tubulaires. D’autre part, ils provoqueraient une augmentation de la viscosité sanguine (figure 1). Cette modification hémorhéologique serait à l’origine d’une hypoperfusion rénale se traduisant par une hypoxie médullaire et une baisse du débit de filtration glomérulaire. Enfin, certaines études ont aussi mis en avant le rôle des radicaux libres oxygénés. Ces données sont à l’origine de l’utilisation préventive aujourd’hui très discutée des agents antioxydants.2
Physiopathologie de la toxicité rénale des produits de contraste iodés
L’incidence de la néphropathie aux produits de contraste reste incertaine et varie de 0 à 25 % selon les études.1,3 Ces résultats sont très différents d’un auteur à l’autre et sont liés en très grande partie à plusieurs variables indissociables des PCI :
Le type de PCI : les anciens produits de contraste hyperosmolaires étant associés à un taux plus élevé d’insuffisance rénale aiguë (IRA).
Le volume de PCI injecté.
Sa voie d’administration : l’injection intra-artérielle semblant être à plus haut risque que l’intraveineuse.
Les comorbidités du patient : âge, insuffisance rénale chronique, diabète.
Les critères de définition de l’IRA.
Considérée depuis plus de 40 ans comme une cause établie d’IRA, la néphropathie secondaire à l’injection intraveineuse de PCI a été remise en question au début des années 2 000 par une revue de littérature de Rao et coll.4 Depuis, un grand nombre d’études observationnelles ont vu le jour ces quinze dernières années, avec de nombreuses méta-analyses qui n’ont pas permis d’affirmer que l’administration de PCI intraveineux était associée à une incidence plus élevée d’IRA, du nombre de dialyses ou de la mortalité (tableau 1). La validité de ces données souffre malheureusement des biais inhérents à la nature observationnelle de ces études. D’une part en effet, les patients ayant bénéficié d’un CT-scan injecté étaient généralement plus malades que les autres et donc plus à risque d’IRA. D’autre part, les patients ayant des facteurs de risque de NPCI clairement identifiés étaient exclus et n’ont pas eu d’examen. De nombreux progrès ont été faits dans la recherche des facteurs de risque et dans la prévention de la néphropathie aux produits de contraste ; ces progrès ont probablement influencé les résultats des dernières études (figure 2).
Liste non exhaustive d’études sur l’IRA après produit de contraste
Algorithme de prise en charge avant un CT injecté
Même s’il existe aujourd’hui de plus en plus d’éléments allant à l’encontre de la notion de NPCI lors d’examen avec injection intraveineuse chez les patients ayant une fonction rénale normale, il n’existe à ce jour à notre connaissance pas d’étude randomisée contrôlée pouvant clore le débat.1
Les anciennes recommandations de l’ESUR (European Society of Urogenital Radiology) évoquaient « la néphropathie au produit de contraste » et la définissait comme « étant une altération de la fonction rénale survenant dans les trois jours suivants l’injection intravasculaire d’un produit de contraste, en l’absence d’étiologie alternative ».5
Récemment, les experts de l’American College of Radiology ont décidé de supprimer le lien de causalité directe entre néphropathie et injection de PCI, en proposant un remplacement du terme de « néphropathie aux produits de contraste » par « insuffisance rénale aiguë après injection de produits de contraste ». Ce changement a comme avantage d’enlever le facteur de confusion qui attribuait à tort l’IRA aux PCI à la place des autres causes d’IRA liées aux comorbidités du patient.1,5
Ainsi, cette IRA après injection de PCI se définit par une augmentation de la créatininémie de plus de 0,3 mg/dl (ou plus de 26,5 µmol/l) ou une augmentation des valeurs de base de 50 %, dans un délai de 2-3 jours après administration du PCI.
Deux types de facteurs de risque de développer une IRA après injection de PCI sont à rechercher activement avant la réalisation d’un scanner injecté. Il existe d’une part les facteurs de risque liés au patient et ses comorbidités (une insuffisance rénale préexistante étant le facteur de risque le plus important), et d’autre part des facteurs de risque liés à l’examen lui-même (tableau 2).
Facteurs de risque de développer une insuffisance rénale après PCI
Si le risque d’IRA après injection de PCI est considéré comme très bas, voire inexistant dans la population générale avec un taux de filtration glomérulaire (TFG) > 30 ml/min,5 certaines études ont montré une hausse significative d’IRA chez certains sous-groupes de patients, en particulier chez les patients ayant un TFG < 30 ml/min ou chez les patients diabétiques, par rapport au groupe contrôle.6,7 Dans l’étude de Davenport, après ajustement par un score de propension, les patients ayant un TFG < 30 ml/min étaient 36,4 % à développer une IRA selon la classification d’AKIN versus 19,4 % des patients non injectés avec la même fonction rénale. Pour ce sous-groupe, le risque (odds ratio) de développer une IRA après PCI était de 2,96 par rapport à un groupe avec un TFG > 60 ml/min. La présence d’une insuffisance rénale préexistante semble donc être un facteur de risque majeur de péjoration de la fonction rénale en cas de CT-scan injecté, alors qu’il semble improbable qu’un patient avec une fonction rénale normale puisse développer une insuffisance rénale à cause de l’injection.
En présence de facteurs de risque, l’ESUR recommande, en dehors des situations d’urgences extrêmes, d’envisager un autre examen sans injection de PCI ou de débuter un remplissage vasculaire, tout en tenant compte des comorbidités du patient, comme l’insuffisance cardiaque. En cas de TFG < 30 ml/min, l’injection devrait se faire si possible après discussion multidisciplinaire avec un néphrologue et le médecin traitant, au cas par cas, et après estimation de la balance risque-bénéfice.
En présence d’un ou plusieurs des facteurs de risque, une estimation de la fonction rénale par un bilan sanguin doit être effectuée. Aussi, des scores et des questionnaires ont été créés dans un souci d’économicité pour les patients ambulatoires, pour identifier la plus grande proportion de patients ayant une fonction rénale normale, afin d’éviter des tests de laboratoire inutiles avant un examen injecté (iode ou gadolinium). Le questionnaire de Choyke est efficace et permet de détecter des patients ayant un TFG < 45 ml/min.9,10 Dans la pratique clinique, il reste cependant peu utilisé par les praticiens (tableau 3).
Questionnaire de Choyke
En cas de réponse positive à un item, un examen par bandelette urinaire devrait être effectué. Si celui-ci montre la présence d’une protéinurie, une mesure du débit de filtration glomérulaire devrait être réalisée. En l’absence de protéinurie à la bandelette, la valeur prédictive positive d’avoir une créatininémie < 150 µmol/l est de plus de 99 %.
Pour les patients hospitalisés, avec des valeurs de laboratoire disponibles, le score clinique de Mehran a été validé pour prédire le risque d’IRA après injection intra-artérielle de PCI, mais il n’existe pas de tels scores de prédiction pour une administration intraveineuse de PCI (tableau 4).11-13
Score clinique de Mehran
Une revue de littérature de 2014, parue dans le journal de néphropathologie,3 montre que l’objectif principal dans la prévention de la NPCI réside dans le fait d’identifier les sujets à haut risque et de contrôler les facteurs de risque associés.
Les mécanismes physiopathologiques, ainsi que les facteurs de risque de l’IRA après injection, étant maintenant mieux connus, des traitements préventifs et des mesures simples peuvent donc être proposés afin de limiter au maximum le risque de développer une IRA après injection.
Parmi les mesures prophylactiques proposées par les hôpitaux, l’hydratation intraveineuse par du NaCl à 0,9 % avant et après produits de contraste reste souvent recommandée, même si une récente étude a montré la non-infériorité d’une absence de prophylaxie chez des patients avec un TFG > 30 ml/min.14
L’utilisation du bicarbonate de sodium, dont l’avantage théorique serait une diminution des radicaux libres par l’alcalinisation des urines, n’a pas démontré sa supériorité par rapport au NaCl.13 De même, selon les données les plus récentes, l’administration de N-acétylcystéine n’a pas non plus montré de bénéfice. Finalement, la dialyse prophylactique n’est pas recommandée pour prévenir le développement de l’IRA post-PCI.15
Aucune de ces trois mesures prophylactiques n’ayant fait preuve d’efficacité chez les patients à haut risque, les produits de contraste iso-osmolaires devraient donc être privilégiés et la quantité de produit de contraste injecté devrait toujours être la plus faible possible.
Enfin, bien que beaucoup de médecins préfèrent l’IRM au scanner en cas d’insuffisance rénale, ils ignorent souvent la fibrose systémique néphrogénique que peut exceptionnellement induire le gadolinium, en particulier chez les patients avec un TFG < 15 ml/min ou dialysés. La précaution est donc de mise en cas de TFG < 30 ml/min16 et l’IRM n’est à envisager que si elle peut, grâce à son contraste naturel, répondre à une question posée sans injection de gadolinium.
A l’heure actuelle, une insuffisance rénale avec un TFG > 30 ml/min ne doit pas constituer un frein au CT-scan injecté lorsque celui-ci est indiqué. S’il existe des alternatives au CT-scan injecté chez un patient avec facteurs de risque d’insuffisance rénale, la prudence reste de mise et l’on s’abstiendra d’administrer le produit de contraste hormis en cas de danger vital imminent.
Toutefois, même si le risque d’insuffisance rénale aiguë après injection de PCI semble avoir été largement surestimé par le passé, il ne doit pas être interprété comme une absence de contre-indications au CT-scan injecté. Il convient également de ne pas oublier certaines contre-indications relatives au risque de :
Réaction d’hypersensibilité IgE ou non IgE médié chez des patients prédisposés.
Thyrotoxicose chez les patients avec maladie de Graves non traitée ou avec goitre autonome.
Dysthyroïdie du nouveau-né chez la femme enceinte. En cas de nécessité, une surveillance de la fonction thyroïdienne de l’enfant est préconisée.
Bien que très rare, l’acidose lactique par accumulation de metformine en cas d’IRA reste redoutée. Les recommandations actuelles proposent la poursuite de la metformine en cas de TFG > 30 ml/min sans IRA avant un CT-scan injecté. En revanche, en cas d’IRA ou en présence d’un TFG < 30 ml/min, il convient d’arrêter la metformine avec un contrôle de créatinine à 48 heures, avec adaptation de son dosage à la fonction rénale.13
Enfin, rappelons aussi ici que l’allergie à l’iode est un abus de langage et n’existe pas. Les réactions d’hypersensibilité aux PCI sont liées aux excipients contenus dans les différents produits utilisés, mais en aucun cas à l’iode lui-même. Par ailleurs, il n’existe pas de mécanisme croisé entre l’hypersensibilité aux PCI et les allergies aux fruits de mer. Une allergie aux crustacés n’est donc pas une contre-indication à l’injection de PCI. Il faut également discuter au cas par cas avec l’hématologue en cas d’injection de PCI chez des patients suivis pour myélome multiple à chaînes légères, réputés plus à risque d’IRA après PCI.
Il est aujourd’hui bien établi que l’incidence de la néphropathie aux produits de contraste a été largement surestimée par le passé. Même si en l’absence d’étude randomisée contrôlée (comparant la fonction rénale chez des patients bénéficiant de CT-scans injectés versus non injectés), nous manquons encore de preuves pour affirmer que la néphropathie aux PCI est un mythe, les données récentes suggèrent que l’injection de PCI par voie intraveineuse chez des patients avec un TFG > 30 ml/min est sans risque pour la fonction rénale. Il subsiste cependant des doutes importants sur l’innocuité des produits de contraste iodés en cas de TFG < 30 ml/min ou en cas d’administration intra-artérielle. Il convient donc de rester prudent et de toujours rechercher les facteurs de risque d’IRA post-PCI et d’autres contre-indications avant tout CT-scan injecté.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ L’incidence de la néphropathie aux produits de contraste intraveineux a été longtemps surestimée
▪ Une insuffisance rénale avec un TFG > 30 ml/min ne doit pas constituer un frein au CT injecté lorsque celui-ci est indiqué
▪ « L’insuffisance rénale post-produit de contraste » doit remplacer le terme de « néphropathie aux produits de contraste »
▪ En cas de TFG < 30 ml/min, il faut rechercher des alternatives au CT injecté
▪ Avant toute injection de produits de contraste, il convient de s’assurer de l’absence de contre-indications et rechercher la présence de facteurs de risque pour une IRA post-PCI
