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| ISO 690 | Maccaferri, G., E., Berney, A., Cavassini, M., Troubles de l’humeur et VIH : épidémiologie, clinique et prise en charge thérapeutique, Rev Med Suisse, 2012/328 (Vol.8), p. 362–367. DOI: 10.53738/REVMED.2012.8.328.0362 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2012/revue-medicale-suisse-328/troubles-de-l-humeur-et-vih-epidemiologie-clinique-et-prise-en-charge-therapeutique |
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| MLA | Maccaferri, G., E., et al. Troubles de l’humeur et VIH : épidémiologie, clinique et prise en charge thérapeutique, Rev Med Suisse, Vol. 8, no. 328, 2012, pp. 362–367. |
| APA | Maccaferri, G., E., Berney, A., Cavassini, M. (2012), Troubles de l’humeur et VIH : épidémiologie, clinique et prise en charge thérapeutique, Rev Med Suisse, 8, no. 328, 362–367. https://doi.org/10.53738/REVMED.2012.8.328.0362 |
| NLM | Maccaferri, G., E., et al.Troubles de l’humeur et VIH : épidémiologie, clinique et prise en charge thérapeutique. Rev Med Suisse. 2012; 8 (328): 362–367. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2012.8.328.0362 |
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Articles thématiques : Psychiatrie de liaison
15 février 2012
Troubles de l’humeur et VIH : épidémiologie, clinique et prise en charge thérapeutique
DOI: 10.53738/REVMED.2012.8.328.0362
Mood disorders in HIV patients : a challenge for liaison psychiatry consultation
Mood disorders represent the most prevalent psychiatric condition in patients infected by HIV virus. Screening and treatment of depression as well as the evaluation of the risk suicide is of the utmost importance.
When psychopharmacological treatment is required, interaction with antiretroviral treatment must be carefully considered. More generally a close collaboration between the physician and the psychiatrist is recommended.
Résumé
Les troubles de l’humeur représentent les troubles psychiatriques les plus fréquents parmi les patients présentant une infection par le virus VIH. Leur dépistage et leur prise en charge, ainsi que l’évaluation du risque suicidaire sont de la plus haute importance pour la pratique clinique.
Lorsqu’un traitement psychopharmacologique est indiqué, il faut tenir compte des interactions pharmacologiques avec les traitements antirétroviraux. De façon plus générale, une prise en charge multidisciplinaire entre somaticien et psychiatre doit être privilégiée.
Introduction
Depuis la découverte de la trithérapie, l’espérance de vie pour les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) s’est nettement améliorée. Toutefois, la population VIH reste vulnérable quant à plusieurs aspects de son existence et elle doit affronter de nombreux défis personnels, somatiques, sociaux, psychologiques et psychiatriques. Comme c’est le cas pour d’autres conditions médicales générales (cancer, maladies cardiaques, certaines maladies neurologiques, etc.), l’infection et la progression clinique du VIH augmentent le risque d’apparition de certains troubles psychiatriques. Plus particulièrement, les troubles de l’humeur unipolaires ont une prévalence élevée. La coexistence d’un trouble de l’humeur a un impact considérable sur la qualité de vie et le décours de la maladie somatique ; et de plus, peut compromettre l’observance médicamenteuse ou renforcer les conduites sexuelles à risque.
L’objectif de cet article est de donner un aperçu de l’épidémiologie, la clinique et les implications thérapeutiques des troubles de l’humeur chez des patients séropositifs (VIH+). Le rôle de la psychiatrie de liaison dans les prises en charge pluridisciplinaires au CHUV de Lausanne sera aussi discuté.
Considérations générales
Les recherches, dans le domaine de la psychiatrie sur la population VIH à partir de la moitié des années 1980, se sont principalement focalisées sur les troubles dépressifs mais aussi sur les troubles cognitifs et les démences. Les abus de substances sont également reconnus comme ayant une prévalence très élevée. Selon les populations étudiées, jusqu’à la moitié des patients VIH+ peut présenter des troubles sous forme d’abus ou de dépendance. Les troubles anxieux, psychotiques et de la personnalité demeurent encore peu étudiés.
Troubles dépressifs unipolaires
Epidémiologie
Les taux de prévalence pour les troubles de l’humeur parmi les sujets infectés par le VIH sont très variables selon les études.1 Une méta-analyse de 20012 a revu les données d’études publiées entre 1988 et 1998 et a conclu à une augmentation claire du risque de développer une dépression majeure en cas de séropositivité, celui-ci étant doublé par rapport aux sujets séronégatifs (VIH-). Les études conduites en Afrique subsaharienne identifient la dépression majeure comme le trouble psychiatrique le plus fréquent parmi les sujets infectés par le VIH.3 Une étude récente nord-américaine, portant sur 2864 patients VIH+ sous traitement antirétroviral, montre que 36% de ces patients présentaient une dépression majeure, 27% une dysthymie (dépression mineure chronique).4 Un taux de prévalence de 42% pour la dépression majeure a été retrouvé dans des cohortes nord-américaines de 3300 patients VIH+.5
Limites méthodologiques
Certaines études reportent des taux très élevés de prévalence pour la dépression en incluant dans l’analyse statistique les épisodes dépressifs majeurs, les dysthymies ou d’autres formes de dépression mineure, les troubles de l’adaptation ou les autres troubles de l’humeur non spécifiés. Il est, de ce fait, difficile d’extraire des données significatives homogènes et regroupées par syndromes cliniques spécifiques. Une autre difficulté d’interprétation des résultats de prévalence pour les troubles unipolaires est représentée par le fait que jusqu’à aujourd’hui, la majeure partie de la littérature clinique s’est intéressée aux troubles psychiatriques survenant chez les hommes avec un statut de séropositivité VIH. Encore trop peu de travaux ont étudié les taux de prévalence des troubles unipolaires chez les femmes VIH+. Par ailleurs, les études de prévalence pour les troubles de l’humeur dans la population VIH peuvent donner des chiffres différents selon l’utilisation d’échelles auto- ou hétéro-administrées. Finalement, la littérature souligne à plusieurs reprises que certains symptômes somatiques (fatigue, troubles de sommeil et perte de poids), dus à l’infection et à la progression du VIH ou aux effets secondaires de certains médicaments antirétroviraux, peuvent en soi mimer des symptômes psychiatriques de dépression majeure ou mineure. D’où l’utilité d’une approche pluridisciplinaire clinique et de recherche entre les services des maladies infectieuses, de neurologie et de psychiatrie de liaison.
Présentation clinique
Des symptômes dépressifs peuvent se présenter à tout moment au cours de la maladie. L’altération thymique va du simple sentiment de tristesse induit par la difficulté d’adaptation aux nouvelles étapes de la vie (annonce du diagnostic VIH, perte d’un travail, stigmatisation sociale, progression clinique de la maladie) jusqu’à un tableau psychopathologique complexe et bien constitué. Dans ce dernier cas, on observera l’apparition d’un épisode dépressif mineur ou majeur qui peut s’installer de novo chez un patient sans antécédents psychiatriques de dépression, ou bien faire partie d’un trouble dépressif récurrent. Les critères habituels pour établir un diagnostic de dépression majeure restent valides chez des patients séropositifs, à savoir humeur dépressive ou irritabilité, anhédonie, apathie, sentiments de culpabilité, troubles de la concentration, fatigue, perte de l’appétit ou baisse de la libido. Les facteurs de risque de développer un premier épisode dépressif ou de maintenir un trouble dépressif récurrent identifiés dans la littérature1 sont similaires dans la population VIH à ce que l’on connaît dans la population générale : sexe féminin, abus de substances ou antécédents d’abus de substances, histoire familiale de dépression, contexte de conflit et de violence domestiques, état socio-économique défavorable, situations de deuil et de perte. Plusieurs mécanismes peuvent être évoqués comme favorisant plus directement l’émergence de la dépression : celle-ci peut être secondaire à l’abus de substances, aux effets secondaires de certains traitements antirétroviraux, aux infections opportunistes. Dans certains cas, elle pourrait être en lien avec la neurotoxicité VIH. L’infection par le VIH semblerait en effet induire, par des mécanismes de cascade inflammatoire secondaire à l’infection, une atteinte cérébrale de type neurodégénérative chez des patients vulnérables et prédisposés.6
Impact de la dépression
Une question débattue en littérature est de savoir si les symptômes dépressifs sont des prédicteurs de progression clinique, du stade de l’infection VIH au stade de sida déclaré. Si certains auteurs ont effectivement reconnu un tel lien, d’autres études sont nécessaires pour confirmer cette observation.7,8 Dans la même ligne, certaines études montrent une association entre symptômes dépressifs et risque de mortalité accrue dans le cadre de l’évolution du sida. A cet effet, dans une étude multicentrique publiée en 2004,9 plus de 1700 femmes séropositives ont été évaluées et suivies pour dépression pendant sept ans ; 13% des femmes avec symptômes dépressifs chroniques sont décédées prématurément des suites et séquelles liées au sida, comparées à 6-7% sans comorbidité dépressive. La présence de symptômes dépressifs chroniques s’est montrée donc prédictive de mortalité augmentée. En dehors de l’interprétation de ces résultats, cette étude a souligné une fois de plus l’importance du traitement psychiatrique comme partie intégrante de la prise en charge médicale des patients infectés par le VIH, surtout dans la phase avancée de la maladie. En ce qui concerne l’association entre dépression majeure et baisse de la fonction immunitaire (CD4, CD8, cellules natural killer), la littérature reste partagée : certaines études récentes retrouvent une claire association, alors que d’autres ne peuvent pas confirmer ce lien.8
Les mécanismes exacts à travers lesquels les symptômes dépressifs peuvent induire la progression clinique de la maladie VIH sont en grande partie encore inconnus.8
Risque suicidaire
La question de la suicidalité reste un problème de santé préoccupant car les sujets infectés par le VIH décèdent par suicide de façon significativement plus élevée en comparaison à la population générale. A cet effet, un récent article,10 qui extrait des donnés épidémiologiques à partir de l’étude de cohorte VIH suisse portant sur plus de 15 000 patients, comparant les données des patients avant et depuis l’avènement des nouvelles trithérapies antirétrovirales, a montré une diminution significative des taux de suicide. Les facteurs de risque pour le suicide sont l’âge avancé, le genre homme, le fait de vivre en Suisse, l’infection VIH par injection de substances, le stade clinique avancé de l’infection par le VIH et une histoire personnelle de trouble mental.
Troubles bipolaires
Les troubles bipolaires, définis par la présence d’épisodes (hypo)maniaques en plus des épisodes dépressifs, sont encore très peu étudiés chez les patients VIH+. Très peu d’études ont comparé les patients bipolaires VIH+ avec les bipolaires non infectés par le virus. Certains auteurs avancent l’existence d’une AIDS mania, c’est-à-dire une condition de manie secondaire à la progression clinique de l’infection VIH, avec le début d’une atteinte organique au niveau cérébral.11 Cette forme de manie secondaire se distinguerait de la manie spontanée par certaines caractéristiques : ralentissement psychomoteur, troubles neurocognitifs sévères, humeur irritable et non euphorique, sévérité de la présentation clinique. Les rares études qui comprennent des petits échantillons estiment la prévalence de la manie secondaire comprise entre 1,2% pour les patients VIH+ et 4,3% pour les patients en stade évolutif de sida.12 La littérature reste encore parcellaire quant à la question de l’(hypo)manie médicamenteuse (induite par des traitements antidépresseurs). En effet, en dehors du risque bien connu pour les antidépresseurs tricycliques de faciliter un virage (hypo)maniaque dans la population générale, la littérature rapporte seulement quelques cas d’(hypo)manie médicamenteuse chez les patients VIH+.
En conclusion, face à une bipolarité chez un patient infecté par le VIH, une prise en charge pluridisciplinaire (somatique et psychiatrique) s’impose, ce qui n’est pas toujours le cas lors des troubles dépressifs unipolaires dont le traitement est plus aisé.
Traitements disponibles
Considérations générales
Au vu de l’important impact des troubles dépressifs sur la santé des patients VIH+, la question du traitement est fondamentale. On ne dispose pas à ce jour de guidelines pour le traitement des troubles dépressifs dans le contexte spécifique des patients infectés par le VIH. Les limitations principales des études existantes tiennent au fait qu’elles ont été effectuées essentiellement sur des hommes (le VIH a été considéré comme une maladie des hommes homosexuels pendant longtemps), avec une méthodologie pas toujours rigoureuse, et qu’il n’y a presque pas de travaux sur la prévention de la rechute dépressive dans la population VIH. Les traitements médicamenteux ont été nettement plus étudiés que les approches psychothérapeutiques. Nous soulignons que ces limitations méthodologiques ont été en grande partie dépassées si on regarde la littérature médicale concernant les traitements des troubles dépressifs dans la population générale pour lesquels un consensus est maintenant bien établi.
Traitements psychopharmacologiques
Plusieurs molécules ont été étudiées et se sont montrées efficaces dans le traitement des troubles de l’humeur (en particulier la dépression unipolaire) chez les patients VIH+ : antidépresseurs tricycliques, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et autres classes d’antidépresseurs, médicaments psychostimulants, hormones sexuelles et stabilisateurs de l’humeur (tableau 1).13,14 Il ressort des études que le premier choix devrait se porter sur un antidépresseur de type ISRS.
Tableau 1
Prise en charge psychiatrique et psychothérapeutique des troubles de l’humeur chez les patients VIH+
(Adapté de réf.13,14).
Le problème des interactions pharmacologiques
Les traitements antirétroviraux sont connus pour pouvoir induire des nombreux effets secondaires et pour leur risque d’interaction pharmacologique avec d’autres molécules. Parmi les nombreuses interactions, l’association de médicaments psychotropes avec les inhibiteurs de protéase, en particulier le ritonavir, demande une attention particulière.15,16 Les interactions principales sont rapportées dans le tableau 2.
Traitements psychothérapeutiques
Certaines approches psychothérapeutiques (interpersonnelles et cognitivo-comportementales) sont aussi efficaces pour la prise en charge d’une symptomatologie dépressive chez des patients VIH+ (tableau 1).13 Elles peuvent être effectuées en monothérapie, si les symptômes dépressifs sont d’intensité légère à modérée ou en combinaison avec les traitements pharmacologiques.14
Intérêt d’une consultation spécialisée
En raison de l’importante comorbidité psychiatrique signalée chez les patients infectés par le VIH, une collaboration étroite entre médecin somaticien et psychiatre est nécessaire. Face à une symptomatologie dépressive ou toute autre présentation clinique s’inscrivant dans le contexte d’un trouble de l’humeur, il est important d’évaluer le potentiel suicidaire car, bien que les taux de suicide parmi les patients VIH+ aient diminué, ils restent encore bien supérieurs à ceux observés dans la population générale. Une attention particulière devra aussi être portée à l’indication à un traitement psychopharmacologique. Comme déjà dit, les traitements antirétroviraux peuvent présenter de nombreuses interactions pharmacologiques avec d’autres molécules, y compris les médicaments psychotropes. Il sera donc important, en pratique clinique, d’évaluer le type et le résultat potentiel de l’interaction afin de pouvoir mieux orienter le choix des traitements.
Dans le contexte de la prise en charge des patients VIH+, la psychiatrie de liaison peut jouer un double rôle. D’un côté, il y a l’activité de consultation auprès de patients hospitalisés ou suivis ambulatoirement dans un service des maladies infectieuses, de neurologie ou tout autre service. Ce type de consultation se montre utile pour évaluer un éventuel diagnostic psychiatrique (troubles de l’humeur, anxieux, etc.) et proposer un plan thérapeutique. D’un autre côté, la psychiatrie de liaison peut offrir une collaboration régulière et être intégrée dans le cadre d’un travail multidisciplinaire. Par exemple, plusieurs palettes de collaboration existent aujourd’hui au CHUV. On citera la coopération avec le service des maladies infectieuses, qui prévoit des activités de soutien et de supervision aux équipes médicales et infirmières confrontées à des patients dont la prise en charge est souvent difficile. Une autre activité de consultation et de liaison psychiatrique encore plus spécialisée est représentée par la récente plateforme Neuro-VIH du CHUV, inaugurée le 29.9.2011. Cette plateforme s’adresse en premier lieu à un sous-groupe de patients présentant une atteinte neurologique centrale ou périphérique dans le cadre de l’infection VIH. Les spécialistes impliqués dans cette prise en charge sont le neurologue, l’infectiologue, le neuropsychologue, le neuroradiologue et le psychiatre. Dans ce contexte, la présence de troubles psychiatriques susceptibles par exemple, de péjorer des troubles cognitifs en relation avec une atteinte neurologique sera évaluée. Des troubles cognitifs (déficit attentionnel, troubles mnésiques) peuvent aussi quelques fois être entièrement liés au syndrome psychiatrique.
Conclusion
Au vu de l’impact des troubles de l’humeur sur la santé des patients VIH+, en particulier des troubles dépressifs unipolaires, le clinicien se trouve régulièrement confronté aux défis diagnostiques et thérapeutiques d’une dimension psychiatrique dans cette population vulnérable. Des traitements psychotropes efficaces sont actuellement disponibles, mais une attention particulière doit être portée aux interactions pharmacologiques. Des traitements psychothérapeutiques doivent aussi être envisagés même s’ils sont encore peu étudiés dans cette population. La psychiatrie de liaison peut exercer un rôle de consultation auprès de patients hospitalisés ou suivis en ambulatoire et elle peut être intégrée dans le cadre d’un travail multidisciplinaire dans une fonction de consultation, soutien et supervision.
Implications pratiques
> Depuis l’introduction de la trithérapie en Suisse, les taux de suicide parmi les patients VIH+ ont diminué mais ils restent encore bien supérieurs à ceux présents dans la population générale
> Les traitements antirétroviraux peuvent présenter de nombreuses interactions pharmacologiques avec d’autres molécules, y compris les médicaments psychotropes : la connaissance du type et du résultat de l’interaction est importante dans la pratique clinique pour mieux orienter le choix des traitements pharmacologiques et permettre les ajustements posologiques nécessaires
> Les patients présentant une atteinte neurologique centrale ou périphérique dans le cadre de l’infection VIH peuvent être adressés à la plateforme Neuro-VIH du CHUV de Lausanne qui comprend une équipe pluridisciplinaire de cliniciens (neurologue, infectiologue, neuropsychologue, neuroradiologue et psychiatre de liaison)
Auteurs
Giorgio Enrico Maccaferri
Institut universitaire de psychothérapie
Site de Cery, CHUV, 1008 Prilly
giorgio.maccaferri@chuv.ch
Alexandre Berney
Service de psychiatrie de liaison, Département de psychiatrie, Centre hospitalier universitaire vaudois
1011 Lausanne
alexandre.berney@chuv.ch
Matthias Cavassini
Service des maladies infectieuses, Centre hospitalier universitaire vaudois
1011 Lausanne
matthias.cavassini@chuv.ch