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| ISO 690 | Tran, B., Groebli, Y., Desbaillet, Y., E., Santa, V., D., Abdomen aigu chez la personne âgée aux urgences, Rev Med Suisse, 2012/350 (Vol.8), p. 1548–1552. DOI: 10.53738/REVMED.2012.8.350.1548 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2012/revue-medicale-suisse-350/abdomen-aigu-chez-la-personne-agee-aux-urgences |
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| MLA | Tran, B., et al. Abdomen aigu chez la personne âgée aux urgences, Rev Med Suisse, Vol. 8, no. 350, 2012, pp. 1548–1552. |
| APA | Tran, B., Groebli, Y., Desbaillet, Y., E., Santa, V., D. (2012), Abdomen aigu chez la personne âgée aux urgences, Rev Med Suisse, 8, no. 350, 1548–1552. https://doi.org/10.53738/REVMED.2012.8.350.1548 |
| NLM | Tran, B., et al.Abdomen aigu chez la personne âgée aux urgences. Rev Med Suisse. 2012; 8 (350): 1548–1552. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2012.8.350.1548 |
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Articles thématiques : Médecine d’urgence
15 août 2012
Abdomen aigu chez la personne âgée aux urgences
DOI: 10.53738/REVMED.2012.8.350.1548
Abdominal pain among elderly patients in emergency room
With the population ageing, each physician will increasingly be confronted with older patients, who often suffer from multiple ailments. In such population, abdominal pain, though a frequent complaint, can present a real challenge as history and clinical examination may be misleading. This symptom is however the fourth most frequent ground for consultation in the emergency department and is often a major consumer of time and money. It therefore seems essential to address each case of abdominal pain in the elderly with methodology and bearing in mind at all times that the usual clinical signs may be missing or deceiving. Diagnosis of nonspecific abdominal pain often marks the end of the consultation once the worst has been excluded.
Résumé
Avec le vieillissement de la population, chaque médecin est confronté à des patients âgés et souvent polymorbides. Dans cette population, la prise en charge des douleurs abdominales, symptôme commun, représente un véritable défi, car l’anamnèse et l’examen clinique ne sont pas toujours contributifs. Ce symptôme constitue le quatrième motif de consultation aux urgences et il est un grand consommateur de temps et de ressources. Dès lors, il est indispensable d’aborder toute douleur abdominale chez le patient âgé avec méthode en se rappelant que les signes cliniques habituels peuvent manquer ou être trompeurs. Un diagnostic de douleurs non spécifiques ponctue souvent la consultation quand le pire a été écarté.
Introduction
Ces dernières années ont été marquées par une fréquentation en hausse des services d’urgence, la proportion représentée par les personnes âgées étant celle qui a le plus progressé.1 Le Service des urgences de Pourtalès, Hôpital neuchâtelois (HNe), n’échappe pas à cette tendance : plus d’un quart (26,9%) des patients accueillis sont âgés de 65 ans ou plus.
Dans la plupart des études, les douleurs abdominales représentent un des motifs de consultation les plus fréquents.2 Dans un article certes ancien, mais toujours pertinent, Baum et coll. ont décrit les douleurs abdominales chez les patients âgés comme le motif de consultation aux urgences le plus consommateur en temps et en ressources.3
Nous présentons dans cet article les résultats d’une étude rétrospective effectuée dans notre service, où les douleurs abdominales chez les patients de plus de 65 ans représentent le quatrième motif de consultation, étude dont le but est d’évaluer les particularités de cette population âgée en termes de diagnostic et de prise en charge. Enfin, nous proposons une stratégie de prise en charge de l’abdomen aigu chez l’âgé.
Epidémiologie et diagnostics posés aux urgences, en fonction de l’âge
Nous avons analysé rétrospectivement 629 dossiers manuscrits et informatiques de patients adultes (seize ans révolus) ayant consulté entre janvier et juin 2011 les urgences de l’HNe-Pourtalès (16 000 passages/année) avec comme motif d’admission « douleurs abdominales ». Cette analyse nous a permis de dresser une épidémiologie propre à notre centre d’urgence, puis de la comparer à une revue de la littérature. Dans un deuxième temps, un suivi a été obtenu pour tous les patients âgés de 65 ans et plus, ayant consulté l’un de nos deux centres d’urgence durant l’année 2011 (sites de Pourtalès et de La Chaux-de-Fonds, au total 29 000 passages/année), avec comme diagnostic de sortie « douleur abdominale non spécifique » (DANS) ou « coprostase », ces diagnostics pouvant masquer des problématiques plus importantes. Ce suivi (compris entre trois et quinze mois) a été complété par un appel téléphonique au médecin traitant afin de préciser le devenir de ces patients.
Sur les 629 patients ayant consulté les urgences de l’HNe-Pourtalès entre janvier et juin 2011 pour des douleurs abdominales, 137 (21,8%) avaient 65 ans ou plus. Parmi eux, 54 (39,4%) ont pu être pris en charge ambulatoirement et 83 (60,6%) ont dû être hospitalisés. La figure 1 résume les examens paracliniques effectués en fonction de l’âge du patient (< ou ≥ 65 ans) et souligne un recours plus important aux examens complémentaires, en particulier radiologiques, chez le sujet âgé.
Les figures 2 A, B et C illustrent le spectre diagnostique des douleurs abdominales en fonction de l’âge du patient (figure 2A) et de son orientation. Alors que les DANS, la coprostase, les gastroentérites aiguës/gastrites et les calculs urinaires représentent les diagnostics les plus fréquents chez les patients pris en charge ambulatoirement (figure 2B), la situation est tout autre lorsqu’il s’agit de patients ayant nécessité une hospitalisation (figure 2C). Un peu plus de 9% des patients âgés (n = 8) ont subi une intervention chirurgicale en urgence, contre 35,5% (n = 59) chez les moins de 65 ans, en raison d’une importante proportion d’appendicites aiguës chez les plus jeunes.
En ce qui concerne les patients âgés de ≥ 65 ans, nous avons constaté que 43,8% d’entre eux (n = 64) étaient repartis avec un diagnostic de DANS, de coprostase ou un diagnostic incertain. Le suivi téléphonique auprès du médecin traitant nous a permis de mettre en évidence que, dans le cas des DANS, un nouveau diagnostic a été posé dans 24 cas sur 31. Le tableau 1 résume les diagnostics finalement retenus, parfois avec l’aide de spécialistes ou d’examens radiologiques complémentaires. A noter la forte variabilité de ces diagnostics définitifs, dont un cas de tumeur de la tête du pancréas mise en évidence quatre mois après le passage aux urgences.
Les résultats de notre étude corroborent largement ceux de la littérature. Un diagnostic correct n’est posé aux urgences que chez 40 à 65% des patients âgés nécessitant une hospitalisation.4 Ceci a son importance puisque le taux de mortalité n’est que de 8% lorsque le bon diagnostic est posé aux urgences comparé à 19% dans les cas où le diagnostic n’est posé qu’au cours de l’hospitalisation.5
La différence entre les diagnostics posés chez les patients de moins de 65 ans et chez ceux de plus de 65 ans, pour un motif de consultation analogue, nous conforte également dans notre attitude de prise en charge différenciée, en fonction de l’âge du patient et des comorbidités qui y sont liées.6
Approche systématique de l’abdomen aigu chez le patient Âgé
L’anamnèse est souvent difficile en raison de la prévalence élevée de troubles cognitifs, de déficits d’audition, de la polymédication (par exemple : médicaments sédatifs) ou en raison de la peur d’une perte d’autonomie poussant les patients à minimiser leurs symptômes. Le signal d’alarme qu’est la douleur est souvent atténué, voire absent, conduisant le clinicien non averti sur de fausses pistes.
L’examen clinique est modifié chez le patient âgé. Une tachycardie réactionnelle peut être manquante en raison de la diminution de la sensibilité des barorécepteurs carotidiens ou de la prise de bêtabloquants. La fièvre est souvent absente malgré une pathologie inflammatoire, voire infectieuse, avancée.7 La sensibilité abdominale à la palpation est souvent moins évidente. De plus, chez les patients présentant une atrophie de la musculature de la paroi abdominale, la défense est souvent absente.8
En ce qui concerne les examens paracliniques, une étude a montré que la leucocytose était absente dans 30% des abdomens chirurgicaux chez l’octogénaire.9
Ces constatations nous conduisent à penser qu’une prise en charge efficace des douleurs abdominales chez le patient âgé nécessite une meilleure connaissance des altérations liées au vieillissement, une approche systématique et différenciée, ainsi qu’un recours plus large à l’imagerie médicale (figure 1).
En pratique, l’approche décrite par Dang et coll. est intuitivement celle que beaucoup de cliniciens adoptent face à un patient âgé. Elle permet de classer les différentes présentations cliniques en quatre syndromes :10
le tableau inflammatoire/péritonitique ;
le tableau d’occlusion ;
la catastrophe vasculaire abdominale ;
les DANS et autres pathologies « médicales ».
Tableau inflammatoire
Quel que soit l’âge, une pathologie infectieuse ou inflammatoire est la cause la plus fréquente des douleurs abdominales aiguës vues aux urgences. Dès lors, toute altération nouvelle des fonctions cognitives chez un patient âgé, un état d’agitation, des épisodes d’hypotension, ou une hypothermie doivent faire rechercher une affection infectieuse ou inflammatoire, y compris d’origine abdominale. Parmi les étiologies les plus fréquentes dans notre série, la pancréatite représente 13,5% des douleurs abdominales chez le sujet âgé, comme décrit dans la littérature.11 La cholécystite aiguë est la pathologie pour laquelle l’indication opératoire est la plus fréquente (12,1% dans notre série), avec un tiers des patients âgés présentant des signes abdominaux minimes, voire une absence de leucocytose.12 L’appendicite est souvent redoutable chez le patient âgé de plus de 80 ans, avec un risque significativement plus élevé de délai de prise en charge chirurgicale et de perforation que chez les patients plus jeunes.13 Pour toutes ces pathologies inflammatoires/infectieuses, la prise en charge requiert généralement une imagerie diagnostique, typiquement une tomodensitométrie abdominale, même sans injection de produit de contraste.
Tableau des occlusions
Dans notre série, les occlusions intestinales chez le patient âgé représentent 12,1% du collectif. Elles sont trois fois plus fréquentes que chez le patient plus jeune et représentent, après la cholécystite aiguë, la deuxième cause d’intervention chirurgicale.
Les occlusions grêles sont les plus fréquentes, en général liées à des adhérences intra-abdominales, et se présentent sous la forme de douleurs en colique, de nausées/vomissements avec souvent, chez le sujet âgé, un état de déshydratation lié au délai de consultation. Chez la personne âgée, le piège classique, bien que rare (pas de cas dans notre série), est l’occlusion grêle due à une hernie inguinale ou crurale incarcérée. L’examen des régions inguinales doit donc être systématique.
Les occlusions coliques sont souvent l’apanage du sujet âgé. Les causes tumorales sont les plus fréquentes et la douleur n’est souvent pas au premier plan, sauf en cas de volvulus colique (figure 3). La plainte principale est souvent un ballonnement avec une « constipation » progressive. La plupart des occlusions coliques ont une indication opératoire, mais en général avec un délai permettant l’optimisation de l’état du patient.
Catastrophe vasculaire abdominale
Ce tableau clinique ne se voit pratiquement que chez le sujet âgé en raison de la grande prévalence de maladies cardiovasculaires (de l’ordre de 70%).
L’ischémie mésentérique aiguë est une cause rare de douleurs abdominales (dans notre série, un seul cas sur 629 patients durant six mois), très difficile à diagnostiquer et avec une mortalité élevée, qui n’a pratiquement pas changé depuis 50 ans (60-90% selon l’étiologie).14 Les patients présentent en général des douleurs abdominales difficiles à contrôler et un abdomen souple. Ni des valeurs de laboratoire dans la norme, ni un examen tomodensitométrique décrit comme normal ne permettent d’écarter de manière définitive ce diagnostic, qui reste parfois un diagnostic de présomption nécessitant une exploration chirurgicale rapide. Cette décision est souvent difficile au vu de l’état général ou cognitif des patients.
L’anévrisme aortique sous-rénal rompu représente une des premières causes de mort subite chez le patient âgé. Parmi les patients qui arrivent à l’hôpital, la mortalité atteint jusqu’à 90% des cas, ces patients étant en général ceux dont la rupture se fait dans le rétropéritoine. Ils se présentent fréquemment avec des douleurs dorsolombaires ou à type de colique néphrétique. Toute douleur inaugurale de ce type chez le patient âgé doit faire suspecter un anévrisme de l’aorte abdominale en voie de rupture. L’utilisation de l’ultrasonographie par l’urgentiste comme outil de tri chez ces patients a démontré sa validité, pouvant ainsi accélérer la prise en charge spécialisée par un chirurgien vasculaire et l’accès rapide à un angioscanner abdominal si la situation le permet.15
Pathologies extra-abdominales et douleurs abdominales non spécifiques (DANS)
Lors de l’évaluation de douleurs abdominales chez un patient âgé, il est systématiquement nécessaire d’écarter toute cause extra-abdominale telle que :
infarctus myocardique (en particulier dans le territoire inférieur) ;
pneumonie ;
pyélonéphrite ;
acidocétose diabétique.
Une fois toutes ces pathologies exclues, si le patient ne répond pas aux trois autres catégories de Dang, on pourra alors parler de DANS. Malgré l’absence de diagnostic clair, les DANS permettent au médecin traitant ou hospitalier de garder à l’esprit qu’il est nécessaire de réévaluer la situation, un diagnostic définitif n’ayant pu être posé.
La démarche diagnostique proposée est résumée dans la figure 4.
Le suivi sur un an des diagnostics de DANS posés dans notre service nous a appris rétrospectivement que, dans deux tiers des cas, la symptomatologie était connue du médecin traitant et qu’un diagnostic avait déjà été posé antérieurement, mais que le patient âgé n’a pas su l’exprimer lors de sa consultation aux urgences.
Conclusion
La prise en charge d’une douleur abdominale chez le patient âgé peut s’avérer complexe et ne pas toujours aboutir à un diagnostic précis malgré le recours fréquent à une imagerie. Il nous semble important que la prise en charge des patients âgés soit systématique tant sur le plan clinique que dans le choix des examens paracliniques, incluant en cas de doute un appel au médecin traitant. Il est nécessaire de se rappeler que les signes cliniques habituels peuvent manquer ou être trompeurs. Un diagnostic de DANS ne devrait pas être une frustration pour le clinicien mais simplement le signe que le patient âgé doit être réévalué à distance.
Implications pratiques
> La systématique utilisée dans l’approche de l’abdomen aigu chez le patient âgé doit être différente de celle appliquée chez le patient plus jeune. Elle fait souvent appel à des examens paracliniques plus exhaustifs, en raison de symptômes et signes cliniques moins fiables
> Hors des urgences abdominales clairement chirurgicales, un contact avec le médecin traitant est souvent une aide au diagnostic et peut éviter des investigations inutiles
> Le terme de « douleurs abdominales non spécifiques » (DANS) est, à notre avis, sous-utilisé dans un service d’urgence et est, à tort, souvent remplacé par un « pseudo-diagnostic » non étayé, tel que « coprostase », « probable gastrite » ou « gastroentérite », diagnostic qui peut induire en erreur les médecins qui prendront en charge le patient par la suite. Si le diagnostic n’a pas été clairement établi, le terme de DANS doit être utilisé