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| ISO 690 | Schwartz, J., Mayer, F., Iselin, C., Schneider, F., Lataillade, L., Beyeler, S., Cystectomie radicale et dérivation urinaire : assistance au choix du patient, Rev Med Suisse, 2008/182 (Vol.4), p. 2614–2617. DOI: 10.53738/REVMED.2008.4.182.2614 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2008/revue-medicale-suisse-182/cystectomie-radicale-et-derivation-urinaire-assistance-au-choix-du-patient |
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| MLA | Schwartz, J., et al. Cystectomie radicale et dérivation urinaire : assistance au choix du patient, Rev Med Suisse, Vol. 4, no. 182, 2008, pp. 2614–2617. |
| APA | Schwartz, J., Mayer, F., Iselin, C., Schneider, F., Lataillade, L., Beyeler, S. (2008), Cystectomie radicale et dérivation urinaire : assistance au choix du patient, Rev Med Suisse, 4, no. 182, 2614–2617. https://doi.org/10.53738/REVMED.2008.4.182.2614 |
| NLM | Schwartz, J., et al.Cystectomie radicale et dérivation urinaire : assistance au choix du patient. Rev Med Suisse. 2008; 4 (182): 2614–2617. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2008.4.182.2614 |
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Articles thématiques : urologie
3 décembre 2008
Cystectomie radicale et dérivation urinaire : assistance au choix du patient
DOI: 10.53738/REVMED.2008.4.182.2614
Radical cystectomy and urinary diversion : assistance to patient choice
The patient who undergoes radical cystectomy requires a urinary diversion which will significantly impact on his everyday life. He will have to choose with his surgeon between three different types of diversions that enable urine to flow out of his body adequately. Hence, preoperative information is of paramount importance. The team providing it needs an iconographic support, unfortunately not readily available. In order to clearly explain to the patient the various types of diversions that he may benefit from, their everyday care and to have him/her share the experiences of previous patients, we have elaborated a multi-disciplinary information sequence associated with the creation of video support.
Résumé
L’indication à la cystectomie radicale aboutit obligatoirement à la confection d’une dérivation urinaire qui va significativement changer le vécu quotidien du patient. Avant l’intervention celui-ci doit choisir avec son chirurgien entre trois possibilités notoirement différentes quant à la gestion de l’écoulement des urines à l’extérieur du corps. L’information préopératoire est donc capitale et associe plusieurs intervenants qui nécessitent un outil d’information visuel, non disponible dans la pratique courante. Afin d’expliquer au patient plus clairement ces trois types de dérivation et de lui faire partager le vécu d’autres patients, nous avons mis au point une séquence d’information pluridisciplinaire associée à la création d’un support vidéo.
Introduction
Le nombre de patients devant bénéficier d’une cystectomie avec confection d’une dérivation urinaire1,2 ne cesse d’augmenter avec l’âge vieillissant de la population. De même, la demande en explications préopératoires concernant cette intervention augmente. Le futur porteur d’une dérivation urinaire se trouve en effet devant l’inconnu d’un nouveau mode de vie quotidien. Alors qu’il est déjà en situation de stress, plusieurs questions le tracassent, telles que : comment gérer un sac à urine extracorporel, comment pratiquer d’éventuels autosondages et comment s’accommoder du nouveau mode mictionnel d’une vessie orthotopique ? Par ailleurs, bien qu’il dispose de plus en plus de sources d’informations (internet, journaux médicaux, banques de données médicales, etc.), le patient actuel est souvent perdu face à la foison d’indications diverses. Paradoxalement, il n’existe que peu de matériel didactique et explicatif préopératoire spécifique, alors que le nombre d’études sur la qualité de vie et la morbidité postopératoire sont extrêmement prolifiques.3-6
Devant cette demande accrue d’informations, nous avons voulu optimiser la prise en charge préopératoire de ces patients en leur offrant un support vidéo didactique illustrant les dérivations urinaires les plus couramment pratiquées dans notre service.
Ces vidéosa comportent une animation de l’intervention et ses implications dans la vie quotidienne, ainsi que des témoignages de patients ayant bénéficié de l’une ou l’autre de ces interventions.
Le système urinaire
Afin de mieux comprendre les implications anatomiques découlant d’une cystectomie, un rappel anatomique est donné (figure 1). Suite à ce rappel, le patient comprend bien l’importance de suppléer l’absence de vessie.
Types de dérivation
Trois dérivations sont effectuées dans notre service : la dérivation non continente selon Bricker,2,7 la néo-vessie continente cathétérisable8 et la néo-vessie iléale orthotopique selon Studer (figure 2).9,10
Figure 2
Types de dérivation (A, C) urinaire
A : dérivation urinaire incontinente par conduit intestinal type Bricker. B : dérivation urinaire continente abouchée à l’urètre (néo-vessie orthotopique). C : dérivation urinaire continente cathétérisable abouchée à la paroi abdominale (poche de Duke). On remarque la différence de taille de l’urostomie (en rouge) selon les types de dérivation.
(Inspirée de Tanago E, McAnnich J. Smith’s general Urology).
La dérivation selon Bricker est une opération réglée, connue de longue date2,7 avec une prise en charge simple. Elle ne nécessite qu’une poche fixée à la peau dans laquelle s’écoulent en permanence les urines. L’avantage de cette dérivation est sa relative simplicité. Elle est proposée en principe aux patients âgés ayant une dextérité diminuée ou aux patients présentant une contre-indication à un prélèvement long des anses grêle ou du côlon, bien que certaines équipes commencent à proposer d’autres dérivations à ce type de patients.6
L’inconvénient principal est la nécessité de porter une poche en fosse iliaque droite ou gauche, qui altère l’image corporelle, mais qui n’interfère cependant que peu avec la vie quotidienne (figure 3). Le patient est par exemple libre de se baigner et de voyager comme pour les deux autres dérivations.
La néo-vessie continente cathétérisable est une reconstruction vésicale comportant un réservoir confectionné à l’aide du cæcum, de côlon et d’iléon. Après la cystectomie, l’iléon terminal (sur 10 cm environ), le cæcum et le côlon ascendant (sur 25 à 30 cm) sont isolés, en préservant leur vascularisation par les artères iléo-colique et colique droite et la continuité intestinale est rétablie par une anastomose iléo-transverse. Afin de garantir une bonne compliance, le segment colique est complètement détubulisé, puis reconfiguré en forme de poche.
La valve rendant le réservoir continent est confectionnée en renforçant la valvule iléo-cæcale native par des sutures. Le canal de cathétérisation est réalisé en diminuant le calibre du segment d’anse iléale. L’implantation des uretères est réalisée par des anastomoses directes sans trajet antireflux en préservant au maximum la muqueuse colique redondante, en guise de protection contre le reflux. Le réservoir est placé en fosse iliaque droite de façon à pouvoir y aboucher l’urostomie, de diamètre deux à trois fois plus petit que celui d’une dérivation de type Bricker. Cette localisation en fosse iliaque droite est préférée à celle de l’ombilic, notamment chez la femme pour des raisons évidentes d’esthétique.
Cette poche naturelle nécessite donc d’être vidée par autosondage toutes les quatre à six heures. Cela implique pour le patient de porter sur lui en permanence lors de ses déplacements, du matériel d’autosondage (figures 4, 5).
Le troisième type de dérivation est une néo-vessie orthotopique confectionnée à l’aide d’iléon détubulisé et reconfiguré (figure 6). Comme son nom l’indique, elle remplace de par sa localisation la vessie originale. Cette néovessie orthotopique est reliée à l’urètre et au sphincter intacts qui assurent la continence et conduisent les urines au méat urétral. Les uretères sont implantés sur un court segment non détubulisé de l’anse iléale, qui fait office d’antireflux.
Cette dérivation est indiquée lorsque l’urètre est oncologiquement sain et le sphincter fonctionne normalement, tel qu’en témoigne la continence préalable du patient. Elle nécessite une bonne fonction rénale et une hygiène de vie stricte.
En revanche, si la tumeur vésicale motivant le traitement chirurgical a une localisation au col vésical et/ou une extension urétrale ou encore si le sphincter est incompétent en préopératoire (par exemple, vessie neurogène avec dyssynergie vésico-sphinctérienne), la préférence est donnée à la confection d’un réservoir urinaire continent cathétérisable, abouché à la paroi abdominale, telle que décrit plus haut. De même, si une radiothérapie adjuvante est envisagée, une poche continente cathétérisable placée en dehors de la zone d’irradiation peut également être privilégiée. Comme la vessie continente cathétérisable, il est demandé au patient de vider sa vessie toutes les quatre à six heures.
La miction nécessaire à la vidange de la néovessie demande une bonne relaxation pelvienne lors de l’initiation, suivie d’une poussée abdominale pour vider complètement le réservoir.
Déroulement de la prise en charge
Le patient regarde ces films une première fois avec les stomathérapeutes après avoir discuté au préalable avec le chirurgien et des différentes options thérapeutiques s’offrant à lui.
En fin d’entretien le patient reçoit le film résumant les interventions sur un support DVD, ainsi que l’adresse du site internet où il peut visualiser celui-ci.
Les stomathérapeutes et le chirurgien reverront le patient le jour précédant l’intervention en vue d’une dernière mise au point et du marquage éventuel de l’endroit futur de l’urostomie.
Principales mesures d’hygiène et de soins
Lorsque le patient bénéficie d’une dérivation quelle qu’elle soit, il lui est recommandé de bien s’hydrater, de pratiquer une activité physique régulière et de vidanger de manière régulière (toutes les quatre à six heures) sa néovessie, s’il a bénéficié d’une reconstruction continente.
Conclusion
Selon nos échanges avec d’autres soignants et avec les patients, la prise en charge multidisciplinaire avec support vidéo optimise et facilite le choix de la dérivation, la compréhension et l’acceptation de l’intervention par le patient. La vision isolée de la vidéo ne remplace toutefois en aucun cas le rapport direct médecin-malade ou infirmière-malade.
Implications pratiques
Pour permettre au patient un choix éclairé lors d’une dérivation urinaire, il doit disposer :
> D’un support visuel et explicatif des différentes dérivations urinaires
> D’une accessibilité du support par internet ou DVD
> D’une description des implications quotidiennes pour lui-même et le soignant des différentes dérivations