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| ISO 690 | Soravia, C., P., Lataillade, L., Beyeler, S., Les stomies digestives : indications, complications, prise en charge pré et postopératoire, Rev Med Suisse, 2005/010 (Vol.1), p. 708–718. DOI: 10.53738/REVMED.2005.1.10.0708 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2005/revue-medicale-suisse-10/les-stomies-digestives-indications-complications-prise-en-charge-pre-et-postoperatoire |
|---|---|
| MLA | Soravia, C., P., et al. Les stomies digestives : indications, complications, prise en charge pré et postopératoire, Rev Med Suisse, Vol. 1, no. 010, 2005, pp. 708–718. |
| APA | Soravia, C., P., Lataillade, L., Beyeler, S. (2005), Les stomies digestives : indications, complications, prise en charge pré et postopératoire, Rev Med Suisse, 1, no. 010, 708–718. https://doi.org/10.53738/REVMED.2005.1.10.0708 |
| NLM | Soravia, C., P., et al.Les stomies digestives : indications, complications, prise en charge pré et postopératoire. Rev Med Suisse. 2005; 1 (010): 708–718. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2005.1.10.0708 |
| Exporter la citation | Zotero (.ris) EndNote (.enw) |
revue
9 mars 2005
Les stomies digestives : indications, complications, prise en charge pré et postopératoire
DOI: 10.53738/REVMED.2005.1.10.0708
The aim of this review is to present the management and indications of intestinal stomas. A stom a induces a body image alteration with important familial and social consequences.A preoperative visit to the stom a nurse prevents technical and/or psychological complications. Stom a nurses, surgeons and general practionners work together to help the patient in his/her new life.New stom a devices have also contributed to improve quality of life.Social and sexual activity can be m aintain despite intestinal stom a with appropriate education.
Résumé
Le but de cette mise au point est de présenter la prise en charge et les indications des stomies digestives. Cette atteinte corporelle, à savoir la confection d’une stomie, peut avoir de lourdes répercussions familiales, sociales et professionnelles. Un suivi précoce dès la phase préopératoire, un soutien à long terme, technique et psychologique favorisent une adaptation de qualité. Aider le patient à bien vivre son handicap est une tâche complexe qui mobilise les compétences d’une équipe de soignants pluridisciplinaire; la maîtrise des techniques chirurgicales pour la confection des stomies ainsi qu’une collaboration étroite entre le chirurgien et la stomathérapeute, sont essentielles pour la prise en charge personnalisée des patients stomisés. Les progrès dans les divers appareillages, systèmes de poches et irrigations, sont des moyens concrets qui contribuent largement à améliorer la qualité de vie du patient. Les altérations de l’image corporelle et de l’activité sexuelle, parfois ignorées, peuvent persister dans le temps et nécessitent d’être abordées dans un sens de réhabilitation.
INTRODUCTION
Le butde cette mise au pointestde traiterles indications,la prise en charge etles com plications des stomies digestives. Le term e estem prunté au grec«στoµα» quisignifie «bouche». D ansle langage m édical,une stom ie se définitparl’abouchem entd’un viscère à la peau,en dehorsde son em placem entnaturel.Lesstom ies digestives sontdes opérations paliatives temporaires ou définitives consistant à fistuliserà la peau un segm entdu tube digestifsain,en avalou en am ontd’une lésion,soitpoursuppléerà l’alim entation,soitpourdécom prim eretdrainerle tube digestifen occlusion,soitenfin pourprotégerune anastom ose digestive en dérivanttransitoirem entle flux intestinal.
L’ANNONCE DE LA MALADIE ET DE L’OPÉRATION
D ans la phase préopératoire,le patienttraverse une période de crise.Ilva éprouverla plupartdu tem ps des ém otions bouleversantes teles que la révolte, le déni,la colère,la dépression qui,toutes,sontliées à un processus de deuil.
Ilva devoir,en effet,vivre plusieursdeuils,celuide la perte d’un organe,d’une fonction,l’exonération desselesetla perte de l’intégrité de son im age corporele.
Ilse retrouve face à de nom breusesinconnues,générantdespeurs,la peurde:
La m aladie,souventle cancer,avec le spectre de la m ort.
L’anesthésie etl’opération.
La stom ie,souventperçue com m e inconciliable avec une vie décente.
Son devenir,tantsurle plan personnel:vie de couple,de fam ile que surle plan professionnel,faudra-t-ilou non envisagerune réinsertion professionnele ?
Comment aider le patient et son entourage?
Le patientva recevoirune foule d’inform ations,souventnouveles pourlui.
Les explications doiventêtre claires,précises,adaptées à son niveau de connaissances etde com préhension.Faire desschém assim plesval’aideràm ieuxcom prendre en quoi consiste son opération.Etre à son écoute,l’aiderà exprimerses peurs,ses angoisses,l’encourager,le soutenir,lui m ontrerqu’iln’estpasseuldanscesm om entsde détresse estune aide précieuse que peuventluiofrirlessoignants, son m édecin traitant,le chirurgien etla stom athérapeute. Luiprésenter le m atériel,luiproposer de rencontrer un patientstom isé,s’ille souhaite,peutluiperm etre de m ieux se projeterdans l’avenir.
La consultation am bulatoire préopératoire avec la stom athérapeute perm etde créerun lien avec le patientet son entourage,une relation de confiance quiva se développertoutau long du suividu patient.
Le m arquage de la stom ie estfaitparle chirurgien ou la stom athérapeute et conditionne la qualité de vie future du patient.C’est égalem ent l’occasion de com pléter les inform ations données.
Une préparation préopératoire bien faite perm etde:
D im inuerle taux d’anxiété du patientetde son entourage.
Favoriserla participation active du patientdans la prise en charge de sa m aladie.
Inclure la personne significative dans la dém arche.
C’estle débutdu suivietde la colaboration étroite entre le chirurgien,l’équipe soignante etla stom athérapeute.
LES DIFFÉRENTS TYPES DE STOMIES
L’œsophagostomie
L’œ sophagostom ie se définitparla m ise à la peau cervicale gauche de l’œ sophage proxim al.Cete intervention estrare,ele estsouventindiquée en casde lésion caustique de l’œ sophage où le chirurgien doitréaliserune œ sophagectom ie etterm ine l’intervention parune œ sophagostom ie tem poraire.Le butestde conserverle plus d’œ - sophage cervicalpossible,afin de le suturerà la peau,et de le réutiliserensuite plustard lorsde la chirurgie recontructive. En casde brûluresgravesde l’hypopharynx,ilfaut parfoisaccepterd’avoirun courtm oignon œ sophagien qui sera extériorisé en stom ie au m oyen d’une sonde.L’appareilage de cete œ sophagostom ie estparfois dificile,m ais nécessaire puisqu’il s’agit de recueilir la salive que le patientdéglutitdurantla journée.
La gastrostomie
La gastrostom ie est l’abouchem ent de l’estom ac à la peau destiné à l’alim entation.Ele estindiquée chez des patients soufrant d’un cancer du larynx ou de l’orophaynx,etde l’œ sophage en casd’im possibilité de s’alim enterparla voie naturele.Ele peutêtre aussiutilisée pour alim enterles patients après une intervention abdom inale m ajeure pour leur éviter une sonde naso-gastrique de longue durée.
La confection d’une gastrostom ie peutse réaliser,soit parvoie endoscopique avecl’aide d’un gastroscope,soitpar une m ini-laparotom ie en utilisantparexem ple la technique de Fontan.La technique endoscopique consiste à am ener la poche gastrique contre la paroiabdom inale etensuite de poserde m anière percutanée le bouton de gastrosto- m ie.La technique de Fontan peutse réaliseren anesthésie locale avec ou sans stand-by anesthésique ;une participation active du patientestdoncsouhaitée. Dansle cascontraire,l’intervention doitse faire sous anesthésie générale. L’intervention consiste àsaisirlapartie déclive de l’estom ac et de préparer une double bourse afin de m aintenir de m anière étanche la sonde (le plus souventde type Foley) quiseraextériorisée dansl’hypochondre gauche.L’estom ac estam aré à la paroipostérieure de l’abdom en de m anière étanche.
La m orbidité d’une gastrostom ie n’estpasnégligeable : reflux de liquide acide,brûlures cutanées péristom iales, désunion stom iale avecrisque de fuite de liquide gastrique dans la cavité péritonéale,ou sepsis pariétal.La plupart du tem ps,lastom athérapeute peutcontrôlerlocalem entces com plications parune adaptation de l’appareilage.Q uand cela n’estplus possible,ilfaudra envisagerune corection chirurgicale.
La jéjunostomie
La jéjunostom ie estla m ise à la peau du jéjunum proximal,habituelem entla prem ière ou la deuxièm e anse intestinale afin de pouvoirinstituerune alim entation entérale hypercalorique.Ele estindiquée souventaprès une résection chirurgicale pourcancerœ sophagien ou gastrique en cas de dénutrition ;ele peutaussiêtre utile pourles patientsavecm aladie de Crohn quisontcachectiquesetqui ont besoin d’une nutrition hypercalorique en vue d’une intervention chirurgicale. Il en va de m êm e pour toute autre situation où une alim entation perorale n’estpaspossible ou insufisante.
La pose d’une jéjunostom ie se réalise le plus souvent parvoie chirurgicale,etaussiparvoie endoscopique (technique sem blable à la gastrostom ie endoscopique m ais avecl’aide de l’échographie).Ele estsituée classiquem ent dans l’hypochondre gauche.La confection d’une jéjuno stom ie peutbénéficierde l’utilisation d’un kitchirurgical sim ple avec sonde d’alim entation.Ce kitperm etde confectionneraisém entl’iléostom ie d’alim entation;son incon vénientconsiste dans le faitque sila sonde estenlevée de m anière accidentele,ilestpresque im possible de retrouverle trajetà travers la paroiabdom inale.D ès lors,si une jéjunostom ie d’alim entation doitêtre m aintenue pour une longue durée ou de m anière définitive,ilestpréférable de choisirla technique de W itzelquiconsiste à utiliserune sonde de type Foley en pratiquantun trajetséroséreux etun am arage étanche à la paroipostérieure de l’abdom en.D e cete façon,et à cause de la taile de la sonde,le trajetpercutané estm aintenu,doncla sonde peut être changée aussisouventque nécessaire à partirdu momentque le trajetfistuleux estcréé (au-delà de trois semaines).
L’iléostomie
L’iléostom ie estl’abouchem entde l’iléon term inalà la peau.L’iléostom ie peutêtre latérale:ele estle plus souventprovisoire,ils’agitde suturerune anse intestinale en utilisantla technique de Turnbul où le fûtproxim alde l’anse intestinale estéversé 2 cm au-dessus de la peau, alors que le fût distalde l’anse est suturé au ras de la peau. L’iléostom ie peutêtre aussiterm inale,soitperm anente,soit tem poraire.D ans ce cas,l’anse grêle estextériorisée à traversla paroietéversée pourcréerune petite «trom pe» de 2 cm de hauteurselon la technique de Brooke.L’indication àlaconfection d’une iléostom ie estretenue en casde m aladie inflam m atoire du côlon,de protection d’une anastom ose digestive,de perforation intestinale ou alors en cas de traum atism esabdom inauxgraves.H abituelem ent,l’iléostom ie estsituée dans le quadrantinférieurdroitde l’abdom en,au tiers proxim ald’une ligne virtuele alantde l’ombilic à la crête iliaque antéro-supérieure et traversant la paroiau niveau du m uscle droit (figure 1C).L’iléostom ie doitêtre m arquée en préopératoire parle chirurgien ou la stom athérapeute en position assise,couchée et debout, afin que le patientpuisse voirfacilem entla stom ie etm aîtriser les soins de m anière adéquate. L’appareilage de l’iléostom ie estplus com plexe que celuide la colostom ie car le débit est im portant,entre 1000 et 1500 m lpar 24 heures,etque la qualité desefluentsestliquide,visqueuse,abondante ettrèscorosive.La peau doitêtre protégée parun appareilage adapté pouréviterle contactavec les seles.D urant les périodes de pertes im portantes ou accrues,ilestim portantde m esurerle débitjournalierdes seles par l’iléostom ie. O n surveilera de près la perte d’électrolytes etles apports de liquides afin d’éviterune déshydratation.
La colostomie
La colostom ie se définitcom m e l’abouchem entd’une partie du côlon à la peau.Ele peutêtre latérale etle plus souventtem poraire.D ans ce cas,une anse intestinale est extériorisée,ouverte etm aintenue surl’abdom en pardes points de filrésorbable ou non etéventuelem entla présence d’une baguete.Une colostom ie peutêtre égalem ent term inale et,dans ce cas,l’extrém ité distale du côlon est suturée au rasde lasurface cutanée.Lacolostom ie peutêtre définitive ou provisoire :ele estperm anente en casd’amputation abdom ino-périnéale.Ele peutêtre provisoire en cas de protection d’une anastom ose colorectale basse ou à la suite d’une résection sigm oïdienne selon H artm ann. Les colostom ies peuventêtre situées à diférents niveaux du côlon.La colostom ie droite estle plus souventsituée dans l’hypochondre droit,les seles sontplutôtliquides à pâteuses avec un débitentre 500 et850 m lpar24 heures. Lescolostom iestransversespeuventêtre situées,soitdans l’hypochondre droit,soit dans l’hypochondre gauche,le débit est variable à environ 1000 m lpar 24 heures avec des seles plus ou m oins liquides ou pâteuses.Enfin,la colostom ie gauche estsituée en fosse iliaque gauche au tiers proxim ald’une ligne virtuele entre l’om bilic etl’épine iliaque antéro-supérieure gauche au travers du m uscle droit à gauche (figure 1A,B).Les seles sont norm ales à sem i-solides avec un débitvariable.
Complications
Le tableau 1 résumeles diférents types de complica- tionschirurgicalesprécocesou tardivesdesiléostom ieset des colostom ies en particulier.
Tableau 1.
Complications des stomies
On distingue quatre groupesde com plicationsliéesaux stom ies digestives:les com plications chirurgicales précocesettardives,leslésionscutanéespéristom ialesetenfin les com plications m étaboliques.
Parm ilescom plicationschirurgicalesprécoces,on relève l’hém oragie péristom iale quiestla conséquence d’un défaut d’hém ostase au niveau de la paroiintestinale ou du m ésentère grêle/colique.Sil’hém oragie n’estpasextério risée,cela peutêtre la cause d’un hém opéritoine.D ansce cas,une réintervention chirurgicale en urgence estnécessaire.La nécrose de la stom ie se diagnostique quand la couleurde cete dernière devientcyanosée puis noire.Sile sphacèle estlim ité à la m uqueuse,une surveilance rigoureuse perm etd’éviterune reprise chirurgicale.Parcontre,si la nécrose s’étend à la partie visible de l’intestin,une nouvele intervention chirurgicale s’im pose.La rétraction de la stom ie précoce survientsila stom ie a été faite sous tension ;ele expose au risque d’abcès péristom ialet,à un stade plusavancé,de péritonite.L’abcèspéristom ialpeut survenir par sim ple contam ination du trajet pariétal ou secondaire à une stom ie rétractée parexem ple.Lesfistules péristom iales sontla conséquence de la déchirure de la paroiintestinale pardespointstransfixiants;elespeuvent être superficielesou profondes,avecun risque associé de péritonite.D ansce cas,une réintervention estnécessaire. Siune éviscération parastom iale survientparce que l’orifice aponévrotique esttrop large ou à cause d’une m auvaise fixation du m ésentère au péritoine,une intervention en urgence estnécessaire.Enfin,en cas d’occlusion grêle ou colique précoce,l’atitude est l’observation avec m ise à jeun du patientetla pose d’une sonde nasogastrique.D ans le casoù le transitne reprend pasde façon adéquate,une exploration chirurgicale peutêtre envisagée.
Parm ilescom plicationstardives,on note un m auvaisem - placem entde la stom ie,située,soitdansun plide flexion, ou proche d’une sailie osseuse.Chezl’obèse,lesstom ies onttendance à être placées trop bas.Cecirenforce la nécessité d’un m arquage préopératoire du site de la stom ie, en essayant,dans la m esure du possible,de prévoirles m odifications corporeles du patient,consécutives à des interventionschirurgicalesou à une prise/perte pondérale.
L’éventration survient chez environ 10% des patients colostom isés.Ele estplus rare après iléostom ie.L’éventration peutêtre favorisée parune déficience de la paroi etl’hyperpression intra-abdom inale.L’éventration estcentrée parla stom ie etalors on diagnostique une véritable souflure pariétale.D ’autre part,l’éventration estparastom iale etdonc latéralisée parrapportà l’orifice de stom ie, souvent ele est la conséquence d’un orifice aponévrotique trop large.L’indication à une intervention chirurgicale de corection estindiquée quand le patientne peutplus appareiler corectem ent sa stom ie ou que la function d’évacuation de la stom ie n’estplus sastisfaisante.
Le prolapsus stom ialse retrouve dans environ 20% des stom ies.Ilsurvientaussifréquem m entsurune stom ie ter m inale que latérale.Souvent,ilrelève d’une faute techni que.Le prolapsus devientchirurgical,s’ilestvolum ineux, dificile à réduire etm enace de s’étrangler.
La sténose stom iale estfavorisée parune résection cu tanée ou pariétale trop petite,une rétraction de lastom ie ou des inflam m ations cutanées péristom iales.Le plus sou vent,les dilatations digitales ou instrum entales sontsufi santes sila sténose est peu serée.D ans la plupart des cas,un geste chirurgicalde corection estnécessaire.Les saignem ents de la stom ie sontfréquents etsouventsans conséquence.Siles hém oragies sontplus proxim ales,il convientde proposerune exploration endoscopique.
En ce quiconcerne les lésions cutanées péristom iales, on distingue deux grands types de com plications:
-
Les iritations cutanées dues au contactde la peau avec des seles liquides ou à une intolérance de la peau auxproduitset/ou à l’appareilage.La conduite à tenirconsiste à:
Traiterleslésionsavecdesproduitscicatrisantstelsque poudre,pâte etanneaux d’hydrocoloïdes.
Prévenir le contact des seles liquides avec la peau : jointd’étanchéité avecpâte protectrice ou anneau,plaque convexe en cas de stom ie rétractée,port d’une ceinture élastique.
Changer régulièrem entl’appareilage.
D écouperl’orifice de la plaque ou de la poche à la taile de la stom ie.
Prévenir les irritations en proscrivantl’utilisation d’alcool, de benzine,d’éther,de savons parfum és pournetoyerla peau.
Les m ycoses:se développentsouventautourde la stom ie,milieu hum ide,chez le patientafaiblietdénutri.Il sufitde netoyerla peau avecsoin etde bien la sécher.Si cela n’entraîne pas d’am élioration,un traitem enttopique d’antim ycosique doit être prescrit. O n peut rencontrer d’autres com plications m oins fréquentes teles que les abcès péristom iaux et le lâchage de points de sutures (voircom plications chirurgicales).
Parm iles com plications m étaboliques,on peutrelever la déplétion sodée ethydrique quiestretrouvée fréquemm entchezle patientiléostom isé.M algré une réponse rénale norm ale,un apportalim entaire insufisanten eau eten sodium peutentraînerune déshydratation etune hypovo lém ie.D anscescas,une réhydratation etla prise de bois sons iso-osm otiques sontconseilées.Les déplétions po tassique eten m agnésium sontplus rares.La carence en vitam ine B12 peutêtre retrouvée chezlespatientsiléosto- m isés,en l’absence de résection iléale parune dim inution de l’absorption de la vitam ine B12.La prévalence de la li- thiase urinaire chezl’iléostom isé varie de 7 à 18% selon les séries,avecune m oyenne à environ 4%.Ele estliée en fait à l’élim ination d’urines acides et concentrées quifavori- sentla précipitation de l’acide urique.La prévention repo- se essentielem entsurl’augm entation de la diurèse etl’al-calinisation des urines.Enfin,la prévalence de la lithiase biliaire est retrouvée sila résection iléale term inale est supérieure à 10 cm .Un traitem entm édicam enteuxou chirurgicaln’estindiqué que sile patientestsym ptom atique.
Alimentation
Le tableau 2 résum e de m anière synoptique les efets de diférentsalim entsetboissonssurle débitstom ialetla production de gazou d’odeurs.Iln’yapasen principe un régim e alim entaire strictà suivre pourle patientstom isé :on préfère donnerdessuggestionsd’hygiène alim entaire que chaque individu adaptera selon ses besoins personnels.
Tableau 2.
Alimentation et stomies
Chez le patientiléostom isé,ilestparticulièrem entnécessaire de surveilerle flux stom ial,soitparl’adjonction de m ucilages,soitparla prise d’antidiarhéiques de type lopéram ide,ceciafin d’éviterune déshydratation.
Matériel
Les diférents types de m atérielde stom ies sontrapportés dans le tableau 3.
Tableau 3.
Matériel de stomie
Ilestbon de rappelerque le forfaitassurance LAM alpour m atérielde stom ie estde CH F 6000.–/an pourles iléostomies etde CH F 7000.–/an pourles colostom ies.
LES DIFFÉRENTES ÉTAPES DU PROCESSUS VERS L’AUTONOMIE
La découverte de la stomie
Pendantla période postopératoire,le patientestconfronté à plusieurs dificultés.Ildécouvre pourla prem ière fois la présence de la stom ie,etcom m ence à réaliserson changem entcorporel,c’est-à-dire le passage d’un orifice caché anatom iquem entà un orifice visible surl’abdom en provisoire ou perm anent.Ilressentira aussides nouveles sensations à la reprise du transit,avec l’ém ission des gaz etdesprem ièresseles.Ilprend conscience peu à peu du nouveau fonctionnem entde son corps.
Com m e toute perte d’un organe ou d’une fonction, cete perte du contrôle sphinctérien a des aspects spécifiques.En efet,dans notre société occidentale,l’individu a le sentim entque l’excrétion estune fonction hautem ent intim e qu’ilne peutgérerau m ieuxque chezlui,dansson cadre fam ilier;cete perception peutêtre m ise en relation avec la notion du caractère néfaste,autant pour soique pour autrui,de la «saleté».Le patient stom isé est ainsi dansune position particulièrem entdélicate.La confection de la dérivation intestinale etl’incontinence soudaine entraînentaussidessoinsetlam anipulation d’un m atérielspécifique pourun acte quin’en nécessitaitpas auparavant.
Aprèsl’intervention chirurgicale etavantde m aîtriserles soins,le patientexprim e souventla peur,voire la tereur d’avoirdesfuites,de se salir,de sentirm auvais.Un accident peutentraînerun traum atism e im portantetpeutluifaire craindre d’être un objetde dégoûtetde ne plus être accepté parson entourage proche.Ce prem iercontactavecla stom ie suscite bien souvent un choc ém otionnelintense chez le patientcaractérisé parde l’angoisse,du découragement,de la tristesse liés à la perspective d’un changement d’habitudes de vie et parfois par un retard ou un refus d’exécuterles soins lui-m êm e.
Apprendre à s’adapter
Le patientstom isé apprend à regarder,toucherla stomie puis à m aîtriserles soins,la gestion de l’alim entation puis l’organisation générale de la vie avec une poche.Cet enseignem ent se donne pas à pas par l’infirm ière ou la stom athérapeute dans un cadre relationnelchaleureux et em pathique.Ils’agitpourle soignantde trouverle juste accom pagnem entpourla personne en décryptantla demande du patient,en l’aidantà verbaliserautourde son ateinte touten explorantses représentations.
Despetitsobjectifssontnégociésau furetàm esure avec le patientquiestencouragé etvalorisé toutau long du pro cessus.Un appareilage adapté à la stom ie,un m atérielfiable contribuent à le sécuriser.La personne stom isée apprendra ainsipeu à peu les gestes pourchangersa poche, s’entraînera à les pratiqueretdeviendra partielem entou com plètem entautonom e à sa sortie de l’hôpital.A son retourà dom icile,après avoirquité le m ilieu sécurisantde l’hôpital,le patientressentsouventune grande solitude.Il doitacquérirune confiance en son appareilage etlessoins de stom ie.Ilestaussiconfronté auxdificultésde parlerde sa stom ie,de sa m aladie etde son étatde fatigue.Ilpeut constaterun changem entde statutsocialetde rôle fam ilial. Professionnelem ent,le patientpeutsubirune dim inution de son activité ou perdre son em ploi.Ilestnécessaire àcet- te étape-là que le patientse sente sufisam m enten sécurité pour s’adresser à la stom athérapeute ou à une infirm ière spécialisée afin de partagerses préoccupations,parlerde ses craintes ettrouverdes pistes pourpalierces problè- m es.Lorsdu suiviam bulatoire,desquestionsdiversessont abordéesetelespeuventconcerner,parexem ple,un pro- blèm e de m atérielou un problèm e cutané,l’alim entation, la reprise du travailetdes loisirs,des dificultés psycholo- giquesface à la stom ie,la pratique d’un sport,sa sexualité.
Qualité de vie
Le patientporteurd’une dérivation intestinale tem poraire ou définitive vitdeschangem entsetselon lespersonnes,ilsserontintégrésavecplusou m oinsde facilité.Cete période,quipeut en m oyenne durer une bonne année, peut être considérée com m e un long parcours pendant lequelle patient stom isé redéfinit son état.D ans le cas d’une stom ie définitive,ilestpossible que le patientcon- serve de sérieux soucis surtout liés à une altération de l’im age corporele etde l’activité sexuele.
L’image corporelle
Une stom ie entraîne une altération de l’im age du corps; ily a une rupture dans la représentation m entale que l’in dividu a de son propre corps.Certaines personnes décri- ventle sentim entd’être am putées,endom m agées,etpeu- ventavoirla sensation d’être coupéesen deux.Ce change m entsuscite une baisse de l’estim e de soi,un sentim entde dévalorisation.Bien souvent,l’intensité desréactionsém o tionnelesà la m odification du corpsestm oinsliée à la gra vité de l’incapacité qu’à l’im portance atribuée à l’aspect physique.Cete perte d’intégrité engendre parfoisune réac- tion dépressive ou d’autres m écanism es de défense com m e le déni,la banalisation ou parfoisl’hum ourquiperm ettentde ne passe laissersubm ergerparl’angoisse etle dé- sespoir.Ces réactions sontà reconnaître età respecterpar lessoignantscarce processusa la fonction de faire face à la douleurde la perte.Ils’agitpourles soignants d’avancer avec,en tentantde m obiliserle patientetses ressources pourl’aideràintégrercete ateinte danssavie quotidienne.
Lamanière dontla stom ie a été confectionnée influence l’im age corporele du stom isé :sa taile,sa form e favorise- rontou pasl’intégration de la stom ie dansla nouvele im age que la personne percevra d’ele-m êm e.Une stom ie petite, bien faite etbien placée nécessitera m oinsd’atention,de tem ps etde soins pourl’appareiler.
Dessensationsfantôm esdansla région du rectum, lors d’am putation,peuventpersister,entraînantde l’inconfort etdes craintes.
L’activité sexuelle
La sexualité estl’un des aspects de santé ayantun impact im portant sur la qualité de vie.La reprise de cete activité peut déterm iner l’adaptation à la stom ie.Cependantpourle patientstom isé,certaines dificultés surviennentparexem ple aprèsune chirurgie pelvienne pourcan cerrectal.Destroublesphysiologiquesliésauxlésionsdes fibres nerveuses des systèm es parasym pathique etsym - pathique,entraînentdes problèm es d’érection ou d’éjaculation chez l’hom m e,des problèm es d’anorgasm ie etde lubrification chez la fem m e ;étantdonné l’étendue de la tum eurou des lésions inflam m atoires,la longueurdu vagin peutêtre dim inuée entraînantalorsune sévère dyspareunie.La radiothérapie com plém entaire peutaussidétruire des nerfs ou des vaisseaux sanguins afectantla fonction sexuele.
Desdificultésd’ordre psychologique peuventem pêcher l’activité sexuele :ces obstacles sontliés à la peurde ne plus être aussiatrayantou séduisant,liés à la baisse de l’estim e de soi,à la honte,à la peurd’être confronté au m om entdes relations sexueles,à des problèm es avec la stom ie,ou à la peurde l’échecquireste,en soi,un facteur d’échec.L’atitude du conjointetla qualité de la com m unication dans le couple onticiun rôle prim ordial.L’adaptation de la personne stom isée estsouventinterdépendante de sa relation avec son conjoint.C’est pour cete raison que l’on s’intéresse aux préoccupations etaux craintes de la personne proche ou de l’entourage avec autantde soin que pourle patientstom isé.
Des dysfonctions sexueles peuventreleverdirectem ent de la dynam ique de la relation dans le couple.Ilestimportant pour les soignants (chirurgien,m édecin,stom athérapeute)lors du suiviam bulatoire à long term e,d’explorerce dom aine afin de discernerle m ieux possible le type de dificultés etorienterle patientvers des consultations spécialisées:urologie,sexologie,thérapie de couple ou psychothérapie.
Les facteurs d’adaptation
Aprèscesbouleversem entsde vie,lespersonnestrouventen généralles m oyens de surm ontercete épreuve. Eles s’adaptentetapprennentà résisterpuis à dépasser cete période de crise pourcontinuerà vivre le m ieuxpossible.La personne stom isée déterm ine peu à peu sa nouvele conception de la qualité de vie.La notion de subjectivité prend toute sa valeurlorsqu’on s’interoge surl’autonom ie,sur l’efet du tem ps et sur la perception individuele.Pourle patient,c’estla signification de cete stomie. Com m entse représente-t-ilsa stom ie? Com m entpeut-ele afecterson avenir,sa santé,son pronosticde vie,son im age de soi? Les réponses qu’ilse donnera influencerontses com portem ents d’adaptation.La personne stom isée cherche à s’adapterà partirdes ressources personneles dont ele dispose.Ele inventera de nouveles façons de fonc tionneretce changem entpersonnelversl’autonom ie peut luidonnerune force intérieure surlaquele ele poura s’appuyerparla suite.Le patientdevientl’expertde sessoins etde sa prise en charge.C’estce que l’on tentera d’exploreravec le patientlors des consultations afin de m esurer le type d’autonom ie qu’ila ateint.Une personne peutêtre en apparence toutà faitadaptée etavoirintégré la stom ie danssa vie,m aisvivre un grand désaroiintérieuretrisquer de s’isoleren ne com m uniquantpas ce quila touche.
Les soutiens externes auront aussiun rôle im portant. Com m e pourle suivid’une ateinte chronique,l’accom pagnem entindividuelde la personne stom isée s’inscritsur une longue durée avecdesphasesde récupération etdes phases de crise.Le patientestencadré parle soutien du m édecin etles consultations régulières chez la stom athérapeute.Dans cetespace de consultation,le patientdoit se sentirlibre d’aborderdes points spécifiques etprécis concernantsa m aladie,sa stom ie etson étatém otionnel. Cela dem ande de la part des soignants d’être en état d’alerte,de se sentirvraim entconcernésparla problém atique du patientetd’aborderla relation avecauthenticité, tactetrespect.
L’apprentissage des irrigations pourun patientcolostom isé apporte un regain de confortetd’autonom ie.Cete technique consiste à efectuerun lavem entparla colostom ie quivise à viderle côlon de son contenu pourdeuxou troisjoursetperm etainsiau patientde portersim plem ent une m ini-poche plus discrète que l’habituele.En retrouvantune form e de contrôle surl’évacuation des seles,le patient peut presque oublier sa stom ie et retrouver ses activités.
L’aide etle soutien de l’entourage im m édiat,la fam ile, le conjointou la personne significative sontdes facteurs quiinfluencentprofondém entsa capacité de s’adapterà sa nouvele im age.Les rencontres avec d’autres personnes stom isées,perm etentaux participants de partagerleurs préoccupations etde découvrirleurs ressources.Ilexiste à G enève,dans le cadre de la Ligue contre le cancer,un groupe quise réunitune foisparm ois,anim é parune infirm ière stom athérapeute, Ce groupe estouvertauxpersonnes colostom isées,iléostom isées eturostom isées.Ilexiste égalem entune association nationale de patientsstom isés: ILCO .
CONCLUSIONS
Nous constatonsque de nom breuxobstaclesjalonnent le parcoursde la personne stom isée.Cete ateinte corporele peutavoirde lourdes répercussions fam iliales,socialesetprofessionneles.Un suiviprécoce dèsla phase préopératoire,un soutien à long term e,technique etpsychologique favorisentune adaptation de qualité.L’aiderà bien vivre son handicap estune tâche com plexe quim obilise les com pétences d’une équipe de soignants pluridisciplinaire ;la m aîtrise destechniqueschirurgicalespourla confection des stom ies ainsiqu’une colaboration étroite entre le chirurgien etla stom athérapeute,sontessentielsdansla prise en charge personnalisée des patients stom isés.Les progrès dans les divers appareilages,systèm es de poches et irigations,sont des m oyens concrets quicontribuent largem ent à am éliorer la qualité de vie du patient.Les altérations de l’im age corporele etde l’activité sexuele, parfois ignorées,peuventpersisterdans le tem ps etnécessitentd’être abordées dans un sens de réhabilitation. Un soutien individuelpersonnalisé,les groupes d’entraide, l’apportde consultations spécialisées sontdes ressources à utiliser dans nos interventions de soins pour éviter le plus possible au patientde se réfugierdans un isolem ent afectifet social et l’aiderà retrouverle goûtà la vie.