Deux milliards de personnes ont rencontré le virus de l'hépatite B. Quatre cents millions sont porteurs chroniques de l'Ag HBs. Un million de personnes en meurent chaque année. La majorité des pays du continent européen, dont la Suisse, a pris la décision d'une vaccination universelle.

Les 13 et 14 septembre derniers, 37 experts internationaux et 13 membres du jury se sont réunis à Genève pour définir un consensus européen sur l'hépatite virale B. Les recommandations issues de cette conférence seront disponibles dès le 17 janvier 2003 sur le site de l'Association européenne pour l'étude du foie.¹ Cet article vise à souligner la portée pratique des débats sur un point précis, mais dont les conséquences cliniques et les perspectives sont importantes : l'utilisation clinique des tests de quantification de la charge virale B dans le sérum ou le plasma. Pour être clairs, nous rappellerons au préalable les définitions des principales situations cliniques qui seront discutées.

La présence de l'ADN viral B est un marqueur fiable de la multiplication virale B. Le niveau de l'ADN viral B circulant varie dans le temps (fig. 1). L'ADN viral B est élevé dans les jours qui précèdent l'hépatite aiguë, chez les porteurs chroniques en phase d'immunotolérance et en cas de réactivation. Il est moins élevé chez les porteurs chroniques en phase d'immuno-élimination virale (hépatite chronique). Il est toujours détectable, mais de niveau faible chez les porteurs chroniques «inactifs» (autrefois maladroitement appelés «porteurs asymptomatiques» ou «sains»).

Définitions et diagnostic

Une hépatite aiguë B est définie par les manifestations cliniques, biochimiques ou histologiques d'atteinte hépatique qui surviennent dans les mois suivant une exposition au virus de l'hépatite B. Ici, la biopsie hépatique n'est pas indiquée et la quantification de l'ADN viral B n'est pas utile. En l'absence d'information sur l'état antérieur du patient, il est cependant difficile d'exclure une réactivation virale B au cours d'une hépatite chronique. L'apparition en moins de six mois d'une séroconversion AgHBs/AcAntiHBs est le principal critère de guérison d'une hépatite aiguë B.

L'état de porteur chronique inactif est défini par la présence de l'antigène HBs, de l'anticorps anti-HBe, de transaminases normales et ­ si la biopsie hépatique est faite ­ une activité inflammatoire absente ou faible. L'ADN viral B est à un niveau faible (inférieur à 100 000 copies par ml) ou non détectable. Il ressort de ces éléments que le diagnostic de porteur chronique inactif de l'antigène HBs ne peut pas être fait avant répétition des tests à trois reprises sur une période d'une année.

Une hépatite chronique virale B est définie par la persistance de lésions inflammatoires, attestées par l'élévation des transaminases lorsqu'il n'y a pas d'autre cause de maladie chronique du foie ou par l'examen histologique de la biopsie hépatique. Cette hépatite chronique est considérée comme minime lorsque les transaminases, déterminées à trois reprises en une année, demeurent inférieures à deux fois la limite supérieure de la normale (la biopsie n'est alors pas nécessaire). L'hépatite chronique virale B est considérée comme modérée à sévère lorsque les transaminases sont élevées à plus de deux fois la limite de la normale : la biopsie hépatique montre alors une atteinte inflammatoire modérée à sévère, accompagnée d'une fibrose. Lorsque l'ADN viral B est élevé, un traitement antiviral peut être envisagé.

L'hépatite chronique antigène HBe négatif est liée à l'infection par un mutant incapable de sécréter l'antigène HBe dans le sérum ; elle est caractérisée par une élévation des transaminases ou l'existence de lésions inflammatoires à l'histologie, la détection simultanée de l'anticorps anti-HBe et de l'ADN viral B. Les transaminases et l'ADN peuvent fluctuer : pour cette raison, plusieurs évaluations successives sont souvent utiles avant de prendre une décision de traitement antiviral ou d'abstention. Les grands cadres des indications thérapeutiques dans ce contexte sont dessinés dans le document élaboré lors de la conférence de consensus récente.¹

L'évolution de l'ADN viral B au cours des différentes phases de l'infection chronique par le virus de l'hépatite B est résumée dans la figure 1. A la phase de tolérance immunitaire, il n'y a pas d'indication à un traitement. A la phase de clairance immune, où se constituent les lésions hépatiques, la décision de traiter dépend de l'existence d'un ADN viral circulant supérieur à 10⁵ copies par ml et d'une élévation des transaminases supérieure à deux fois la normale. Le choix du traitement (interféron ou analogues nucléosidiques/nucléotidiques) dépend de l'existence ou non d'une cirrhose.

Les tests disponibles pour la quantification de l'ADN viral B dans le sérum (fig. 2)

Les techniques de quantification de l'ADN viral B reposent sur l'amplification du signal après hybridation moléculaire (dite technique d'hybridation simple ou d'amplification du signal/branched DNA) ou après polymerase chain reaction (dites techniques par PCR). Une variation sur les techniques par PCR est l'amplification médiée par la transcription ou TMA.

La figure 2 résume la sensibilité des tests et les charges virales pour lesquelles une amplification linéaire du signal peut être obtenue. Les détails techniques sont passés en revue ailleurs.^2,3

Il ressort de ces éléments que les techniques classiques d'hybridation simple, dont le coût est modéré (de l'ordre de Fr. 70.­), ont un seuil de sensibilité de 10⁵ copies par ml. Les tests utilisant la PCR de même que les techniques du branched DNA (Bayer) ont un seuil de sensibilité plus bas, de 10² à 10³ copies par ml et un coût plus élevé (de l'ordre de Fr. 230.­).

Aucune de ces techniques n'est actuellement standardisée. Une démarche d'étalonnage de ces tests face à un standard international, établi par l'OMS, devrait aboutir à une expression en unités internationales, comme c'est déjà le cas pour l'hépatite C.

L'utilisation pratique des tests en clinique (tableau 1)

Du fait des variations de la charge virale d'un jour à l'autre chez le même individu et des imprécisions de mesure, les variations de l'ADN viral B de moins de 0,5 log (soit d'un facteur trois) sont sans signification clinique !

Au cours d'une hépatite aiguë simple, dont le diagnostic repose sur la sérologie, il n'y a pas d'indication à mesurer l'ADN circulant.

Au cours d'une hépatite chronique, la décision d'administrer un traitement antiviral suppose un ADN > 10⁵ copies par ml, et les techniques d'hybridation suffisent.

La seule exception actuelle à cette règle est la surveillance d'un traitement par la lamivudine, au cours duquel l'incidence de souches résistantes est de 20% par an. Dans ce cas, une augmentation de l'ADN viral prédit l'émergence d'un mutant, parfois accompagnée de réactivation sévère. Au cours d'un traitement par la lamivudine, il est donc recommandé de surveiller la charge virale par une technique utilisant la PCR. Ceci sera probablement aussi vrai pour la surveillance d'un traitement par l'adéfovir ou le ténofovir, analogues nucléosidiques efficaces dans l'hépatite B, mais encore non enregistrés en Europe ou en Suisse dans cette indication.

Pourquoi les tests sensibles vont-ils nous faire progresser ?

Une utilisation plus large des tests sensibles utilisant la PCR dépendra des progrès de la recherche clinique dans trois directions.

Premièrement, il est possible que la quantité d'ADN viral B circulant permette à l'avenir de mieux déterminer le risque de progression de la maladie chez les porteurs inactifs de l'AgHBs. Pour l'heure, le seul consensus est que la charge virale est habituellement inférieure à 10⁵ copies par ml au cours du portage inactif de l'AgHBs (anciennement appelé portage «asymptomatique» ou «sain»).

Deuxièmement, il est possible qu'une meilleure standardisation permette de mieux définir un seuil de charge virale au-delà duquel un traitement apparaisse justifié. Le consensus est actuellement un seuil de 10⁵ copies par ml, c'est-à-dire le seuil de détection par les méthodes classiques d'hybridation.^1,2

Troisièmement, la cinétique de diminution de la charge virale au cours d'un traitement antiviral, dont nous ne connaissons actuellement pas la signification, deviendra peut-être un critère prédictif de la réponse au traitement, ou permettra peut-être d'en adapter les modalités. Attention cependant à ne pas transposer trop rapidement à l'hépatite B ce qui est connu pour d'autres virus : il arrive que la réponse au traitement d'une hépatite B par l'interféron soit tardive, parfois retardée de plusieurs semaines après l'arrêt du traitement.

Quatrièmement, chez les malades co-infectés par le virus de l'hépatite B et le VIH, traités par le ténofovir, dont le remboursement a été récemment accepté par les caisses-maladie, la cinétique de décroissance de l'ADN viral B pourrait nous fournir des indications plus précises sur les possibilités de clairance de l'infection virale B chez les patients immunosupprimés ou non.

Conclusion

Gardons-nous d'une utilisation hâtive de tests chers, mal standardisés et dont l'utilité clinique est encore à démontrer. Les tests classiques de quantification de l'ADN par hybridation suffisent aux décisions cliniques, avec la seule exception de la surveillance spécialisée d'un traitement par la lamivudine ou, chez les malades co-infectés par le VIH, le ténofovir. W