Chapitre 3.4. Prise en charge de maladies infectieuses auprès des requérants d’asile et détenus vaudois

Une revue de littérature exhaustive non systématique s’est faite par une recherche sur PubMed des articles publiés en français, en anglais et en allemand sur dix ans, 2006-2016 (cinq ans, 2011-2016, pour la TB). Les cinq mots-clés principaux utilisés pour la recherche étaient : « active tuberculosis », « measles », « chickenpox », « scabies », « bed bugs » ainsi que « best practice », « review », « guidelines », « asylum seekers », « refugees », « migrants », « prisoners », « detainees », « inmates ». Seuls ont été pris en considération les travaux portant sur des adultes. En outre, des documents recommandés par les professionnels consultés (tous coauteurs) présentant des recommandations actuellement utilisées dans les centres de RA et dans les établissements pénitentiaires vaudois ont été intégrés dans la revue de littérature.

Pour chaque maladie, et ce en conformité avec la littérature, plusieurs algorithmes ont été réalisés.

Une séance de type focus group a réuni les professionnels directement concernés du canton de Vaud (tableau I). Celle-ci a eu lieu en avril 2016. L’objectif était de discuter les algorithmes décisionnels issus de la revue de littérature par rapport à leur pertinence en termes de santé publique, d’éthique, de faisabilité et d’acceptabilité par les équipes soignantes ainsi que de décider d’un algorithme pour chaque maladie. La réunion a été enregistrée puis retranscrite verbatim.

Tableau I.

Participants au focus group.

Parmi 214 articles identifiés, 46 portant spécifiquement sur des recommandations sur ces maladies et/ou sur les populations concernées ont été retenus. À cela s’ajoutent 6 documents recommandés par les professionnels consultés.

Les figures 1 à 5 présentent les algorithmes décisionnels retenus lors du processus de consensus concernant les cinq maladies en question (TB, rougeole, varicelle, gale, punaises de lit). Pour des raisons de clarté, les approches thérapeutiques de la TB, rougeole et varicelle sont présentées dans le tableau II et les figures 6 et figures 7.

Tableau II.

Traitements de la tuberculose chez les RA et détenus.

Concernant le dépistage de la TB auprès des RA, il existait en Suisse, tout comme c’est le cas actuellement aux États-Unis ¹⁰, un dépistage systématique de la TB active par radiographie du thorax à l’entrée du pays, abandonné en 2005 pour des raisons de coût-efficacité ⁴ et remplacé par un test de dépistage anamnestique en ligne (en 32 langues) donnant un score de 0 à 26 ¹¹. Dès que le score est égal ou supérieur à 10, un Mantoux et une radiographie du thorax sont effectués ^*. En outre, des recommandations spécifiques ¹² préconisent un test de Mantoux pour tous les enfants migrants de moins de 5 ans et un test IGRA pour les enfants de plus de 5 ans présentant au moins un symptôme suggestif de TB ^**. Aux États-Unis, un dépistage de TB latente par Mantoux/IGRA est également recommandé pour l’ensemble de la population migrante asymptomatique en alternative à la radiographie du thorax ¹⁰. Au Canada ¹³, un dépistage de TB latente par Mantoux est proposé aux personnes de moins de 50 ans provenant d’un pays à haute et moyenne prévalences (> 15/100 000 cas), ainsi qu’aux personnes de plus de 50 ans immunocompromises. En Angleterre, le dépistage est limité aux seuls RA provenant de pays à très haute prévalence (> 250/100 000 cas). En Suisse, l’OFSP ne recommande pas le dépistage systématique de TB autre qu’anamnestique chez les RA. Nous avons décidé, pour le canton de Vaud, de suivre les recommandations nationales. Les résultats d’études vaudoises démontrent qu’en dépit de gros efforts de suivi, 20 à 50% des RA traités pour une TB latente n’achevaient pas leur traitement ¹⁴ ; plus récemment, une étude a montré de meilleurs résultats avec un pourcentage de réus-site de traitement de près de 80% ¹⁵. À l’avenir, grâce à une éventuelle diminution des coûts de dépistage par IGRA et l’introduction d’une chimioprophylaxie plus courte (rifapentine), ces recommandations pourraient être revues. Seraient concernés en premier lieu les migrants très jeunes de pays à très haute prévalence et/ou ayant voyagé par voie terrestre. Pour l’heure, un haut degré de suspicion de TB est indiqué pour les personnes provenant d’Afrique subsaharienne (risque de TB 26,1 fois plus élevé ¹⁶), ou ayant voyagé par voie terrestre (risque 2,4 fois plus élevé ¹⁶) ; de même sont indiquées une radiographie du thorax et une culture des expectorations en cas de symptômes pour exclure une tuberculose active. Dans le canton de Vaud, l’accessibilité aux soins et l’attention de l’équipe soignante de première ligne aux éventuels nouveaux signes et symptômes chez un RA sont élevées, ce qui favorise une détection précoce de toute TB active ¹⁷. Chez les RA immunosupprimés, respectivement les enfants, un dépistage par un test d’IGRA, respectivement Mantoux, devrait cependant être systématiquement effectué. Concernant la prise en charge des détenus, il y a un consensus sur la nécessité de dépister la TB active, étant donné leur promiscuité dans des milieux confinés et ce pour une longue durée ; les tests recommandés varient selon le type d’établissement pénitentiaire ¹⁸. Dans le canton de Vaud, un dépistage de la TB active par radiographie du thorax se fait systématiquement conformément aux données récentes de la littérature ¹⁸. Les détenus présentant une toux de plus de trois semaines sont isolés jusqu’à exclusion du diagnostic de TB. Concernant les détenus, nous avons décidé de maintenir le dépistage de TB active tel qu’effectué actuellement dans le canton (radiographie du thorax systématique). Par contre, le dépistage de TB latente n’est pas recommandé ¹⁸. L’approche thérapeutique retenue est résumée dans le tableau II.

Figure 1a.

Algorithme consensuel de prise en charge de la TB chez les RA dans le canton de Vaud.

Figure 1b.

Algorithme consensuel de prise en charge de la TB chez les détenus dans le canton de Vaud.

Rougeole (figure 2)

Nous retenons l’approche préconisée par une étude suisse ⁶ proposant une vaccination systématique à l’arrivée des sujets nés après 1981 ne provenant pas d’Afrique subsaharienne et présentant une anamnèse négative. Nous proposons toutefois d’en modifier trois éléments, à savoir renoncer à prendre en compte l’anamnèse, considérée comme peu fiable (barrières linguistiques et culturelles, histoire migratoire complexe ¹⁹), étendre la tranche d’âge à vacciner (dès la naissance après 1963, en accord avec le plan vaccinal suisse ²⁰), vacciner quel que soit le pays d’origine (données épidémiologiques lacunaires dans de nombreux pays). En cas de suspicion clinique d’immunosuppression, la vaccination n’a pas lieu. Nous n’avons pas retenu les approches préconisées dans une étude allemande7 qui consistaient à agir uniquement lors d’apparition d’un cas de rougeole en faisant des vaccinations postexpositionnelles, soit aux individus séronégatifs, soit aux individus nés après 1970 et ayant une anamnèse négative. Ces approches ne permettent pas d’éviter l’apparition de cas et ne suppriment pas le risque d’épidémie ; de plus, les vaccinations postexpositionnelles représentent un stress accru pour les équipes soignantes, difficile à maintenir à long terme. L’approche thérapeutique retenue est résumée dans la figure 6.

Figure 2.

Algorithme consensuel de prise en charge de la rougeole chez les RA et détenus dans le canton de Vaud.

Figure 6.

Prise en charge de la rougeole ²⁷.

Nous retenons l’approche préconisée dans une étude californienne proposant une vaccination systématique des nouveaux arrivants entre 15 et 39 ans avec anamnèse négative ²¹ ; toutefois, les critères d’âge sont étendus à 11-39 ans pour être en harmonie avec le plan vaccinal suisse ²⁰ et suivre les recommandations concernant les migrants dans la littérature suisse romande ^12,19. L’anamnèse est maintenue dans l’algorithme, celle-ci ayant une valeur prédictive positive de 88% chez les migrants ²² et de 90% chez les détenus ²³. Une approche suisse similaire ⁹ proposant une vaccination systématique des nouveaux arrivants séronégatifs est écartée vu le délai dû à la sérologie entraînant un risque d’épidémie avant la vaccination ainsi qu’en raison du coût et de la complexité de la démarche. Nous écartons également d’autres approches suisses ^9,23 préconisant une action qu’en cas d’apparition de cas (aucun dépistage, ni anamnèse ni vaccination) car celles-ci ne sont pertinentes ni en termes de santé publique, ni d’éthique, ni de faisabilité. L’approche thérapeutique retenue est résumée dans la figure 7.

Figure 3.

Algorithme consensuel de prise en charge de la varicelle chez les RA et détenus dans le canton de Vaud.

Figure 7.

Prise en charge de la varicelle ²⁸.

Le diagnostic par microscope est préconisé dans la littérature lors de suspicion de gale en institution pour le cas index ²⁴ ; étant donné la sensibilité faible de cet examen, cette proposition n’a pas été retenue. Pour la population générale, la littérature conseille également un traitement simultané des contacts ainsi que de leurs literie et vêtements ²⁵. Nous proposons une variante pour les établissements pénitentiaires, à savoir un traitement des contacts uniquement en cas de prurit avéré (la transmission ne se faisant qu’en cas de contact cutané étroit et prolongé ²⁵).

Figure 4.

Algorithme consensuel de prise en charge de la gale chez les RA et détenus dans le canton de Vaud.

La littérature propose une éradication mécanique du parasite et de ne recourir à une éradication chimique qu’en cas d’échec de l’élimination mécanique ²⁶. Pour des raisons de faisabilité, nous proposons de faire appel à des spécialistes dès que des punaises de lit sont présentes dans l’institution afin de les éradiquer.

Les cinq maladies ont un potentiel épidémique réel, leur prise en charge standardisée dans des populations spécialement à risque comme les RA et les détenus est importante en termes de santé publique ainsi qu’en termes d’équité en matière de soins. L’adoption des algorithmes de prise en charge à travers un processus de consensus avec les professionnels de terrain, les responsables de santé publique, les médecins spécialistes et le responsable du Centre des populations vulnérables devrait favoriser une large mise en œuvre de ces procédures auprès des RA et détenus, avec à terme une application systématique.

Figure 5.

Algorithme consensuel de prise en charge des morsures de punaises de lit chez les RA et les détenus dans le canton de Vaud.