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| ISO 690 | Moschouri, E., Hessler, R., Pittet, V., Velin, D., Conrad, C., Hahnloser, D., Gié, O., Michetti, P., Schoepfer, A., M., Maillard, M., H., Mise au point sur la rectocolite ulcéro-hémorragique en 2017, Rev Med Suisse, 2017/572 (Vol.13), p. 1480–1486. DOI: 10.53738/REVMED.2017.13.572.1480 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2017/revue-medicale-suisse-572/mise-au-point-sur-la-rectocolite-ulcero-hemorragique-en-2017 |
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| MLA | Moschouri, E., et al. Mise au point sur la rectocolite ulcéro-hémorragique en 2017, Rev Med Suisse, Vol. 13, no. 572, 2017, pp. 1480–1486. |
| APA | Moschouri, E., Hessler, R., Pittet, V., Velin, D., Conrad, C., Hahnloser, D., Gié, O., Michetti, P., Schoepfer, A., M., Maillard, M., H. (2017), Mise au point sur la rectocolite ulcéro-hémorragique en 2017, Rev Med Suisse, 13, no. 572, 1480–1486. https://doi.org/10.53738/REVMED.2017.13.572.1480 |
| NLM | Moschouri, E., et al.Mise au point sur la rectocolite ulcéro-hémorragique en 2017. Rev Med Suisse. 2017; 13 (572): 1480–1486. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2017.13.572.1480 |
| Exporter la citation | Zotero (.ris) EndNote (.enw) |
gastro-entérologie
30 août 2017
Mise au point sur la rectocolite ulcéro-hémorragique en 2017
- Eleni Moschouri
- Roxane Hessler
- Valérie Pittet
- Dominique Velin
- Curdin Conrad
-
Dieter Hahnloser
- Olivier Gié
- Pierre Michetti
-
Alain M. Schoepfer
- Michel H. Maillard
DOI: 10.53738/REVMED.2017.13.572.1480
Ulcerative colitis (UC) has a prevalence of 1 in 1000 inhabitants in Switzerland. The diagnosis of UC is based on a typical clinical presentation that involves bloody diarrhea, characteristic endoscopic features with continuous inflammation involving the rectum, and compatible histology. UC develops in genetically susceptible individuals with a dysregulated mucosal immune system. This article highlights latest insights into the pathogenesis, diagnosis, and therapy of UC.
Résumé
La rectocolite ulcéro-hémorragique (RCUH) représente une maladie fréquente en Suisse avec une prévalence de 1 sur 1000 habitants. Le diagnostic se base sur la présentation clinique typique avec des diarrhées sanglantes, une image endoscopique caractéristique avec une inflammation continue qui touche pratiquement toujours le rectum, et une image histologique compatible. La RCUH se développe chez des individus avec prédisposition génétique et une dérégulation du système immunitaire colique. Cet article fait le point sur la pathogenèse, le diagnostic et les approches thérapeutiques de cette maladie.
Introduction
La rectocolite ulcéro-hémorragique (RCUH) est une maladie inflammatoire chronique du côlon qui évolue par poussées en alternance avec des phases de rémission. L’inflammation commence typiquement dans le rectum et s’étend de manière proximale et continue pour affecter une étendue variable du côlon.
La maladie est liée à une interaction entre des facteurs génétiques, immunologiques et environnementaux, observée principalement dans les pays développés (tableau 1). Bien que l’étiologie de la RCUH reste incertaine, il est devenu évident qu’elle résulte d’une réponse immunitaire dérégulée contre le microbiote intestinal dans un contexte de prédisposition génétique. L’activation chronique du système immunitaire inné et adaptatif par un microbiote intestinal déséquilibré conduit en effet à la production excessive de molécules proinflammatoires entraînant une inflammation qui altère la structure et la fonction de la muqueuse colique. De plus, on observe des anomalies de la barrière épithéliale caractérisées par une déplétion en cellules caliciformes et une modification du mucus protégeant inefficacement l’épithélium de la colonisation par les bactéries.1
Tableau 1
Facteurs de risque pour le développement de RCUH21
RCUH : rectocolite ulcéro-hémorragique ; MICI : maladie inflammatoire chronique de l’intestin ; AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.
La RCUH se manifeste principalement au début de l’âge adulte, avec un pic d’incidence entre 30 et 40 ans, bien que le diagnostic puisse être fait à tout âge.1 Ces dernières années, on assiste néanmoins à une ascension du nombre de cas gériatriques (> 60 ans).2 Il n’y a pas de différence d’incidence entre les deux sexes.
L’incidence de la RCUH en Europe varie de 0,9 à 24,3/100 000 habitants/an et la prévalence de 2,4 à 294 cas/100 000 habitants.3 Dans le canton de Vaud, la prévalence de RCUH était de 105 cas/100 000 habitants en 2005.4
Manifestations cliniques
Les symptômes dépendent de l’étendue et de la gravité de la maladie. Ils comprennent des diarrhées sanglantes, des douleurs abdominales, des ténesmes, des urgences et parfois une incontinence fécale. En cas d’atteinte sévère, la présence de symptômes systémiques tels que fièvre ou perte pondérale est possible. Un délai diagnostique de plusieurs mois, voire années est souvent retrouvé.
La RCUH aiguë sévère est diagnostiquée selon les critères modifiés de Truelove et Witts (tableau 2). Plus les critères supplémentaires sont remplis au moment du diagnostic, plus le risque de colectomie est élevé, allant de 8,5% (1 critère supplémentaire) à 48% (≥ 3 critères supplémentaires).5 Une présentation initiale sous forme de colite sévère survient dans environ 15% des cas.6 Globalement, 15 à 25% des patients développent une forme sévère nécessitant une hospitalisation au cours de leur maladie.
Tableau 2
Critères de sévérité : score de Truelove et Witts22
La RCUH sévère est une urgence thérapeutique, nécessitant une prise en charge hospitalière spécialisée au vu du risque de mégacôlon, de perforation colique et d’hémorragie digestive, qui peut imposer des gestes chirurgicaux.
Bien que la RCUH soit une maladie digestive, elle peut se manifester de manière parfois bruyante en extradigestif (figure 1 et tableau 3). On estime en effet qu’environ un tiers des patients aura au minimum une atteinte extradigestive.7 Les atteintes articulaires sont les plus fréquentes, suivies de la stomatite aphteuse et de l’uvéite.8 Ces manifestations peuvent précéder l’apparition de l’atteinte digestive dans environ 25% des cas.
Fig 1
Atteintes cutanées liées à la RCUH
A. Le pyoderma gangrenosum est l’atteinte cutanée la plus impressionnante survenant dans environ 2% des cas et répondant en général très bien à un traitement immunosuppresseur. B. L’érythème noueux est souvent le signe d’une poussée inflammatoire sévère et est souvent associé à un état fébrile d’origine inflammatoire.
RCUH : rectocolite ulcéreuse hémorragique.
Classification en fonction de la localisation
La classification en fonction de l’étendue endoscopique de la maladie selon Montréal9 comprend la proctite (l’étendue proximale de l’inflammation est distale à la jonction rectosigmoïdienne), la colite gauche (s’étendant du sigmoïde jusqu’à l’angle splénique) ou la colite étendue (s’étendant au-delà de l’angle splénique). L’étendue de l’inflammation endoscopique influence le choix thérapeutique. La proctite représente 21,7% de tous les cas de RCUH, la colite gauche 36,8% et la colite étendue 41,5%.10
Diagnostic
Il n’existe pas de « gold standard » pour le diagnostic. Celui-ci est établi en prenant compte des paramètres cliniques, biologiques, radiologiques et endoscopiques, y compris l’histopathologie. L’endoscopie et les analyses histopathologiques subséquentes doivent être répétées en cas de doute diagnostique.
Examens paracliniques
Les paramètres inflammatoires peuvent être normaux dans le cas d’une RCUH légère ou modérée. Le bilan sanguin peut révéler une thrombocytose secondaire à l’état inflammatoire, une anémie indiquant une maladie active grave ou chronique et une leucocytose. Les patients avec une atteinte sévère présentent au bilan biologique des valeurs de protéine C réactive (CRP) et de vitesse de sédimentation (VS) élevées, associées à une anémie et une hypo-albuminémie. Toutefois, ni la CRP ni la VS ne sont suffisamment spécifiques pour différencier une RCUH d’une autre cause de colite.
Le dosage de la calprotectine fécale est utile dans la phase initiale en cas de suspicion de RCUH. Elle joue également un rôle-clé dans le suivi sous traitement, ayant une bonne corrélation avec l’activité endoscopique de la maladie.11
Imagerie
L’examen radiologique le plus utile et de première intention chez les patients présentant une poussée aiguë de RCUH est la radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) afin d’exclure une dilatation colique (≥ 5,5 cm) et donc le mégacôlon. En cas de signes de gravité (péritonisme, état septique), un CT-scan abdominal sera utile pour exclure une souffrance digestive ou une perforation. Les autres examens radiologiques n’ont que peu d’utilité.
Endoscopie
L’endoscopie joue un rôle central dans la prise en charge de la RCUH. Dans la phase initiale, elle permet d’asseoir le diagnostic. De plus, l’endoscopie joue un rôle-clé dans le suivi, la guérison de la muqueuse étant un objectif thérapeutique reconnu. En phase active, un examen limité du côlon par sigmoïdoscopie flexible suffit.
L’aspect endoscopique de la RCUH est caractérisé par une atteinte colique continue et confluente avec une démarcation claire entre les zones enflammée et saine. En général, les lésions de la RCUH ne dépassent pas la valvule de Bauhin, cependant une iléite distale peut être observée (iléite de reflux). L’orifice appendiculaire est atteint chez 75% des patients avec une RCUH, quelle que soit son extension.6
Plusieurs scores ont été développés afin d’évaluer l’atteinte endoscopique de la RCUH. Le plus utilisé en pratique quotidienne est celui de Mayo. Plus récemment, le score UCEIS a été développé par Travis et coll. (tableau 4). Celui-ci évalue la trame vasculaire, la présence de saignements et d’ulcérations avec une échelle qui varie de 0 à 8. C’est le seul score validé pour la guérison de la muqueuse.12
Tableau 4
Score UCEIS (Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity)12
Les patients atteints d’une RCUH de longue durée présentent un risque accru de cancer colorectal. Le risque augmente en fonction de la durée de la maladie, son étendue, la sévérité de l’inflammation, la présence d’une cholangite sclérosante primaire concomitante et d’antécédents familiaux de cancer colorectal.6 Une coloscopie de surveillance est recommandée après huit ans d’évolution de la RCUH, avec un rythme de surveillance variable en fonction des différents facteurs de risque (tableau 5). Lorsque la maladie est limitée au rectum, une coloscopie de surveillance n’est pas nécessaire. La chromoendoscopie avec des biopsies ciblées des lésions suspectes est recommandée. Si elle n’est pas disponible, il est alors recommandé de procéder à des biopsies des 4 quadrants tous les 10 cm.
Tableau 5
Surveillance endoscopique du cancer colorectal en cas de RCUH
RCUH : rectocolite ulcéro-hémorragique.
Traitement
Le choix du traitement est principalement basé sur la sévérité, la localisation endoscopique (proctite, colite gauche, colite étendue) ainsi que le profil du patient. Un traitement combiné est souvent nécessaire afin d’obtenir une rémission clinique et endoscopique. Hormis les stéroïdes, le traitement qui a induit la rémission devrait être celui qui est poursuivi comme traitement d’entretien, aux mêmes doses. Il est important de distinguer les patients atteints d’une RCUH sévère (selon les critères de Truelove et Witts) nécessitant l’admission à l’hôpital de ceux avec une maladie légère ou modérément active qui peuvent être suivis en ambulatoire. Les doses, indications et effets indésirables des médicaments utilisés pour traiter la RCUH sont détaillés dans le tableau 6.
Tableau 6
Résumé des médicaments utilisés dans la RCUH
TPMT : thiopurine méthyltransférase; 6-MMP : méthylmercatopurine ; TGN : thioguanines ; S : semaine ; FSC : formule sanguine complete.
Proposition thérapeutique en fonction de l’étendue de la maladie
Proctite
En cas de proctite légère ou modérément active, un traitement par mésalazine (5-aminosalicylé, 5-ASA) 1 g/jour sous forme de suppositoires est le traitement initial préféré. L’administration de 5-ASA sous forme topique est plus efficace par rapport aux stéroïdes topiques. La combinaison de la mésalazine topique avec la mésalazine orale ou les stéroïdes topiques est plus efficace. L’effet des 5-ASA topiques culmine à la dose de 1 g/jour. Quant à la forme orale, une dose maximum de 4,8 g/jour est en général recommandée. La proctite réfractaire peut nécessiter un traitement avec des stéroïdes topiques ou systémiques par corticostéroïdes, médicaments immunosuppresseurs ou traitements biologiques.6
Colite gauche et pancolite
La colite gauche et la pancolite légèrement à modérément active doivent être initialement traitées par des 5-ASA topiques 1–2 g/jour sous forme de mousse rectale ou lavement selon l’étendue. Il est recommandé d’y associer une forme orale de mésalazine ≥ 2,4 g/jour en raison d’une meilleure efficacité par rapport à un traitement oral ou topique seul. En cas d’échec, une thérapie supplémentaire avec des corticostéroïdes oraux devrait être initiée. Un traitement de prednisolone 0,8–1 mg/kg/jour pendant 1 semaine est proposé, suivi d’un schéma dégressif par palier de 5 mg par semaine. Des schémas plus courts (< 3 semaines) ainsi que des schémas avec une faible dose de prednisone < 15 mg/jour sont associés à une rechute précoce. Le budésonide MMX 9 mg/jour (Cortiment) peut être envisagé en cas d’atteinte recto-sigmoïdienne légère à modérée après échec des 5-ASA.13 Par contre, cette substance n’a pas démontré de bénéfice par rapport au placebo dans la colite étendue légère à modérée. L’utilisation systématique du méthotrexate pour l’induction ou le traitement d’entretien de la maladie RCUH n’est pas recommandée.
Traitements de deuxième ligne
Azathioprine
L’azathioprine à la dose de 2–2,5 mg/kg/jour peut être utilisée comme traitement de maintien chez les patients avec une RCUH cortico-dépendante ou réfractaire afin d’obtenir une rémission clinique et endoscopique. Elle est par contre inefficace en cas de colite cortico-réfractaire. C’est également une option thérapeutique chez les patients avec une RCUH sévère ayant répondu aux corticostéroïdes avec des taux de rémission comparables par rapport à l’infliximab selon les méta-analyses.
Anti-TNFα
Les trois anticorps monoclonaux ciblés contre le TNFα approuvés sur le marché suisse pour le traitement de la RCUH sont l’infliximab (IFX), l’adalimumab (ADA) et le golimumab (GOL). Ces traitements sont indiqués après échec des thérapies conventionnelles (stéroïdes ou immunosuppresseurs). L’IFX est la seule molécule ayant été étudiée dans la prise en charge de la colite sévère. Alors que l’IFX s’administre par voie intraveineuse, les deux autres molécules s’administrent de manière sous-cutanée. Tous les patients doivent faire l’objet d’un dépistage de la tuberculose et de l’hépatite B avant le début d’un traitement par inhibiteur de TNFα. L’utilisation d’anti-TNFα est associée à un risque de surcharge vasculaire et de décompensation cardiaque.
En cas de récidive de la maladie lors d’une thérapie biologique par anti-TNFα, une augmentation des doses est parfois nécessaire. Depuis quelques années, des tests sanguins permettant de détecter les taux médicamenteux et la présence d’anticorps neutralisant sont utilisés pour orienter le clinicien. Afin de limiter le développement d’anticorps neutralisants et potentialiser l’efficacité des anti-TNFα, un traitement combiné avec un immunosuppresseur de type thiopurine est souvent indiqué dans les 6–12 premiers mois. La prémédication par hydrocortisone permet également de limiter ce risque.14
L’instauration du traitement doit se faire avec précaution chez les patients ayant des antécédents de malignité. Il existe également un risque accru de cancer de la peau (mélanome) nécessitant des mesures protectrices et un suivi dermatologique.
Védolizumab
Le védolizumab (VLZ) est un anticorps monoclonal humanisé qui reconnaît spécifiquement l’hétérodimère intégrine α4β7 et bloque sélectivement la migration des lymphocytes au niveau de la muqueuse digestive.15
Il peut être utilisé comme alternative thérapeutique chez les patients avec une RCUH modérée à sévère ne répondant pas aux traitements conventionnels. Il s’est également montré efficace dans la population ayant échappé aux anti-TNFα. Au vu de son activité ciblée sur l’intestin, l’effet immunosuppresseur systémique est moins prononcé qu’avec les anti-TNFα et les immunomodulateurs. Il est donc particulièrement attrayant en cas de risque infectieux important (immunodéficience primaire ou secondaire), de maladie oncologique sous-jacente, ou encore d’insuffisance cardiaque. Les données de sécurité actuelles sont très bonnes, mais sont à interpréter avec précaution puisque cette molécule n’est sur le marché que depuis quelques années.
Perspectives futures
Plusieurs stratégies thérapeutiques font l’objet d’études cliniques. Outre les données prometteuses de la transplantation fécale,16 plusieurs molécules ciblant des voies de signalisation de l’inflammation sont en phase d’évaluation (tableau 7).
Tableau 7
Produits biologiques en cours d’investigation pour la RCUH23
RCUH : rectocolite ulcéro-hémorragique ; JAK : Janus kinases.
Rectocolite ulcéro-hémorragique sévère
Mesures générales
Tous les patients présentant une RCUH avec critères de sévérité nécessitent une hospitalisation en urgence pour réhydratation, correction des troubles électrolytiques et réalimentation. Un suivi multidisciplinaire incluant notamment un chirurgien viscéral est recommandé dès l’admission. Une anticoagulation prophylactique doit être administrée malgré les rectorragies au vu d’un état hypercoagulable mettant le patient à risque thromboembolique.5 Une surinfection notamment par Clostridium difficile ou cytomégalovirus doit être exclue rapidement par recherche de toxine et biopsies rectales, respectivement.
Corticostéroïdes
L’administration de corticostéroïdes intraveineux (par exemple, 1 mg/kg/jour de méthylprednisolone) est le traitement de première ligne pour la RCUH sévère. Des doses plus élevées n’ont pas montré de bénéfice supplémentaire. Un passage par voie orale peut être envisagé dès les 5e-7e jours en cas de réponse favorable. La réponse aux corticostéroïdes par voie intraveineuse devrait être évaluée au troisième jour.
Traitement de sauvetage
Chez les patients non répondeurs après 3 jours de corticostéroïdes, d’autres options thérapeutiques doivent être mises en œuvre comme les inhibiteurs de la calcineurine, l’IFX ou la colectomie. Une approche multidisciplinaire est donc essentielle entre les différents spécialistes notamment les gastroentérologues et les chirurgiens afin de choisir le traitement le plus adapté à chaque patient. Chez les patients n’ayant jamais reçu de thiopurines, un traitement par inhibiteur de la calcineurine peut être envisagé. Par contre, en cas d’antécédent d’échec des thiopurines, l’IFX doit être privilégié. En effet, son efficacité est similaire à celle de la ciclosporine après 7 jours (86% pour IFX vs 84% pour la ciclosporine).17
Chirurgie
En cas d’échec des traitements médicamenteux, de dysplasie de haut grade sur des biopsies répétitives ou de transformation maligne, la procto-colectomie totale est le traitement de choix. Un abord laparoscopique est standard aujourd’hui, car il est associé à un taux de complications plus bas qu’en laparotomie avec aussi un impact positif sur la fertilité et moins d’adhérences dans le petit bassin.18,19 La confection d’un réservoir iléoanal (Ileal pouch anal anastomosis, IPAA ; figure 2) permet la restauration d’un transit intestinal avec un bon fonctionnement et une excellent qualité de vie sans poche définitive.20 Une éventuelle corticothérapie doit être arrêtée avant l’intervention afin de diminuer les complications postopératoires.
Fig 2
Poche iléo-anale ou IPAA (ileo pouch anal anastomosis)
Un réservoir de 15–18 cm est créé avec l’iléon terminal en forme de « J » et connecté par une anastomose agrafée à l’anus.
Conclusion
La RCUH est une maladie avec une prévalence relativement élevée en Suisse. La colite sévère est considérée comme une urgence thérapeutique, nécessitant une prise en charge hospitalière multidisciplinaire. Une grande proportion de patients bénéficie des 5-ASA topiques et/ou oraux. Néanmoins, un traitement de corticostéroïdes est souvent requis en cas de colite modérée à sévère. Il existe actuellement plusieurs traitements de 2e ligne incluant les immunosuppresseurs classiques mais aussi un nombre croissant de traitements biologiques. Ceux-ci incluent les anti-TNFα et le védolizumab. Ce dernier a l’avantage d’avoir un effet ciblé sur l’intestin ce qui limite l’immunosuppression systémique. Finalement, en cas d’échec des traitements médicamenteux, une prise en charge chirurgicale doit être évoquée par procto-colectomie totale.
Conflit d’intérêts :
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Implications pratiques
▪ Le diagnostic de rectocolite ulcéreuse hémorragique (RCUH) repose sur une présentation clinique typique, une image endoscopique caractéristique et une histologique compatible
▪ Les manifestations extradigestives peuvent précéder l’atteinte digestive
▪ Les patients présentant une RCUH avec critères de sévérité nécessitent une prise en charge en milieu hospitalier
▪ En raison du risque de développer un cancer colorectal, une coloscopie de surveillance est recommandée après huit ans d’évolution de la RCUH, à intervalles variables en fonction des différents facteurs de risque
Auteurs
Eleni Moschouri
Service de gastroentérologie et d’hépatologie, Centre hospitalier universitaire vaudois et Université de Lausanne
1011 Lausanne
darius.moradpour@chuv.ch
Roxane Hessler
Service de gastroentérologie et d’hépatologie, CHUV
1011 Lausanne
Valérie Pittet
CepiC (Centre d’épidémiologie clinique) Institut universitaire de médecine sociale et préventive
Rue du Bugnon 17 1005 Lausanne
Dominique Velin
Service de gastroentérologie et d’hépatologie, CHUV
1011 Lausanne
Curdin Conrad
Département de dermatologie et vénéréologie, Centre hospitalier universitaire vaudois, Université de Lausanne
1011 Lausanne
curdin.conrad@chuv.ch
Dieter Hahnloser
Service de chirurgie viscérale, Centre hospitalier universitaire vaudois
1011 Lausanne
dieter.hahnloser@chuv.ch
Olivier Gié
Service de chirurgie viscérale
CHUV, 1011 Lausanne
Pierre Michetti
Alain M. Schoepfer
Service de gastroentérologie et d’hépatologie, Département de médecine, Centre hospitalier universitaire vaudois
1011 Lausanne
alain.schoepfer@chuv.ch
Michel H. Maillard
Service de Gastroentérologie et d’Hépatologie, CHUV
1011 Lausanne
Centre Crohn et Colite, Gastroentérologie Beaulieu SA
1004 Lausanne