Introduction

La contraception hormonale est entrée dans l'histoire en 1954 avec Pincus, Chang et Roch qui ont introduit le noréthinodrel oral. Actuellement la contraception orale représente le moyen de contraception le plus largement utilisé dans la population féminine de moins de 35 ans. Cette méthode est grevée d'effets secondaires principalement sous forme de complications thrombo-emboliques et nécessite une excellente compliance de la part de la patiente. De plus, il existe des contre-indications à l'utilisation d'éthinylestradiol comme l'hypertension artérielle, la maladie coronarienne, certaines atteintes hépatiques, le diabète et les tumeurs hormonodépendantes, par exemple.

Le premier implant contraceptif (Norplant^®) a été commercialisé en 1985. Il est composé de six éléments contenant 36 mg de levonogestrel chacun et assure une contraception pendant cinq ans. Ces bâtonnets sont insérés dans le tissu sous-cutané du bras non dominant. Les difficultés de retrait liées au nombre de composants a incité Schering (Berlin, Allemagne) à développer Norplant II^® qui est composé de deux bâtonnets libérant la même quantité de levonogestrel pour une efficacité garantie de trois ans. L'implant d'étonogestrel (Implanon^®) est l'implant contraceptif le plus récent, apparu sur le marché suisse fin 1999. Il est composé d'un seul bâtonnet.

Les avantages des implants contraceptifs par rapport aux contraceptifs oraux sont essentiellement liés au fait qu'ils ne contiennent pas d'œstrogènes. Ils sont par conséquent particulièrement adaptés aux femmes qui présentent des contre-indications à une contraception orale telles qu'antécédents thrombo-emboliques, par exemple. La prise d'une pilule impliquant une bonne compliance, un avantage supplémentaire au bénéfice des implants est de ne pas dépendre de la compliance. Plusieurs études ont démontré une baisse du cholestérol total et des triglycérides chez les patientes porteuses d'un implant, faisant supposer l'absence de risque cardiovasculaire lié à ce moyen contraceptif.^1,2

Description de l'Implanon^®

Cet implant se présente sous la forme d'un bâtonnet synthétique semi-dur de 2 x 40 mm qui libère de l'étonogestrel, progestatif de troisième génération qui est métabolisé en 3-kéto-désogestrel. Cet implant est inséré à l'aide d'un applicateur dans le tissu sous-cutané de la face interne du bras non dominant sous anesthésie locale. Il peut être retiré à n'importe quel moment sous anesthésie locale également. L'étonogestrel libéré est un progestatif dont le mécanisme d'action associe une inhibition de l'ovulation, un épaississement de la glaire cervicale et une atrophie de l'endomètre. L'efficacité contraceptive est garantie trois ans et débute dès 8 heures après l'insertion. L'index de Pearl est estimé à 0 (95% CI, 0,0-0,2).³ A notre connaissance aucune grossesse n'est survenue à ce jour chez une patiente porteuse d'Implanon^®. L'implant présente une bonne réversibilité avec une fertilité retrouvée dès un mois après son retrait.⁴

Cette méthode contraceptive a séduit les patientes et le corps médical par sa fiabilité, sa simplicité d'usage et, surtout, l'absence de risque d'oubli. L'amélioration d'une dysménorrhée a également été observée.^5,6 Cette méthode présente toutefois un certain nombre d'effets secondaires qui peuvent motiver le retrait de l'Implanon^® (tableau 1). Parmi ces effets indésirables, celui qui motive le plus de retraits d'implants est le dysfonctionnement du cycle (saignements fréquents et/ou prolongés).^3,5 L'école chilienne de Croxatto⁵ décrit dans un collectif de 635 patientes que moins de 5% des femmes ont mentionné des symptômes locaux au niveau du site d'insertion ou d'extraction sous forme de discrètes douleurs ou d'induration passagère.

But de l'étude

Evaluer la satisfaction, la tolérance ainsi que les effets secondaires auprès des patientes ayant bénéficié de la pose d'un implant contraceptif (Implanon^®) dans notre département de janvier 2000 à juillet 2001.

Matériel et méthode

Durant cette période, un Implanon^® a été inséré chez 130 patientes. L'âge moyen des patientes est de 29 ans (extrêmes : 19 et 41 ans). Le questionnaire utilisé est détaillé au tableau 2. En cas de non-réponse, il a fait l'objet d'un deuxième envoi.

Etant donné qu'une patiente a présenté une grossesse suite à une erreur d'insertion de l'implant, toutes les femmes qui en avaient fait la demande en réponse à une proposition figurant dans une lettre d'accompagnement au questionnaire ont été revues en consultation.

Résultats

Quatre-vingt-neuf patientes (68%) âgées en moyenne de 31 ans ont répondu à notre questionnaire. Soixante-huit (76%) portent toujours leur implant et 21 (24%) l'ont fait retirer après une durée moyenne de dix mois (fig. 1). Parmi celles qui portent encore l'implant, 21 (30%) présentent des menstruations régulières, 14 (21%) une aménorrhée, 19 (28%) des saignements de plus de 14 jours et 14 (21%) d'autres troubles du cycle (fig. 2). Les effets secondaires les plus fréquemment cités sont l'acné et les douleurs abdominales pour 24% des patientes. Les troubles de l'humeur sont cités par 22% des porteuses d'implant. Vingt et un pour cent des patientes se plaignent d'une prise pondérale qu'elles évaluent à 5,5 kg en moyenne. Parmi la majorité des femmes n'ayant pas fait retirer leur implant, 46% se disent très satisfaites, 51% se disent satisfaites et 3% se disent insatisfaites (fig. 3).

Complication

Une grossesse est survenue à la suite d'une erreur de manipulation de l'implant. Il s'agit d'une patiente secondigeste secondipare âgée de 36 ans. La patiente note l'apparition d'une oligoménorrhée puis d'une aménorrhée accompagnée de nausées et vomissements, motivant sa demande de retrait de l'implant. Une grossesse de quatorze semaines est alors diagnostiquée et l'implant ne peut être retrouvé. L'examen du bras révèle une cicatrice en regard du point de ponction mais aucun implant n'est palpé. Une échographie ne permet pas de le localiser. Un dosage sanguin à la recherche d'étonogestrel s'avère négatif et confirme l'hypothèse d'une erreur de manipulation lors de la pose. L'hypothèse la plus vraisemblable est qu'une manipulation insuffisamment contrôlée a laissé l'implant s'échapper de l'applicateur avant son insertion et à l'insu du médecin. Cette complication nous a conduits à renforcer nos mesures de contrôle.

Discussion

Les implants représentent actuellement la méthode contraceptive la plus efficace à disposition (index de Pearl 0,0-0,2).³ Cette efficacité est comparable à celle du Norplant^®.⁷

Néanmoins, une grossesse est survenue consécutivement à une insertion défectueuse. Cette complication nous a amenés à édicter des consignes strictes pour la pose de tout Implanon^® :

1. contrôle de la présence de l'implant dans l'applicateur ;

2. palpation de l'implant par la patiente et par le médecin après son insertion ;

3. confirmation écrite dans le dossier médical.

En cas de non-palpation il faut considérer, jusqu'à preuve du contraire, que l'implant n'est pas en place. D'abord l'implant sera recherché par échographie puis, dans un second temps, éventuellement par IRM. S'il n'est pas visualisé, un dosage d'étonogestrel peut être effectué par l'intermédiaire de la firme Organon (Oss, Pays-Bas).

Les complications liées à la pose sont rares et sont principalement dues à une insertion trop profonde de l'implant. Dans ces situations le retrait de l'implant peut s'avérer difficile. Par rapport au Norplant^®, constitué de six bâtonnets, les problèmes liés au retrait (jusque 4,5% de complications lors de retrait de Norplant^®)⁸ sont réduits. Le retrait des vingt et un implants de notre collectif a toujours été possible sans difficultés. La courbe d'apprentissage est rapide mais il est indispensable d'effectuer les premières poses et retraits sous supervision.

Dans notre série, vingt et un (24%) patientes ont fait retirer leur implant. La principale raison évoquée (75%) était les troubles du cycle (fig. 4). Le pourcentage de retraits décrit dans la littérature,⁶ exclusivement en raison de troubles du cycle, est très différent suivant les populations étudiées et varie entre 0,9% pour les asiatiques et 30,2% pour les européennes. Parmi les 89 répondantes au questionnaire, 16 (18%) ont fait retirer leur implant pour ce motif. Ce pourcentage plus faible peut être expliqué par une durée d'observation de dix-huit mois alors qu'elle était d'environ trois ans dans l'étude de B. Affandi.⁶

Comme mentionné dans la littérature,⁹ les autres effets indésirables ayant motivé le retrait de l'implant sont principalement la prise pondérale (5,5 kg en moyenne) et l'acné.

Parmi les 68 répondantes ayant gardé leur implant, l'indice de satisfaction est comparable à celui de l'étude rétrospective de Bitzer et coll. portant sur 933 femmes.¹⁰

Il convient de remarquer que 73% des patientes se disant satisfaites décrivent des effets secondaires.

Il est cependant intéressant de noter que selon les réponses apportées à notre questionnaire, seuls 30% des répondantes présentent des cycles normaux. Une forte majorité d'entre elles présente des troubles du cycle et 21% sont en aménorrhée (fig. 2). Dans l'étude de B. Affandi,⁶ on retrouve la même proportion d'aménorrhée. Toutefois le pourcentage de femmes présentant des troubles du cycle est nettement inférieur (47% ont des cycles normaux pour 30% dans notre série). La non-concordance de ces données pourrait s'expliquer par des différences méthodologiques. En effet, nos patientes ont reçu un questionnaire à domicile et l'ont rempli sans aucune aide médicale. Il est probable qu'un certain nombre d'effets secondaires auraient été banalisés lors d'une consultation tandis qu'ils prenaient plus d'ampleur dans ce contexte-là.

Il est important d'avertir les patientes de l'incidence des retraits et des possibles perturbations du cycle afin que chacune puisse faire son choix de façon éclairée.¹¹ Il est essentiel également de préciser que l'implant n'offre pas de protection contre les maladies sexuellement transmissibles. Ce n'est qu'après une information détaillée que cette méthode contraceptive peut être proposée. Il est vraisemblable que les femmes dûment informées aient une meilleure tolérance à l'implant.

Implanon^® représente une bonne méthode de contraception en terme de rapport qualité/prix. Son prix équivaut à environ deux ans de contraception orale alors que son efficacité est de trois ans.

Conclusion

Implanon^® représente un moyen de contraception efficace (index de Pearl 0,0-0,2).³ Du fait de sa composition, il peut être prescrit à des patientes présentant des contre-indications aux œstrogènes. Les effets secondaires sont principalement les troubles du cycle et, par ordre décroissant, l'acné et une prise pondérale. La satisfaction globale est de 75% dans notre expérience. Une information adéquate est indispensable avant toute pose d'implant. Les patientes doivent être averties des effets secondaires et du taux de retrait avant de choisir ce moyen de contraception. Après l'insertion, il est important de constater la présence de l'implant sous-cutané par une palpation tant par le médecin que par la patiente.