Si l’exploration de la réponse sexuelle est du domaine de la médecine sexuelle, il appartient au gynécologue et plus spécialement à l’urogynécologue, spécialiste du plancher pelvien, de s’intéresser à cette problématique en utilisant une systématisation rigoureuse dans l’abord de la physiologie et de la physiopathologie de la réponse sexuelle périphérique. Ce spécialiste se doit également de rechercher une intrication étiologique psychosomatique et requérir la collaboration d’un professionnel formé en psycho-sexologie.
Le but de cet article est de préciser les bases anatomiques et fonctionnelles de la réponse sexuelle périphérique, de rappeler les abords diagnostique et clinique des troubles de son fonctionnement et de décrire une nouvelle technologie permettant d’objectiver sa fonction.
Les remarquables publications de Helen O’Connell font office d’évangile lorsque l’on aborde le chapitre de l’anatomie du clitoris, du complexe clitorido-urétro-vaginal devrait-on dire.
Les deux piliers du clitoris constituant les corps caverneux sont une structure en V inversé, insérés sur les branches ischio-pubiennes et se réunissant sur la ligne médiane pour constituer le corps du clitoris en se fondant avec le corps spongieux qui constitue la partie ventrale du corps clitoridien, ce dernier se terminant en un gland. Deux petites structures latérales entourant l’urètre sont connectées au corps clitoridien, ce sont les bulbes clitoridiens dont l’importance dans la transmission de la stimulation à partir de la région clitorido-urétro-vaginale est primordiale (figure 1).
Dissection du complexe clitoro-urétro-vaginal
Dernier acteur de l’insertion anatomique du clitoris à la symphyse pubienne, le ligament suspenseur du clitoris se trouve être constitué de deux structures :
une structure superficielle fibro-graisseuse prenant naissance sur une large surface de base dans le mont de Vénus pour converger sur le corps du clitoris et s’étendre dans les grandes lèvres.
Une structure profonde prenant naissance à partir de la symphyse pubienne par un feuillet fibreux étroit pour s’étendre au corps et aux bulbes du clitoris.1
L’innervation du clitoris est constituée par :
les petits récepteurs, au nombre d’environ 15 000, situés à la surface de l’albuginée entourant le tissu érectile du gland : accompagnés des récepteurs vulvaires, ils sont les premiers à recevoir et à assurer la gestion des stimuli sensoriels.
Les afférences somatiques des branches terminales du nerf honteux font transiter la transmission de ces influx sensitifs via le nerf dorsal du clitoris et la branche périnéale du nerf honteux pour atteindre les cordons postérieurs de la moelle au niveau des segments S2-S4.
Les stimuli sensoriels périphériques vont ensuite se collecter pour parvenir au cerveau en suivant le trajet des faisceaux spino-thalamiques pour porter leurs messages aux différentes aires cérébrales concernées par la prise de connaissance, l’intégration consciente de ce message sensitif et… son interprétation affective positive ou négative. Différentes aires cérébrales sont ainsi impliquées.
Les voies efférentes vont ensuite transmettre ces influx sensitifs en périphérie grâce aux faisceaux cortico-spinaux qui vont véhiculer l’information par le biais de leurs fibres somatiques et autonomes jusqu’à leurs effecteurs : musculature du plancher pelvien, complexe clitoro-urétro-vaginal.
Les efférences viscérales, par l’intermédiaire des plexus parasympathiques, vont transiter via les nerfs érecteurs pelviens pour atteindre leurs effecteurs, à savoir le tissu spongieux ou érectile du complexe clitoro-urétro-vaginal et stimuler les réponses sécrétoires des glandes sous-bulbaires et urétrales. Ainsi, les neurofibres issues de la partie distale du plexus hypogastrique inférieur, responsables de l’innervation sphinctérienne et de la fonction sexuelle convergent vers le diaphragme urogénital et se regroupent pour former la bandelette neurovasculaire sur la partie antérolatérale du rectum : trois efférences principales en sont issues : le plexus urétral destiné au sphincter urétral, le nerf caverneux voué au corps caverneux du clitoris et le nerf spongieux destiné aux bulbes vestibulaires du clitoris. Le nerf dorsal du clitoris exprime une activité nitrergique segmentaire issue de sa communication avec le nerf caverneux.2
La stimulation parasympathique est responsable d’une dilatation des deux artères alimentant le tissu érectile du clitoris qui devient engorgé. Sa turgescence est maintenue grâce à son appareil suspenseur situé à la face antérieur de la symphyse pubienne et grâce à la contraction des muscles ischio-caverneux qui se réunissent au-dessus de sa base sur la symphyse pubienne accentuant ainsi son érection en comprimant son retour veineux.
L’intégrité anatomique du triangle musculaire superficiel, responsable de la stabilité de la musculature périnéale, est un autre paramètre important impliqué dans la qualité de la réponse sexuelle (figure 2).
Musculature du plancher pelvien
Les muscles ischio-caverneux connectés avec les muscles transverses du périnée eux-mêmes connectés aux muscles bulbo-caverneux se fondent dans le noyau central du périnée, structure anatomique qui assure une stabilité anatomique et fonctionnelle à ce triangle musculaire du périnée antérieur, entourant le complexe clitoro-urétro-vaginal.
Plus postérieurement et profondément, la musculature des releveurs, constituée de trois blocs musculaires avec des fibres d’orientation différentes (blocs pubo-coccygien, pubo-anal-rectal et ilio-ischio coccygien), assure également une stabilité du périnée grâce à une intrication anatomique complexe.
Enfin, la dissection minutieuse des petites terminaisons nerveuses montre une concentration maximale de ces structures dans les parties inférieure et antérieure du vagin, ce « mapping » permettant aux anatomistes responsables de cette étude d’évoquer… avec un recul scientifique de bon aloi… la présence d’un point G… sans tissu érectile !3
L’anamnèse doit être rigoureuse, suivant un fil conducteur qui se devrait d’être toujours le même :
troubles de la libido.
Troubles de l’excitabilité du complexe clitoro-urétro-vaginal (lubrification et vaso-congestion génitale).
Troubles de la réaction orgasmique : présence ou non d’une orgasmie clitoridienne ou vaginale, augmentation du temps nécessaire pour la déclencher, modifications de l’intensité du pic orgasmique, sensation d’hyperlaxité vaginale avec pics orgasmiques tronqués, ou non déclenchables, le plaisir restant bloqué au stade de la phase d’excitation en plateau, soit à la « porte de son déclenchement ».
Modifications du « profil » du type orgasmique, les analogues visuels rendant compte de trois « figures » orgasmiques étant chez la femme au nombre de trois : type I : pic unique, type II : pic suivi de vagues allant en s’épuisant, type IV : pas de pic mais des vagues de plaisir allant en s’épuisant (le type III rend compte de l’orgasmie masculine).4
Présence d’une sensation d’ouverture, de béance, « je ne me sens plus fermée en bas comme avant », « je perds mes tampons », « je fais du bruit en marchant », « je ne sens plus mon partenaire ».
Présence d’une dyspareunie superficielle ou profonde, secondaire, le plus souvent à un accouchement par voie basse ou même par césarienne, mais également à toute chirurgie ou autres lésions traumatiques du plancher pelvien.
L’examen clinique permet de constater :
la présence d’une béance introïtale.
La présence d’une hypotonie, voire une atonie de la musculature des releveurs.
La présence de défects d’arrachement uni ou bilatéraux des faisceaux musculaires à la branche ischio-pubienne.
La présence d’une excellente contraction des releveurs, sans défect d’arrachement mais avec une patiente se plaignant d’une dysanorgasmie vaginale secondaire.
La présence d’une atrophie vulvo-vaginale carentielle en œstrogènes.
Examens paracliniques
Un examen périnéosonographique en 3D permet de compléter le tableau clinique en objectivant, par des mesures précises, les diamètres et la surface du hiatus pelvien au repos et lors de la contraction des releveurs de l’anus associée ou non à des défects d’arrachement à la branche ischio-pubienne. L’IRM du plancher pelvien permet également de fournir les mêmes renseignements mais son utilisation de routine, plus coûteuse, reste plus restrictive.
Recherche de l’étiologie des troubles de la réponse sexuelle périphérique
L’accouchement par voie basse est le plus souvent évoqué par les patientes en consultation urogynécologique et gynécologique comme étant le facteur responsable des modifications de la qualité de leur réponse sexuelle… mais les plaintes dysorgasmiques postpartales existent également après accouchement par césarienne !!
Les lésions de la musculature des releveurs se font par élongation-distension-arrachement par le passage du mobile fœtal ; elles se situent principalement dans la partie inférieure de la filière génitale. Elles se trouvent présentes chez 10-35 % des femmes après leur premier accouchement.5,6 Dans un collectif de 53 patientes présentant des troubles sexuels de déclenchement orgasmique, on trouve chez 33 % d’entre elles à l’examen clinique des défects d’arrachement uni et bilatéraux des faisceaux musculaires des releveurs aux branches ischio-pubiennes.
En utilisant l’échelle d’Oxford7 rendant compte de la contraction de la musculature, 60 % des patients avec anorgasmie secondaire ont une musculature hypo-atone ou atone à la contraction volontaire de leurs releveurs.
L’accouchement par voie basse est-il le seul responsable de la péjoration de la réponse sexuelle périphérique ?
Dans un collectif de 1185 patientes, nous avons détaillé les modifications de cette réponse sexuelle périphérique en fonction du type d’accouchement : spontané, forceps et césarienne. Il est intéressant de remarquer que les patientes accouchées par forceps présentent une péjoration de leur réponse orgasmique périphérique similaire à celle des femmes ayant accouché spontanément. Il est aussi surprenant de constater la présence d’une anorgasmie vaginale chez 1 % des femmes avec accouchement spontané et… chez 5 % des femmes accouchées par césarienne (figure 3).
Modifications de la réponse sexuelle dans un collectif de 1185 patientes
Les dysorgasmies secondaires à un accouchement sont pour 99 % d’entre elles des dysorgasmies vaginales et très rarement des dysorgasmies clitoridiennes. Ceci s’explique par le fait que la branche antérieure du nerf pudendal se rendant au clitoris n’est étirée que de 13 % alors que la branche postérieure du nerf honteux se rendant au sphincter anal subit un étirement de 35 %. L’importance de cet étirement-distension peut se situer ainsi au-delà des fameux 15 % de « stretch » des structures neuromusculaires, seuil connu pour être à l’origine de lésions définitives des structures neuromusculaires.8
L’examen clinique sérieux de la musculature périnéale est donc essentiel dans toute évaluation de la qualité de la réponse sexuelle périphérique.
Les techniques d’évaluation de la réponse sexuelle périphérique par utilisation des microsystèmes
En collaboration avec le Département des micro-nanotechnologies de la Haute école d’ingénierie et de gestion (HEIG) d’Yverdon (Pr F. Salchli), nous avons développé un microsystème permettant d’enregistrer les variations de pression (une mesure de pression chaque 2 secondes) dans une cavité pendant douze heures.
Ce dispositif nommé wellborn1 est constitué d’une capsule de 5-10 mm à la surface de laquelle est installée une micromembrane sous laquelle est collé un microcircuit électrique. Son potentiel va varier en fonction de l’importance de la déformation de la membrane sous l’effet des différents types de contraintes mécaniques environnementales. Ces modifications de potentiel sont enregistrées par un dispositif extérieur à la capsule comprenant un microcontrôleur et une mémoire de stockage (EEPROM) : un programme spécifique fournit une conversion de ces données en unités de pression. Une batterie alimente le microsystème. Un upgrade du dispositif wellborn1 (wellborn2) va nous permettre d’enregistrer « online » la courbe des pressions enregistrées et, en se connectant à un PC, de la lire en utilisant un programme spécifique de traitement de ce signal.
Destinée à un volet de recherche clinique visant à calculer les contraintes mécaniques enregistrées par la musculature de plancher pelvien lors de la phase expulsive d’un collectif de primipares, l’utilisation de cette capsule, véritable « boîte noire » de l’accouchement, a démontré son utilité dans le calcul des contraintes mécaniques exercées par le mobile fœtal sur les structures neuromusculaires du plancher pelvien.9
Ce dispositif a également été testé chez des patientes-témoins dans le but d’évaluer leur réponse sexuelle périphérique : les pressions intravaginales ont été mesurées ainsi pendant une stimulation clitoridienne uniquement, puis deux semaines plus tard pendant une stimulation vaginale, dite du point G, uniquement. Les profils de pressions générés chez la même patiente sont différents :
chez la patiente N° 1, l’augmentation des pressions est plus élevée et obtenue plus rapidement lors de la stimulation clitoridienne uniquement avec un pic de pression suivi de cinq essais aboutissant à un deuxième pic de pression, ces deux pics décrits comme simultanés à la montée de plaisir orgasmique. Il s’agit probablement d’une réponse orgasmique de type 1.
Chez la patiente N° 2, le même protocole de stimulation périphérique, d’abord clitoridienne uniquement, ensuite vaginale, ne permet pas de constater des pics de pression intravaginale importants alors que la patiente décrit avoir pu déclencher plusieurs montées orgasmiques. Il s’agit probablement, dans cette situation, d’une réponse orgasmique de type 4 (figure 4).10
Enregistrement des pressions intravaginales par microsystème
En utilisant nos microsystèmes wellborn1, nous avons pu corréler les paramètres de pression enregistrés lors de la phase expulsive et la qualité de la réponse sexuelle chez 60 primipares remplissant un questionnaire FSFI 14 ± 6 mois après accouchement par voie basse : il n’existe pratiquement pas de différences statistiquement significatives entre les patientes avec anorgasmie secondaire à l’accouchement et celles sans péjoration de leur réponse orgasmique postpartale. Il faut préciser toutefois que le nombre de patientes ainsi investiguées est faible : 7 dans le groupe anorgasmique, 25 dans le groupe eu-orgasmique. Cette constatation est susceptible de changement lorsque le collectif de patientes sera augmenté.
La manipulation de ce nouveau microsystème est simple, conviviale, et il peut être utilisé sans grande instruction par les patientes elles-mêmes à domicile avec wellborn2. Les pa ramètres de pression sont calculés online et peuvent être envoyés par bluetooth vers un smartphone ou dans un PC. Ces enregistrements, pratiqués avant et après un accouchement, sorte de self-testing de la réponse sexuelle, peuvent à l’avenir fournir une réponse objective possible aux interrogations des patientes. L’utilisation de cette nouvelle technologie adaptée à la gynécologie-obstétrique ouvre ainsi la voie à de nombreuses possibilités de recherches cliniques encore peu ou pas publiées.
Pour des raisons de place, nous n’avons pas traité, dans cet article, les différentes options thérapeutiques permettant d’améliorer, voire de guérir les altérations secondaires de la réponse sexuelle périphérique. Elles feront l’objet d’une autre publication dans le domaine de la sexologie clinique.
Quelles sont les découvertes récentes apportées par les neurosciences dans cette sphère de recherche ? On prendra la liberté de les évoquer en les résumant ainsi :
la position du clitoris sur l’homonculus est approximativement la même que celle du pénis chez les hommes : elle occupe, avec le col, le vagin et les seins une petite zone dans la partie inférieure de la scissure interhémishérique du cortex sensoriel.11
Les régions du cortex sensoriel concernées par la stimulation du vagin, du clitoris, du col et des seins sont différentes.12 Ceci peut expliquer pourquoi environ 22 à 24 % des patientes interrogées déclarent ne pouvoir déclencher que des orgasmes à partir de la région clitoridienne.
Les zones érogènes sont diverses et peuvent se situer sur la totalité de la surface corporelle. Une réaction orgasmique peut être induite à partir d’une stimulation cérébrale uniquement, sans intervention de stimulation périphérique.
On distingue :
les zones érogènes principales de degré 1 : complexe clitoro-urétro-vaginal, qui sont indispensables à la première expérience orgasmique et les
zones érogènes de degré II, qui sont extrêmement variables : mamelon, imagerie érotique, stimulation verbale, ces zones peuvent être modulées avec l’expérience, les années, et peuvent se réorganiser en cas de lésions médullaires (femmes paraplégiques).
L’orgasme est un réflexe médullaire modulé d’une femme à l’autre par différentes aires cérébrales.
Il existe une modulation cognitive préfrontale et des aires cognitives « high order »13 qui facilitent ou inhibent la diffusion de l’excitation et sa généralisation dans une réponse orgasmique, avec une implication importante des régions frontotemporales antérieures et surtout insulaires.14 La désactivation de certains noyaux de l’amygdale, impliqués dans la peur et dans l’angoisse, est essentielle pour le lâcher prise qui permet une progression de l’excitation.
Les structures sous-corticales et limbiques sont également impliquées dans la réalisation de processus, principaux réflexes inconscients. Elles sont modulées de façon variable selon l’imprégnation hormonale variable au cours du cycle.
Le rôle des neuropeptides est également essentiel : un taux élevé de dopamine (responsable du plaisir et de la motivation) associé à un taux élevé d’ocytocine (fidélité, attachement) et de vasopressine (attractivité et excitation sexuelle), et un taux bas de sérotonine (taux élevé : agressivité, obsessions) représentent, associés, la meilleure constellation pour assurer une réponse sexuelle optimale en conjonction avec la prolactine qui manifeste un effet libidinal en participant à la sensation de plaisir et de bien-être après un orgasme.
Enfin, un taux de cortisol normal est également un facteur favorisant une réponse sexuelle de qualité optimale.15
La systématique dans l’abord des troubles de la réponse sexuelle périphérique incluant anamnèse, examens clinique et paraclinique doit être de mise. L’objectivation par microsystème d’une altération de la réponse sexuelle périphérique devrait pouvoir nous aider à l’avenir à expliciter plus objectivement la réalité des troubles sexuels prenant leur origine dans une étiologie lésionnelle neuromusculaire du plancher pelvien.
La réponse sexuelle périphérique est une entité en elle-même, mais une entité connectée au cerveau, ce dernier se trouvant être LE coordinateur du plaisir et du désir : l’orgasme n’est donc que la résultante d’une alchimie subtile neurofonctionnelle.
La « mécanique du plaisir » est-elle une fonctionnalité innée, voire génétique comme en attestent les études pratiquées sur la sexualité des jumeaux ? Cela est probable.16 Cette fonctionnalité est-elle perfectible et variable au cours d’une vie ? Certainement. Son intégrité peut-elle être menacée par les traumatismes du plancher pelvien, en particulier d’origine obstétricale ? Certainement, dans un pourcentage plutôt modeste, variant entre 5 et 8 %. Ces lésions périphériques sont-elles définitives ? Certainement pas, comme en attestent les travaux de « remodelage » cérébral de la réponse orgasmique.
Ces considérations devraient nous permettre d’ouvrir avec nos patientes une discussion portant sur cette sphère souvent cachée et inavouée de leur intimité, permettant ainsi, sinon de résoudre, du moins d’apaiser certaines angoisses et frustrations à l’origine de conflits personnels… pouvant se répercuter sur leurs entourages familial, voire professionnel et sur leur qualité de vie.
Au Pr T. Kuntzer, Service de neurologie, CHUV, Lausanne, pour la supervision de la partie neurologique de cet article.
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
▪ L’origine d’un trouble sexuel secondaire apparaissant chez une patiente qui vivait une sexualité épanouie et sans problème doit faire rechercher une étiologie organique sous forme d’une lésion possible des structures neuromusculaires du plancher pelvien
▪ L’urogynécologue en tant que spécialiste du plancher pelvien ainsi que le gynécologue en tant que spécialiste des problèmes de santé de la femme sont concernés par la mise en évidence d’une fonction anatomique correcte des structures clitoro-urétro-vaginales et neuromusculaires du plancher pelvien
▪ Une nouvelle technologie basée sur l’utilisation de microsystèmes, véritable « boîte noire » du plancher pelvien, permet d’enregistrer continuellement les pressions dans la filière génitale et de dégager un profil de pression dont l’interprétation permettra peut-être d’objectiver plus précisément les plaintes dans la sphère sexuelle formulées par les patientes
