La protection cardiovasculaire (CV) et rénale rapportée avec l’empagliflozine dans EMPA-REG OUTCOME est confirmée avec la canagliflozine dans le programme CANVAS chez des patients diabétiques de type 2 à haut risque CV : réduction significative des événements CV majeurs (– 14 vs – 14 %), des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (– 35 vs – 33 %) et des événements rénaux (– 39 vs – 40 %). La plus grande réduction de la mortalité CV (– 38 vs – 13 %) et de la mortalité globale (– 32 vs – 13 %) dans EMPA-REG OUTCOME que dans CANVAS pourrait être due à une proportion différente de patients en prévention secondaire (99 vs 65 %). CANVAS n’a pas montré d’augmentation des accidents cérébrovasculaires (– 10 %), mais un risque accru de fractures et d’amputations. Globalement, ces résultats plaident pour un effet de classe des inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (SGLT2).

Après la metformine, le choix entre un sulfamide hypoglycémiant ou un inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 (iDPP-4 ou gliptine) se pose souvent en pratique clinique. Cet article compare la sécurité cardiovasculaire des deux classes à partir de méta-analyses d’essais cliniques randomisés et d’études observationnelles. Les deux types d’approches montrent une meilleure sécurité cardiovasculaire avec les iDPP-4 qu’avec les sulfamides. Cependant, il existe une certaine hétérogénéité, sans doute expliquée par des différences dans les molécules étudiées, en particulier dans la classe des sulfamides, où ceux de dernière génération (gliclazide, notamment) paraissent avoir un meilleur profil de sécurité. L’étude CAROLINA, en cours, compare la sécurité cardiovasculaire du glimépiride et de la linagliptine, avec des résultats attendus en 2019.

Les inhibiteurs des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (iSGLT2), avec l’empagliflozine dans EMPA-REG OUTCOME, et les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1RA), avec le liraglutide dans LEADER, ont prouvé leur capacité à réduire les événements cardiovasculaires majeurs et la mortalité chez des patients diabétiques de type 2 avec maladie cardiovasculaire. En pratique clinique, le choix se pose donc chez le patient avec un diabète de type 2 à haut risque. Il doit se fonder sur une approche personnalisée, tenant compte des propriétés de chaque médicament, en particulier de son profil de tolérance, mais aussi des caractéristiques individuelles du patient. Chez le patient avec insuffisance cardiaque, l’intérêt d’un iSGLT2 paraît évident tandis que chez celui avec insuffisance rénale avancée, la préférence va, actuellement, à un GLP-1RA.

L’efficacité de la chirurgie bariatrique est bien démontrée, mais le maintien d’un suivi médical est essentiel afin d’assurer une évolution satisfaisante sur le long cours. En effet, différentes problématiques peuvent survenir après une chirurgie bariatrique, dont l’évolution pondérale, parfois très variable : sous-poids, stabilisation précoce ou encore reprise pondérale progressive, qui nécessitent une mise au point souvent multidisciplinaire. L’apparition d’une ostéoporose précoce ou d’un dumping syndrome et le risque de carences en micronutriments sont des pathologies directement liées à la chirurgie bariatrique. En l’absence d’une prise en charge adéquate, elles peuvent devenir invalidantes et mettre à mal le succès de la chirurgie. Nous détaillerons le suivi médical conseillé à long terme des patients après chirurgie bariatrique.