Introduction

La chirurgie carcinologique ORL est souvent agressive et étendue. Tout examen visant à limiter l'étendue des zones à traiter, afin de pouvoir adopter une attitude plus conservatrice, tout en garantissant les mêmes résultats thérapeutiques est d'un intérêt évident. L'engouement que suscite actuellement la tomographie par émission de positrons (PET) au sein d'une multitude de centres hospitaliers universitaires dans le monde, s'inscrit dans cette politique d'avenir.

Le PET est une technique d'imagerie apparue à la fin des années 1970.¹ Son principe repose sur la mise en évidence, après injection intraveineuse de marqueurs radioactifs spécifiques, de processus biologiques distinguant tissus sains et tissus pathologiques. En oncologie, le but est de permettre la visualisation de tissus aux métabolismes altérés, susceptibles d'être tumoraux. Il représente donc un moyen non invasif de détection et de quantification de néoplasies primaires ou secondaires in vivo.

Le 2-[F-18]fluoro-2-Deoxy-D-Glucose (18-FDG) est actuellement le marqueur (ou radio-élément) le plus employé en clinique oncologique. En raison du métabolisme augmenté du glucose au sein du tissu tumoral, cet analogue du glucose, marqué au ¹⁸Fluor, s'accumule dans le tissu tumoral. Les particules de radioactivité émises sont ensuite captées au moyen de détecteurs externes pour l'élaboration, au moyen d'algorithmes informatiques, d'images représentant les foyers d'hyperactivité suspects.

Afin de mieux préciser le rôle de la tomographie par émission de positrons dans l'évaluation de nos patients présentant un carcinome de la sphère ORL, nous avons initié une large étude prospective en collaboration avec les divisions de radiologie, de radio-oncologie et de médecine nucléaire des Hôpitaux universitaires de Genève. 

Matériel et méthodes

Depuis janvier 1997, nous proposons un examen PET-FDG à tous les patients adressés pour la prise en charge d'une première lésion des voies aéro-digestives supérieures (VADS) fortement suspecte d'être un carcinome épidermoïde. Afin de rendre notre étude aussi pertinente que possible nous avons volontairement ciblé notre collectif d'inclusion sur les patients atteints d'un carcinome épidermoïde, cette histologie représentant 90% des néoplasies de la sphère ORL. Notre protocole prévoit de répéter cet examen en phase post-thérapeutique (de surveillance) aux troisième, douzième et vingt-quatrième mois après la fin du traitement. Pour limiter le nombre d'examens, nous avons décidé de ne pas retenir les sujets présentant des lésions du larynx ou de la lèvre classées T1, ceci en raison du faible risque de récidive tumorale au sein de cette population. Les patients dont le traitement est d'emblée à visée palliative ne sont pas inclus.

Actuellement, cent-neuf patients ont répondu à nos critères d'inclusion.

L'examen PET est réalisé sur un tomographe de type ECAT ART (Siemens/CTI ; Knoxville, TN, Etats-Unis) à anneaux partiels, avec 16,5 cm de champs de vue axial, et une résolution de 6 mm. L'examen est réalisé 90 minutes après injection intraveineuse de 185 MBq (5mCi) de ¹⁸F-FDG pour 70 kilogrammes de poids corporel.

L'interprétation de ces examens par nos collègues de la Division de médecine nucléaire a compris la recherche de tous les foyers hypermétaboliques visibles dans la sphère cervico-faciale (sites primaires et secondaires) ainsi que les régions thoraciques. Le degré de suspicion pour une présence tumorale est basé dans tous les cas sur l'interprétation visuelle qualitative des images et une mesure quantitative par le SUV (Standardized Uptake Value), qui représente la fraction de la dose injectée retrouvée dans le tissu examiné. Le SUV est calculé en divisant la concentration de l'activité dans le tissu (désintégration en MBq/ml) par l'activité totale injectée (en MBq/poids du patient).

Notre protocole prévoit en outre que chaque examen PET-FDG soit confronté à une IRM ainsi qu'à un examen clinique complet en parallèle. En cas de suspicion de présence tumorale lors de la confrontation des résultats du PET, de l'IRM et de l'examen clinique systématique, une biopsie pour vérification histologique est programmée, en anesthésie locale ou générale. Lorsque le bilan est considéré comme négatif, nos résultats sont évalués sur la base d'un suivi oncologique régulier de six mois, étant donné que pour des raisons éthiques évidentes, il n'est pas possible de pratiquer des biopsies systématiques chez tous les patients. Nous considérons que ce délai de suivi clinique est suffisant pour observer avec précision une éventuelle progression ou récidive tumorale présente mais restée non détectée par le PET-FDG.

La sensibilité et la spécificité du PET-FDG pour la détection et la localisation primaire ou secondaire de carcinomes épidermoïdes de la sphère ORL ont été calculées pour les examens pratiqués aux différents stades de notre étude. 

Résultats

Jusqu'au mois de juillet 2000 nous avons accompli un total de deux cent soixante-six examens PET-FDG chez cent neuf patients, parmi lesquels on compte cent neuf examens pré-thérapeutiques (initiaux), quatre-vingt-quatre examens au troisième mois, quarante-sept examens au douzième mois et vingt-six examens au vingt-quatrième mois après la fin du traitement (tableau 1).

Sur les cent neuf examens PET-FDG initiaux (pré-thérapeutiques) nous trouvons douze interprétations faussement négatives. A relever que pour sept autres examens, la localisation néoplasique décrite ne correspondait pas au site tumoral réel (fausses localisations).

En phase post-thérapeutique (bilans des troisième, douzième, vingt-quatrième mois), nous avons constaté la survenue de dix-sept (15,6%) récidives ou non-stérilisations tumorales.

Pour les quatre-vingt-quatre examens effectués trois mois après la fin du traitement (évaluation de la non-stérilisation tumorale), douze examens se sont révélés faussement positifs. Il n'y a pas eu de faux négatifs.

En ce qui concerne les quarante-sept PET-FDG accomplis douze mois après la fin du traitement (évaluation de la récidive tumorale), nous trouvons onze résultats faussement positifs, sans présence de faux négatifs.

Finalement, parmi les vingt-six bilans du vingt-quatrième mois après traitement, cinq interprétations se sont révélées faussement positives. Comme pour les bilans post-thérapeutiques précédents, aucun résultat n'est revenu faussement négatif.

En phase pré-thérapeutique on obtient une valeur pour la sensibilité de 95%. En raison des critères d'inclusion (présence tumorale confirmée), la spécificité ne se calcule pas.

En ce qui concerne les bilans après traitement, le PET-FDG a permis la détection de toutes les non-stérilisations et récidives tumorales, la sensibilité de cet examen pour le suivi de nos patients est donc de 100%. Les valeurs de la spécifité sont de 84% pour le troisième mois, 74% pour le douzième mois et de 80% pour le vingt-quatrième mois après traitement (tableau 2). 

Discussion

Notre étude n'est actuellement pas encore à son terme. Nous continuons de recruter les patients répondant à nos critères d'inclusion, afin que notre collectif s'agrandisse et que nos valeurs gagnent en pertinence. Etant donné la longueur de cette étude prospective, le présent bilan intermédiaire se justifie.

En phase post-thérapeutique (bilans des troisième, douzième, vingt-quatrième mois), malgré l'apparition de dix-sept (15,6%) récidives ou non-stérilisations tumorales, toutes ont été détectées par le PET-FDG (sensibilité 100%). Par contre, le nombre de bilans faussement positifs n'est pas négligeable, la spécificité calculée variant de 84% (troisième mois) à 74% (douzième mois) et 80% (vingt-quatrième mois). Ces valeurs concordent avec les résultats d'autres travaux cités dans la littérature sur l'apport du PET-FDG dans la détection de récidives ou de non-stérilisations tumorales.^2-6 Ces résultats sont imputables à l'hypercaptation persistante du 18-FDG au sein de tissus inflammatoires, tels que fréquemment retrouvés après traitements chirurgicaux et/ou de radiothérapie.

Nous relevons encore que l'évaluation par le PET-FDG de l'extension tumorale des carcinomes épidermoïdes des VADS semble produire des résultats divergents avant et après traitement. Lors des examens pré-thérapeutiques, l'on observe une sous-évaluation avec 11% de faux négatifs, alors qu'après traitement une surévaluation est retrouvée avec 15-25% de faux positifs. Les raisons de cette discordance ne sont pas évidentes. Comme hypothèse on pourrait relever une éventuelle évolution du métabolisme de la tumeur qui serait la conséquence du traitement fourni (principalement radiothérapie seule ou en appoint). Ces modifications tumorales les rendraient plus faciles à mettre en évidence par le PET-FDG.

Dans notre série, les patients dont l'examen PET-FDG s'est révélé initialement faussement négatif, n'ont pas présenté de non-stérilisations ou de récidives tumorales. Ceci ne nous permet donc pas de préciser l'évolution de la nature tumorale après traitement, vue au travers d'examens PET-FDG, au sein de ce sous-collectif de patients. Si malgré la mise en évidence histologique d'une récidive tumorale, l'examen PET-FDG restait négatif, on peut se demander s'il n'existe pas une sous-catégorie de carcinomes épidermoïdes ne possédant pas les mêmes caractéristiques physiologiques que les carcinomes épidermoïdes habituels, notamment en ce qui concerne le métabolisme du glucose et la captation du 18-FDG. Ce marqueur ne serait donc pas adéquat pour ces derniers cas.

Il reste encore à relever, qu'en raison de sa faible résolution anatomique, le PET-FDG est toujours actuellement dépendant de la radiologie conventionnelle (CT/IRM), point essentiel lorsqu'il s'agit d'évaluer une éventuelle prise en charge chirurgicale.

Etant donnée la sensibilité très élevée du PET-FDG, son emploi de routine pourrait paraître justifiable, en réservant l'imagerie radiologique conventionnelle pour diriger le prélèvement histologique en cas d'examen positif. Avant d'envisager cette démarche, il reste toutefois à déterminer la valeur coût-bénéfice d'une telle approche, tout en tenant compte de l'accès relativement limité des patients à cette installation de pointe. Actuellement, il nous paraît plus approprié et pratique de continuer à employer l'IRM en corrélation avec l'examen clinique approfondi pour la prise en charge de nos patients, et de ne recourir au PET-FDG qu'en cas d'examens douteux et non conclusifs.

En raison du nombre d'examens faussement positifs survenus lors du suivi, une quantité non négligeable d'examens complémentaires (IRM, CT thoraciques, scintigraphies osseuses, endoscopies avec biopsies) se sont révélés nécessaires afin de préciser le diagnostic et rassurer les patients.

Selon notre expérience actuelle, le PET-FDG ne nous a pas apporté d'aide significative pour la prise en charge et le suivi de nos patients en pratique courante. Durant ces 3,5 années d'évaluation initiale, le PET-FDG ne s'est pas révélé contributif en ce qui concerne l'adoption d'une attitude thérapeutique, que ce soit pour l'évaluation initiale de la maladie tumorale ou le suivi après traitement. Néanmoins, le PET-FDG reste toujours une solution prometteuse pour l'avenir, en fonction des progrès technologiques qui restent à réaliser, ainsi qu'en fonction de l'amélioration de nos connaissances sur la physiologie des cancers qui permettront le développement de marqueurs tumoraux encore plus sélectifs. 

Conclusion

Pour notre collectif de patients traités et suivis pour un carcinome épidermoïde de la sphère ORL, le PET-FDG présente une excellente sensibilité mais une mauvaise spécificité. En raison du manque de résolution anatomique de l'examen, la radiologie conventionnelle reste nécessaire. Nous pensons réserver à l'avenir l'indication à un examen PET-FDG en cas d'examens radiologiques douteux ou non concordants avec la clinique.