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| ISO 690 | Pilleul, F., Imagerie scanographique du colon ou coloscopie virtuelle, Rev Med Suisse, 2010/240 (Vol.6), p. 584–587. DOI: 10.53738/REVMED.2010.6.240.0584 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2010/revue-medicale-suisse-240/imagerie-scanographique-du-colon-ou-coloscopie-virtuelle |
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| MLA | Pilleul, F. Imagerie scanographique du colon ou coloscopie virtuelle, Rev Med Suisse, Vol. 6, no. 240, 2010, pp. 584–587. |
| APA | Pilleul, F. (2010), Imagerie scanographique du colon ou coloscopie virtuelle, Rev Med Suisse, 6, no. 240, 584–587. https://doi.org/10.53738/REVMED.2010.6.240.0584 |
| NLM | Pilleul, F.Imagerie scanographique du colon ou coloscopie virtuelle. Rev Med Suisse. 2010; 6 (240): 584–587. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2010.6.240.0584 |
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Le point sur...
17 mars 2010
Imagerie scanographique du colon ou coloscopie virtuelle
DOI: 10.53738/REVMED.2010.6.240.0584
Colonic CT-imaging or virtual coloscopy
Colorectal cancer (CRC) is the third leading cause of cancer deaths. Various screening tests for colorectal cancer exist, such as occult blood in faeces (Hemoccult), sigmoidoscopy and optical colonoscopy. Each of these methods has limitations. The Hemoccult test is very specific, but insensitive and sigmoidoscopy evaluates a third part of the colon. We consider that colonoscopy is the gold standard for detecting colorectal polyps with the option to perform a biopsy or excision of a polyp. Some limitations apply to this method, including a low complication rate but present. The realization of a scanner frame colic should be an alternative in the context of a screening test for colorectal cancer.
Résumé
Le cancer colorectal (CRC) est la troisième cause de décès par cancer. Divers tests de dépistage pour le cancer colorectal existent tels que la recherche de sang occulte dans les fèces (Hémoccult), la sigmoïdoscopie et la coloscopie optique. Chacune de ces méthodes présente des limites. L’hémoccult est un test très spécifique mais peu sensible, et la sigmoïdoscopie n’évalue qu’un tiers du cadre colique. On considère que la coloscopie est l’examen de référence pour le dépistage des polypes colorectaux, incorporant la possibilité d’exécuter une biopsie ou une excision d’un polype. Quelques limites s’appliquent à cette méthode, y compris un taux de complication faible mais présent. La réalisation d’un scanner du cadre colique devrait être une alternative dans le contexte d’un test de dépistage pour le cancer colorectal.
Introduction
Le fait que 5% de la population développera au cours de son existence un cancer colorectal (CCR), initialement asymptomatique et survenant dans la majorité des cas par évolution très lente d’une tumeur bénigne préexistante, souligne l’importance d’un dépistage pour la résection des tumeurs bénignes avant dégénérescence. Dans la population à risque moyen, le dépistage du CCR repose sur la recherche de saignement occulte dans les selles (Hémoccult) entre 50 et 74 ans. Pourtant la sensibilité de ce test est imparfaite, de l’ordre de 60% pour le CCR asymptomatique, et encore plus faible pour les tumeurs bénignes. Examen performant, la coloscopie présente cependant des limites avec une sensibilité pour la détection des lésions significatives aux alentours de 80%, due à la présence de lésions masquées par des plis ou par des résidus. Ce taux diminue encore si le temps de retrait de l’endoscope, pendant lequel le gastro-entérologue détecte les lésions, est inférieur à six minutes. De plus, la coloscopie peut être incomplète, limitée soit par des boucles coliques qui empêchent une progression jusqu’au cæcum, soit par une sigmoïdite diverticulaire, soit encore par une sténose tumorale ne permettant pas de recher cher une deuxième lésion plus en amont. La coloscopie se fait habituellement sous anesthésie générale ou sédation majeure, ce qui peut être un facteur limitant chez des patients à risque. Enfin, les risques de perforation ne sont pas nuls puisque compris entre 0,3% et 2,3%.
De nouvelles méthodes d’investigation radiologiques se sont développées ces dernières années grâce aux progrès du scanner et du développement des multidétecteurs autorisant une exploration rapide de l’abdomen.1-4 Cette imagerie en coupe permet une exploration de la totalité de la paroi colique et de l’environnement péridigestif et s’est rapidement imposée puis substituée à la radiographie barytée qui étudie essentiellement la surface muqueuse. Ainsi les avantages et inconvénients de la coloscopie virtuelle et optique sont résumés dans le tableau 1.
Coloscopie virtuelle ou coloscanner au gaz
Son principe repose sur l’étude de la surface colique en réalisant une distension de la lumière colique par insufflation de CO2 ou d’air. De ce fait, l’injection intra-veineuse de produit de contraste iodé n’est pas nécessaire car elle n’apporte pas d’information supplémentaire sur la présence ou non de lésion endoluminale colique.
Préparation
La préparation colique est indispensable à l’obtention d’un bon examen. Les patients doivent suivre certaines règles sur 24 heures, mais elles n’empêchent pas d’avoir une activité normale. La préparation se fait à l’aide de Bisacodyl, qui, en association aux boissons, fournit une grande quantité de liquides pour laver la surface du côlon. Des produits de contraste à boire vont se mélanger aux selles résiduelles afin de les distinguer de vrais polypes. L’évacuation de ces liquides va être déclenchée par l’absorption de comprimés de Bisacodyl. Quand cette préparation est bien suivie, l’examen est de bonne qualité et bien toléré.
Evaluation scientifique
La coloscopie à l’air a fait l’objet d’une évaluation technologique et économique en 2001.5 Cette évaluation a porté sur 21 études cliniques, dont neuf prospectives, avec un protocole ayant pris la coloscopie comme examen de référence. Selon ces études, la sensibilité de la coloscopie virtuelle variait de 50% à 100% pour les polypes de taille supérieure à 10 mm, de 39% à 82% pour les polypes de taille comprise entre 5 et 10 mm. La spécificité était comprise entre 62% et 98% pour les polypes de taille supérieure à 10 mm. Une méta-analyse 6 des études réalisées jusqu’en 2001 a confirmé que la sensibilité était de 0,88 (IC 95% : 0,84-0,93) pour les patients porteurs de polypes de plus de 10 mm et de 0,84 (IC 95% : 0,80-0,89) pour ceux porteurs de polypes de 6-9 mm. La spécificité pour les polypes de plus de 10 mm était de 0,95 (IC 95% : 0,94-0,97). Depuis 2002, la technique d’acquisition des coloscanners s’est considérablement améliorée avec l’arrivée des scanners à multiples canaux de détection (quatre, puis huit ou seize détecteurs) qui permettent une acquisition plus rapide, des coupes plus fines et donc moins d’artéfacts. Les nouvelles études réalisées avec ces équipements, toutes indications confondues (patients à risque élevé et sujets à risque moyen symptomatiques), ont une sensibilité exprimée par patient qui va jusqu’à 92% et une spécificité jusqu’à 97%. Exprimée par polypes, la sensibilité atteint 100% pour les polypes de plus de 10 mm. La plupart des réserves émises lors de l’évaluation de 2001 ont fait l’objet d’études apportant des éléments de réponses. Le coloscanner a été évalué chez le sujet à risque moyen de CCR.7-12 Dans ces six études, la sensibilité et la spécificité exprimées par patient étaient respectivement de 78% et 79% alors que la sensibilité pour les polypes de plus de 6 mm était de 81%. La figure 1 illustre l’excellente corrélation entre coloscopie virtuelle et optique chez un même patient, identifiant un polype sessile de 7 mm. Parmi ces études, l’étude de Pickhardt et coll.7 est celle qui a inclus le plus grand nombre de sujets à risque moyen de CCR (n = 1233) et qui a retrouvé une sensibilité et une spécificité par patient respectivement de 89% et 80%, et une sensibilité pour les polypes ≥ 6 mm de 86%. Une étude récente a montré que l’expertise des lecteurs de coloscanner pouvait être rapidement améliorée et obtenue par une formation adéquate puisque la sensibilité et la spécificité pour le diagnostic de polypes d’au moins 10 mm variaient respectivement de 56-100% et de 67-100% pour les radiologues avec une expérience de lecture d’au moins 50 coloscanners, ou de 50-100% et 57-93% pour ceux sans aucune expérience préalable mais qui avaient une formation spécifique.13,14 Une autre étude portant sur 150 patients15 a montré une amélioration de la sensibilité pour le diagnostic de polypes pour les deux lecteurs dans la seconde série de 75 coloscanners par rapport à la première série. Ces différences suggèrent également le bien-fondé d’une double lecture puisque 27% et 34% des polypes de 5-9 mm ou de plus de 10 mm n’étaient observés que par un seul des trois lecteurs.13,14 Ainsi, dans une étude plus récente avec double lecture par deux radiologues, ayant chacun interprété 50 coloscanners, la sensibilité par patients, tout polype confondu, était de 62% vs 62% et de 76% vs 80% ou 84% vs 84% pour les sujets porteurs de polypes de plus de 6 ou 10 mm.16,17 Ainsi en cas de coloscopie incomplète ou de patient à risque pour une anesthésie générale, le coloscanner au gaz peut être parti culièrement utile pour l’évaluation de la partie non visualisée du côlon et peut ainsi augmenter le rendement diagnostique de masses et des polypes cliniquement importants dans ce contexte.18-20 Il faut savoir que le taux de coloscopies incomplètes varie entre 4% et 19%.21-24 Il est important de proposer rapidement un coloscanner à l’air après colos copie incomplète afin d’éviter de répéter la préparation intestinale. Par ail leurs, une autre question qui concerne la pertinence de petits polypes doit être discutée. La prévalence de polypes colorectaux indépendamment de leur taille et de leur profil dans une population à risque moyen est évaluée entre 25% et 30%.25-27 Le concept actuel de polypectomie de tous les polypes détectés, pendant une coloscopie optique, doit être réalisé selon le Groupe de travail d’étude du polype.28 Pourtant quelques auteurs sou tiennent que les polypes de moins de 5 mm29 ou de moins de 10 mm30 n’ont pas besoin d’être enlevés et aucune étude prospective n’a montré une diminution de la mortalité du cancer colorectal utilisant un critère de taille de seuil pour la polypectomie. Même si le coloscanner était capable de détecter la majorité des polypes de moins de 10 mm sans faux positifs, approximativement un patient sur trois devrait subir une coloscopie optique interventionnelle pour polypectomie. L’autre implication majeure touche sur la notion de coloscanner «négatif».
Dose d’exposition
La coloscopie virtuelle comme outil de dépistage rend peu probable la découverte d’une pathologie colique grave, et donc le préjudice potentiel à la suite d’une exposition au rayonnement ionisant peut être supérieur au bénéfice présumé, en particulier lorsque l’on considère le risque cumulatif de procédures de dépistage répété. Dans le domaine de la radioprotection, il est communément admis que le risque d’effets néfastes sur la santé d’un cancer est proportionnel à la fraction de dose d’irradiation absorbée, et le niveau de dose dépend du type d’examen radiologique. Un scanner avec une dose efficace de 10 millisieverts (1 mSv = 1 mGy) peut être associé à une augmentation de la possibilité d’un cancer mortel d’environ une chance sur 2000. Cette augmentation de la possibilité d’un cancer mortel, dû au rayonnement, peut être comparée à la fréquence naturelle des cancers mortels dans la population américaine, d’environ une chance sur cinq. En d’autres termes, pour un seul individu, le risque de cancer radio-induit est beaucoup plus petit que le risque naturel du cancer. Le risque de développer un cancer par l’exposition au rayonnement de la coloscopie virtuelle est négligeable. En effet la déclaration de consensus de l’European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology recommande que les polypes de moins de 5 mm de taille ne doivent même pas être mentionnés,31 mais aucune recommandation générale n’a été faite sur le type de surveillance à proposer et son intervalle de temps.
Conclusion
La coloscopie traditionnelle demeure le meilleur examen pour l’évaluation de toutes les pathologies coliques. Il ne s’agit toutefois pas d’une procédure parfaite. Elle est inconfortable pour le patient et nécessite la plupart du temps une sédation qui comporte certains risques. La coloscopie virtuelle est une excellente alternative en substitution au lavement baryté, en cas de coloscopie optique incomplète, en cas d’impossibilité de sédation ou de refus du patient à une endoscopie colique. Enfin, la coloscopie virtuelle peut être proposée à ce jour comme la coloscopie traditionnelle en cas de dépistage des patients à risque moyen entre 45 et 75 ans. ■
Implications pratiques
> A ce jour, la coloscopie virtuelle n’est pas l’outil de choix pour diagnostiquer des cancers et polypes colorectaux chez les patients ayant obtenu un résultat positif à une recherche de sang occulte dans les selles
> En revanche, la coloscopie virtuelle doit être systématiquement proposée à la place du lavement baryté chez les patients pour lesquels une coloscopie standard est contre-indiquée, incomplète ou par simple refus du patient
> Cette orientation prend en compte les résultats des plus récentes revues systématiques, mais également les recommandations des agences d’évaluation et des professionnels