Introduction

Les fractures du plateau tibial sont des fractures intra-articulaires complexes, avec différents degrés de comminution et d'enfoncement articulaire. Des forces de cisaillement et de compression sont à la base de telles fractures, avec par conséquence un risque de lésions du pivot central ­ ligament croisé antérieur (LCA) et/ou postérieur (LCP) ­, des ligaments collatéraux ­ ligament collatéral médial (LCM) et latéral (LCL) ­, des ménisques et du coin postérolatéral (tendon poplité et ligament poplité-fibulaire).

L'évaluation préopératoire se fait par des radiographies standard, de face et de profil. Les incidences obliques sont à abandonner au profit du CT-scan, avec des reconstructions bi- et tridimensionnelles permettant une meilleure compréhension de la morphologie de la fracture et donc une planification préopératoire optimale.

Habituellement, l'examen clinique est utilisé en peropératoire pour mettre en évidence des lésions du pivot central ou des ligaments collatéraux. Plus récemment, l'IRM a pris une place remarquable dans le bilan des lésions des tissus mous ainsi que pour le diagnostic des fractures occultes.^1-6

Classification

Les classifications les plus utilisées pour les fractures du plateau tibial sont la classification de Schatzker ⁷ (figure 1) et la nouvelle classification de l'AO ⁸ (figure 2), qui se réfèrent strictement à la morphologie osseuse. La classification de Schatzker sépare les fractures des plateaux tibiaux en six types : la fracture séparation pure du plateau tibial externe (type I), la fracture séparation enfoncement du plateau tibial externe (type II), la fracture enfoncement pure du plateau tibial externe (type III), la fracture séparation du plateau tibial interne associée ou non à une fracture du massif des épines (type IV), la fracture bitubérositaire (type V) et la fracture tubérositaire associée à une fracture haute du tibia (type VI). La classification de l'AO, en trois groupes de gravité croissante, a le mérite de permettre un codage universel de ces fractures.

Le mécanisme de telles fractures est le même que pour les lésions ligamentaires du genou (rotation, translation, torsion), à cela doit absolument s'associer la compression axiale. Par exemple, lors d'une fracture de type Schatzker II comprenant un traumatisme en valgus forcé associé à une compression axiale, on peut s'attendre à trouver une lésion du LCM et du ménisque externe.

Lésions associées : rôle de l'irm

L'incidence de lésions associées aux fractures du plateau tibial varie beaucoup dans la littérature (tableau 1). Schatzker,⁷ en 1979, décrivit la présence de huit lésions ligamentaires dans une série de 94 patients (7%), taux de lésions retrouvé dans d'autres séries de l'époque.^9,10 En comparaison, Blokker,¹¹ en 1984, et Stevens,¹² en 2001, rapportent 30% de lésions associées, celles-ci étant révélées à l'examen clinique. Par l'arthroscopie, on retrouve une incidence de lésions qui varie entre 52%¹³ et 57%¹⁴ (figure 3). Cependant, autant l'examen clinique que l'arthroscopie semblent limités dans la détection de telles lésions surtout en phase aiguë.¹⁵

L'utilité de l'IRM dans le diagnostic de lésions des tissus mous est incontestable. L'IRM reste l'examen de choix pour les lésions méniscales et ligamentaires.^5,16-18 La configuration de la fracture est appréciée tout aussi bien qu'au CT-scan, ce qui permet dans certains cas de re-classer la fracture et éventuellement de changer la stratégie préopératoire.¹⁹ Cette implication n'est pas négligeable : la mise en évidence d'une dépression articulaire à l'IRM peut faire changer la classification obtenue grâce à la radiographie standard AP d'une fracture de type Schatzker I en II. Une arthrotomie sera donc préférée en peropératoire afin de s'assurer du rehaussement correct de l'enfoncement articulaire, avant de procéder à la stabilisation par plaque.

Mise à part les implications directes concernant la fracture elle-même, certaines séries retrouvent une prévalence de lésions ménisco-ligamentaires à l'IRM qui va de 48% ⁴ à 99%.²⁰ Plus précisément, les lésions du ménisque externe ont été décrites dans 74% des cas et les lésions du ménisque interne, étonnamment, montrent une prévalence de 44%.

D'un point de vue pratique, il serait intéressant de considérer la prévalence de certaines lésions par rapport au type de fracture, afin d'apprécier celle-ci dans sa globalité à partir de simples radiographies. Malheureusement, une telle interprétation de la fracture ne semble pas encore satisfaisante. En effet, Gardner et coll.,²⁰ en 2005, n'associent que la lésion du ménisque interne à l'IRM aux fractures de type Schatzker IV de manière statistiquement significative (86%). A noter que la lésion du LCL n'est présente que dans 18% des fractures de type Schatzker II. Les autres lésions décrites à l'IRM ne trouvent pas de corrélation significative par rapport aux différents types de fractures.²⁰

Irm : implication thérapeutique

Le CT-scan, avec reconstructions bidimensionnelles, associé à des radiographies standard a prouvé son efficacité autant dans la classification des fractures du plateau tibial que pour la prise en charge décisionnelle du traitement.^21,22 Kode et coll.,²³ en 1994, ont prouvé que l'IRM était équivalente au CT-scan dans l'appréciation de la configuration de la fracture. Yacoubian et coll.¹⁹ ont montré une fiabilité supérieure de l'interprétation du bilan radiologique standard associé à l'IRM par rapport au CT-scan. Une reclassification de la fracture a eu lieu dans 21% des cas, ainsi qu'une prise en charge thérapeutique différente dans 23% des cas. Cependant, il est intéressant de préciser que le changement d'approche thérapeutique a été guidé principalement par la visualisation à l'IRM de lésions ménisco-ligamentaires plutôt que par la reclassification de la fracture elle-même.

Face à ces considérations, l'apport de l'IRM semble être supérieur dans l'analyse globale des fractures du plateau tibial. Néanmoins, plusieurs séries démontrent des altérations de signal compatibles avec une lésion méniscale chez 25% de patients asymptomatiques, déjà à partir de l'âge de 20 ans.^24,25 La haute prévalence de telles lésions asymptomatiques, la présence de lésions antérieures au traumatisme ainsi qu'un œdème diffus accompagnant la fracture peuvent amener à une surestimation des lésions méniscales dans le bilan de fractures du plateau tibial.²⁰

A cela, il faut ajouter que les appareils IRM ne sont pas encore l'apanage de chaque hôpital : les coûts d'achat et d'entretien de l'appareil, ainsi que le coût de l'examen en lui-même sont des facteurs limitants. C'est pour cette raison qu'une étude faite par Gardner et coll.,²⁶ en 2006, a tenté de trouver une corrélation entre les lésions ostéocartilagineuses analysées sur des radiographies standard et les lésions des tissus mous décrites à l'IRM, dans des fractures de type Schatzker II (fracture la plus fréquente avec une prévalence de 60%). Un enfoncement de plus de 6 mm, avec une séparation de plus de 5 mm, a été associé à une lésion du ménisque externe dans 83% des cas. Néanmoins, pour des valeurs inférieures, la prévalence du même type de lésion est de 50%. Il est intéressant de constater que lors d'un enfoncement de plus de 8 mm du plateau tibial externe, une lésion du ménisque interne s'y associe dans 53% des cas. Respectivement, lors d'une fracture-séparation de plus de 8 mm, on retrouve 78% de lésions du ménisque interne. De manière générale, les auteurs recommandent donc une évaluation des lésions potentielles des tissus mous à partir d'un enfoncement-séparation de 5 mm.

Une telle démarche clinique, est-elle suffisante ? En dessous du seuil critique (5 mm) de déplacement, des lésions des tissus mous restent présentes dans 50% des cas et Shepherd et coll.¹⁵ décrivent même jusqu'à 80% de lésions méniscales chez des patients ayant une fracture peu ou non déplacée. La sévérité d'enfoncement-séparation comme facteur prédictif reste donc controversée.

Faut-il revenir au ct-scan ?

Récemment Mui et coll.²⁷ ont démontré une sensibilité de 80% et une spécificité de 98% dans la détection de lésions ligamentaires au CT-scan, confirmées par IRM. Cependant, cette étude n'a pas évalué le diagnostic de ces lésions par un examen clinique ou arthroscopique. Dans cette série, la prévalence de lésions ligamentaires était de 66%, comparable à Kode et coll. (68%)²³ mais légèrement inférieure à Gardner et coll. (77%).²⁰ Evidemment, aucune lésion méniscale n'a été retrouvée au CT-scan, respectivement, 59% de lésions méniscales apparaissent à l'IRM.

Conclusion

Le bilan radiologique standard associé à un CT-scan, avec reconstructions bi- et tridimensionnelles, restent les examens de choix dans l'évaluation des fractures du plateau tibial. L'IRM permet surtout l'analyse des structures ménisco-ligamentaires ainsi que la mise en évidence de fractures occultes. Le traitement de ces fractures est orthopédique ou chirurgical. La chirurgie percutanée assistée par arthroscopie est parfois indiquée. L'ostéosynthèse à ciel ouvert doit être la plus anatomique possible. Dans ce but là, l'évaluation préopératoire des difficultés techniques est essentielle. Les traits de fractures doivent être identifiés (reconstructions CT), les lésions ligamentaires doivent être reconnues, voire même être intégrées dans le programme chirurgical. Comme mentionné auparavant, l'IRM permet l'analyse des structures ménisco-ligamentaires qui, selon les séries, ont des prévalences importantes dans ces types de fractures. Néanmoins, il faut rester attentif aux faux positifs. A l'heure actuelle, la possibilité d'associer chaque fracture, selon sa classification morphologique, à des lésions types des tissus mous reste difficile. Des facteurs prédictifs tels que l'enfoncement et la séparation restent controversés. Par conséquent, des recommandations pratiques quant au diagnostic évoqué à l'IRM restent floues.