En guise d'introduction

A première vue, il semble aller de soi qu'une personne déprimée n'ait pas d'envies sexuelles. De même, on pourrait penser que les thérapies destinées à combattre et guérir la dépression contribuent par leur action à rétablir un désir érotique adéquat.

Or, à cet égard, la pratique clinique nous confronte à plusieurs paradoxes.

Relevons notamment que tous les sujets souffrant d'un état dépressif caractérisé ne souffrent pas simultanément d'une chute du désir érotique. Non seulement, il est des patients qui, à leur grande surprise, se sentent animés par une excitation sexuelle particulière, en soi inexplicable, mais il en est même ­ peu nombreux, il est vrai ­ qui, sous l'emprise d'élans suicidaires, en viennent à imaginer de mettre fin à leurs jours en s'adonnant à des «excès orgasmiques».

D'autre part, force nous est de constater que dans bien des cas, en marge de leur action bénéfique sur la dépression proprement dite, les antidépresseurs ­ et en particulier les sérotoninergiques, ces antidépresseurs dits de la nouvelle génération ­ ont souvent pour effet de faire chuter la libido.

Nous n'ignorons pas que certains de ces antidépresseurs induisent une réduction de la sensibilité du réflexe éjaculatoire et permettent par conséquent de maîtriser l'éjaculation précoce. Nous avons pu constater aussi qu'ils sont efficaces en tant qu'antalgiques, ne serait-ce qu'en raison de l'effet analgésique bien connu de la sérotonine qu'ils potentialisent.

Ceci étant, sachant que le sujet déprimé possède un seuil de tolérance très élevé aux phénomènes algiques, il peut sembler assez paradoxal de chercher à la fois à accroître la vitalité et à réduire la sensibilité. A moins que l'on ne suppose un certain antagonisme entre douleur morale et douleur physique. En effet, si l'on admet que la douleur morale du déprimé accapare toute sa sensibilité physique, on peut concevoir aussi que la réduction de cette douleur morale contribue à réveiller la sensibilité physique, qu'il y aurait lieu alors de moduler par des antidépresseurs pour en prévenir les excès éventuels.

Comme nous venons de le voir, nombreuses sont les questions auxquelles nous ne sommes pas encore parvenus à apporter de réponse satisfaisante.

Pour sortir du domaine des suppositions et entrer dans celui des certitudes, il faudrait par exemple que nous parvenions à démontrer, d'une part, que la dopamine joue un rôle dans le déclenchement de l'excitation sexuelle, et d'autre part, que la dopamine et la sérotonine sont fonctionnellement opposées. Il nous serait alors possible d'expliquer pourquoi les antidépresseurs réduisent la libido. Mais pour l'heure, ce ne sont là que des hypothèses.

En revanche, l'antagonisme fonctionnel entre dopamine et prolactine nous est bien connu, et nous pouvons peut-être y trouver une confirmation indirecte des propriétés excitantes de la dopamine, puisque, de fait, nous avons constaté qu'une augmentation de la prolactine pouvait induire une chute libidinale importante, notamment chez l'homme.

Ces quelques considérations nous amènent tout naturellement à la problématique plus générale des rapports entre douleur et plaisir. A cet égard, signalons qu'il n'est même pas besoin d'en référer aux pratiques masochistes pour noter une ambiguïté dans les rapports entre réactions algiques et recherche du plaisir érotique. Nous savons par exemple que les patients souffrant de troubles sexuels dysfonctionnels semblent souvent plus désireux de recouvrer un fonctionnement sexuel présumé normal que d'atteindre vraiment au plaisir. Que le trouble trouve son origine dans une chute du désir ou dans un blocage fonctionnel apparemment dû à une angoisse de performance, peu importe ; ceux et celles qui recourent à l'aide thérapeutique cherchent avant tout à aligner leur comportement sur celui de la majorité statistique, au détriment de leur satisfaction personnelle.

A noter également que souvent le plaisir en tant que tel paraît difficilement concevable. Non seulement, il suscite la méfiance, comme s'il renfermait quelque piège, mais il est si prompt à disparaître et si limité dans la durée, que les femmes, concernées au premier chef par cette fugacité, en arrivent fréquemment à douter qu'elles ont bien eu un orgasme.

Mais la question du plaisir et de ses rapports avec la douleur n'est pas l'apanage exclusif des porteurs de troubles sexuels ; si nous l'abordons ici, c'est qu'elle concerne également les sujets atteints de dépression. D'ailleurs, en cherchant bien, on pourrait probablement relever des manifestations dépressives sous-jacentes ­ de type «dépression masquée» ou dysthymie ­ chez la plupart des sujets affectés par des troubles sexuels. En effet, le déprimé, quel qu'il soit, semble avoir un contentieux avec le plaisir et la jouissance, et il n'est pas exclu que certains sujets dissimulent leur difficulté à gérer le plaisir derrière des manifestations dépressives.

Enfin, rappelons que même dans ses formes les plus anodines, la dépression se caractérise entre autres par des oscillations plus ou moins discrètes ­ mais toujours significatives ­ de l'humeur. Or, personne n'a encore étudié le rapport entre ces oscillations et les oscillations assez semblables de l'excitation érotique, ou du moins entre les oscillations propres à la dépression et l'intérêt porté à l'activité sexuelle en général. 

Perspectives cliniques

Sans pour autant abandonner l'approche panoramique qui était la nôtre dans l'introduction, nous allons momentanément mettre de côté les considérations théoriques pour adopter un point de vue plus nosographique et plus concret.

Pour commencer, rappelons qu'il n'est pas rare que des rapports sexuels présumés satisfaisants ­ puisque culminant dans l'orgasme ­ engendrent des manifestations dépressives aiguës, voire des élans suicidaires. Même si les manifestations en question ne prennent pas toujours la forme d'une dépression au sens strict du terme, les malaises hypocondriaques ou les crises d'anxiété qui les caractérisent parfois peuvent être compris comme une amplification pathologique du sentiment de tristesse ou d'épuisement post-coïtal. Un sentiment plutôt normal en soi, auquel le monde littéraire fait d'ailleurs abondamment référence.

Difficile en revanche de déterminer la part des différents facteurs organiques et psycho-émotionnels dans les manifestations dépressives que peut engendrer le coït. Difficile aussi d'établir un lien entre le vécu érotique et des manifestations dépressives plus complexes, telles que la dépression post-partum (d'ailleurs souvent associée à la frigidité post-partum), la dépression ménopausique ou encore la dépression andropausique.

Comme nous l'avons déjà vu, il semblerait que certaines compulsions sexuelles soient destinées avant tout à lutter contre des manifestations dépressives sous-jacentes ou naissantes. A ce propos, il convient de rappeler que, paradoxalement, les premiers signes d'un état dépressif peuvent se présenter sous la forme d'une excitation sexuelle particulière. Ainsi par exemple, derrière la masturbation compulsive ou l'activité coïtale imposée par un pseudo-désir érotique, il est possible de mettre en relief des émotions mélancoliformes ou une anxiété importante. Soulignons également qu'en amont des comportements sexuels violents et agressifs, il n'est pas rare de trouver une ou plusieurs composantes dépressives. Dans ce dernier cas, le sujet extériorise son malaise intérieur en agressant son partenaire ou toute autre personne avec qui il entretient ou souhaiterait entretenir des relations sexuelles. Son comportement n'a d'autre but que de nier la dépression qui le guette ; une dépression qui, si elle se déclare, peut amener le sujet à retourner cette violence contre lui-même.

On retrouve ce genre d'attitude chez les sujets paraphiliques. Parce qu'ils sont incapables d'éprouver la moindre culpabilité, à l'inverse des déprimés, qui vivent leurs sentiments de culpabilité à l'excès, les paraphiliques ne se sentent pas tenus de modifier leur comportement ou de recourir à une aide qui leur permettrait de revoir leur attitude vis-à-vis de la sexualité. Et nous avons pu constater que les seuls sujets paraphiliques disposés à entreprendre une thérapie sont ceux qui, pour une raison ou une autre, souffrent de dépression. A noter que, pour ce type de sujet également, l'éventualité d'un suicide est toujours présente.

Il arrive aussi, et c'est là une dimension que nous n'avons pas encore abordée, que les rapports pathologiques entre états dépressifs et perturbations sexuelles découlent de facteurs narcissiques. Réactions momentanées de fragilité narcissique, troubles narcissiques de la personnalité ou encore troubles de l'identité sexuelle, nous nous trouvons ici dans un contexte clinique assez vaste, dont nous ne retiendrons que quelques cas de figure.

Pour commencer, citons l'un des cas les plus fréquents de consultation clinique : celui de fem-mes qui, pour diverses raisons (morphologie, prise de poids, troubles dysfonctionnels même bénins), se trouvent mal dans leur corps. Dans ce cas-là, la question se pose toujours de savoir si c'est à cause de ce malaise qu'elles développent des réactions de type dépressif, ou si ces réactions préexistaient, contribuant à la persistance du malaise corporel et sexuel.

Deuxième exemple, celui des troubles narcissiques de la personnalité. Même si cette étiquette peut paraître exagérée dans certains cas, nous constatons que ce type de troubles joue un rôle indiscutable dans les conflits de couple. Des conflits qui peuvent s'exprimer tant dans le domaine strictement sexuel que dans celui, plus général, d'une grave mésentente. Ici, le sujet perturbé ­ ou celui des deux membres du couple qui est le plus perturbé ­ se montre totalement incapable de modifier sa conception de la relation de partenariat. Il accumule les motifs de déception, de rancune et de revanche en faisant valoir les blessures narcissiques que par son comportement son partenaire ne cesserait de lui infliger. Dans certains cas, le sujet peut développer des attitudes véritablement paranoïaques. Ici, comme dans notre premier exemple, il n'est pas aisé de faire la part des choses et de déterminer si les réactions dépressives préexistaient, contribuant à aggraver la mésentente, ou si, au contraire, ces réactions sont l'effet d'une problématique narcissique de base.

Quant aux troubles de l'identité sexuelle proprement dits, ils posent de manière encore plus sensible la question de la préexistence des tendances dépressives ou de la perturbation sexuelle. Ce qui ne va pas sans compliquer grandement la tâche du thérapeute, qui, faute de pouvoir résoudre cette question, aura peine à trouver un appui pour ses interventions. 

Perspectives thérapeutiques

La première question qu'il convient de se poser ici, a trait aux réactions que nous pourrions qualifier d'autothérapeutiques. Ces réactions, qui se manifestent spontanément chez certains sujets atteints de dépression, visent à rétablir un équilibre de l'humeur. Même si elles ne parviennent pas toutes, ni systématiquement, à rétablir une certaine homéostasie, nous savons aujourd'hui qu'il existe des réactions de ce type et il semble légitime de penser que dans bien des cas c'est grâce à elles que l'état dépressif du sujet reste latent plutôt que d'éclore et de se transformer en dépression majeure.

Pour qui douterait de l'éventualité de telles réactions, il suffit de penser à ce phénomène bien connu ­ fréquent dans les états dépressifs avérés ­ qu'est l'anticipation de la latence onirique, également nommée latence REM (Rapid Eyes Movements). Nous n'ignorons pas que chez le sujet normal, le premier cycle de sommeil paradoxal, généralement très court, apparaît environ une heure et demie après l'endormissement. Ce sommeil paradoxal, ou sommeil REM, qui se caractérise par des ondes EEG rapides, fait suite au sommeil profond, qui se manifeste, quant à lui, par des ondes EEG de plus en plus lentes. Or chez le déprimé, on note une tendance à anticiper l'apparition de ce premier cycle de sommeil paradoxal. On peut évidemment se demander pourquoi. Toutefois, étant donné que ces cycles de sommeil paradoxal, qui se multiplient dans la deuxième partie de la nuit, impliquent une excitation cérébrale assez intense, laquelle s'exprime par une abondance de rêves, on peut supposer qu'en privilégiant le sommeil paradoxal, le déprimé cherche à s'autostimuler. D'autant que, bien souvent, l'apparition du sommeil paradoxal s'accompagne d'une érection pénienne spontanée chez l'homme et d'une lubrification vaginale accrue chez la femme. Ainsi, en somme, il y aurait concomitance entre la stimulation cérébrale, susceptible d'exercer un effet antidépresseur, et la stimulation sexuelle. Le fait même qu'on attribue l'excitation génitale des phases REM du sommeil à une augmentation de la sécrétion testostéronique, semble confirmer l'action bénéfique de ces phases de sommeil sur la dépression. En effet, nous savons aujourd'hui que la testostérone exerce une action antidépressive, ne serait-ce qu'indirectement, par son effet tonifiant sur l'organisme et en particulier sur les muscles.

Nous savons par ailleurs que le déprimé, tant du point de vue de son autoperception sensitive que du point de vue émotionnel, est concentré sur le présent. Lorsqu'avec difficulté il parvient à envisager l'avenir, c'est toujours de manière catastrophique, et lorsqu'il se remémore son passé c'est pour n'en retenir que les expériences négatives. Si nous abordons cette question ici, c'est pour signaler que nous avons relevé une attitude similaire chez les porteurs de troubles sexuels dysfonctionnels, qui restent obstinément fixés aux expériences désagréables, anticipent invariablement l'échec fonctionnel et qui, en définitive, se sentent pris au piège d'un présent très dévalorisant, qui constitue pour eux une source de malaise profond.

Pour ce qui est maintenant des perspectives thérapeutiques à proprement parler, rappelons d'emblée le paradoxe que nous soulignions au début de cet article, à savoir, l'effet apparemment incongru des médicaments antidépresseurs, qui, censés juguler la dépression et son lot de troubles ­ chute de la libido comprise ­ finissent souvent par «dissocier» le sujet déprimé. En effet, comme nous l'avons déjà vu, en même temps qu'ils améliorent l'état d'humeur, ces médicaments agissent comme un frein aux intentions que le sujet pouvait nourrir vis-à-vis d'une reprise de son activité sexuelle.

Ces remarques valent également pour certains anxiolytiques. En effet, il n'est pas rare que des sujets particulièrement anxieux, convaincus que l'angoisse dont ils souffrent en permanence est un handicap pour leur activité sexuelle, se plaignent, après usage répété de substances anxiolytiques, d'une baisse très sensible de leur désir érotique.

Enfin, rappelons que l'attitude du patient à l'endroit du plaisir et de sa gestion est capitale, tant pour le déprimé que pour le porteur de trou-bles sexuels. C'est pourquoi il est nécessaire, si-non indispensable, de «personnaliser» au mieux chaque cas clinique en tenant compte aussi bien de l'histoire individuelle que des facteurs structurels qui fondent le diagnostic. C'est d'autant plus important que, contrairement à d'autres projets, plus immédiats et superficiels, le plaisir peut susciter des craintes sérieuses, voire un véritable malaise ; ne serait-ce que parce qu'on craint de ne pouvoir l'atteindre ou de le perdre sitôt qu'on l'a obtenu. Et c'est pour cette raison peut-être que, parfois, voyant s'améliorer son humeur, le déprimé est amené à développer des réticences spontanées vis-à-vis des sentiments de plénitude ou de jouissance. S'il agit de la sorte, c'est probablement parce qu'il craint de s'engager dans une activité sexuelle relationnelle trop exigeante, à laquelle il ne se sentirait pas encore capable de répondre de manière adéquate.

Il ne suffit pas de soigner et guérir, il faut aussi préparer progressivement les patients à bien gérer leur santé retrouvée ; notamment leur santé psycho-émotionnelle et peut-être plus encore leur santé sexuelle. En effet, nombreuses sont les personnes souffrant de dépression ou de troubles sexuels qui, en dépit de ce qu'elles affirment hâtivement, n'avaient pas une vie sexuelle satisfaisante avant de tomber malades. 

En guise de conclusion

Dans la mesure où l'activité sexuelle dépend autant de l'imaginaire que de sensations physiques spécifiques, le thérapeute doit être prêt à envisager les troubles sexuels sous l'angle d'une éventuelle déficience de l'imaginaire.

A titre d'exemple, rappelons que la dépendance à un comportement paraphilique provient sans aucun doute d'une carence d'imagination. Et c'est bien parce qu'ils sont dépourvus de fantaisie que les sujets paraphiliques finissent par adopter toujours le même comportement qui consiste en fait à mettre en pratique le seul fantasme qu'ils aient jamais été capables d'imaginer.

En ce qui concerne la dépression, la question prend un tour différent, puisque, comme chacun sait, le déprimé est incapable d'imaginer d'autres perspectives que négatives et destructrices.

Nous avons vu d'ailleurs que si nous parvenions à induire artificiellement un état dépressif chez un paraphilique, nous l'amènerions vraisemblablement à produire des fantaisies négatives, susceptibles d'engendrer chez lui une certaine culpabilité. En revanche, en lui administrant de la testostérone, nous le pousserions probablement à agir de manière encore plus impulsive.

A noter que la même testostérone, administrée à un sujet porteur de troubles sexuels dysfonctionnels, n'a apparemment d'autre effet que d'accroître son imaginaire érotique. Ainsi, on peut concevoir de faire un usage différent de la même substance en fonction des situations à traiter.

Quant aux antidépresseurs, souvent cause d'une réduction du sommeil REM, nous savons qu'ils diminuent considérablement le nombre des érections spontanées qui surviennent pendant les cycles REM du sommeil paradoxal. En ce sens, ils ne peuvent manquer d'affecter le déprimé, qui avant la prise du médicament manifestait ces érections au même titre qu'un sujet non déprimé.

Nous pouvons donc légitimement émettre l'hypothèse suivante : en même temps qu'il produit un effet stimulant, l'antidépresseur devrait pouvoir agir comme un modulateur, de manière à créer un équilibre général. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle les antidépresseurs n'agissent pas tout de suite de façon optimale. Il n'est pas exclu que leurs effets secondaires, fréquents en début de traitement, soient dus à cette difficulté d'obtenir un équilibre immédiat entre action stimulante et modulation de la dite stimulation.

D'un autre côté, et pour en finir avec la question du sommeil, il faut souligner que la privation de sommeil ­ ou agrypnie ­ a un effet bénéfique sur la dépression, notamment parce qu'elle est susceptible d'induire une certaine excitation sexuelle.

Enfin, pour revenir à la problématique fondamentale du désir érotique, avec son intensité, sa fréquence ou son absence, disons que le désir érotique est peut-être la marque d'un désir de vivre, tout simplement. Ainsi, l'absence de désir vital du déprimé équivaudrait aux perturbations inévitables du désir érotique chez les porteurs de troubles sexuels.

L'ensemble conceptuel qui se dégage de ces quelques réflexions peut sembler assez confus et au prime abord dépourvu de toute utilité clinique, pourtant il n'est pas exclu que la confrontation entre les troubles de l'humeur, compris dans leur structure dépressive, et les troubles sexuels, envisagés quant à eux sous l'angle de la dysfonction, s'avère profitable à terme, ne serait-ce que pour des raisons heuristiques.

En d'autres termes, sous des dehors touffus et compliqués, ce type de confrontation permet peut-être, dans le cas qui nous occupe, d'ouvrir la route vers une meilleure compréhension de la dépression et des troubles sexuels.