JE M'ABONNE DÈS AUJOURD'HUI
et j'accède à plus de contenu
ISO 690 | Sarasin, F., Chevalley, T., Difficulté de la prise en charge des patients âgés aux urgences, Med Hyg, 2003/2456 (Vol.61), p. 2088–2090. DOI: 10.53738/REVMED.2003.61.2456.2088 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2003/revue-medicale-suisse-2456/difficulte-de-la-prise-en-charge-des-patients-ages-aux-urgences |
---|---|
MLA | Sarasin, F., et al. Difficulté de la prise en charge des patients âgés aux urgences, Med Hyg, Vol. 61, no. 2456, 2003, pp. 2088–2090. |
APA | Sarasin, F., Chevalley, T. (2003), Difficulté de la prise en charge des patients âgés aux urgences, Med Hyg, 61, no. 2456, 2088–2090. https://doi.org/10.53738/REVMED.2003.61.2456.2088 |
NLM | Sarasin, F., et al.Difficulté de la prise en charge des patients âgés aux urgences. Med Hyg. 2003; 61 (2456): 2088–2090. |
DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2003.61.2456.2088 |
Exporter la citation | Zotero (.ris) EndNote (.enw) |
The current model of emergency care based on acute care, efficiency and speed is not designed for a medically complicated slow-moving, functionally impaired geriatric patient. A comprehensive geriatric assessment allows to identify older patients at risk of negative outcomes such as functional impairment, readmission in the hospital and death. To date, interventions designed to improve clinical and/or functional outcomes have provided inconclusive results.
La démarche traditionnelle dans les services d’urgence basée sur le tri, la recherche de l’efficience, la vitesse et le pragmatisme est mal adaptée à la prise en charge des patients âgés de plus en plus nombreux qui consultent pour des problèmes médicaux complexes associés à des difficultés psychologiques et sociales. Une évaluation gériatrique pluridimensionnelle dès l’admission aux urgences permet de détecter les patients qui présentent un risque accru de complications à court terme (perte d’autonomie, hospitalisations à répétition, retour aux urgences, décès). Toutefois, l’efficacité d’interventions pluridisciplinaires susceptibles d’améliorer le pronostic fonctionnel ou vital de ces patients à risque est encore incertaine.
Le vieillissement de la population est un fait bien connu de tous. Le nombre des sujets de plus de 75 ans sera multiplié par 1,6 d’ici 2025 et celui des plus de 90 ans par 1,9 dans la même période.1 Malgré la création de structures de type réadaptation, ou le renforcement des services de soins à domicile, les services d’urgence restent pour de nombreux patients âgés la plaque tournante où sont prises les décisions d’orientation.2,3 En 2002 à Genève, 23% des patients ayant consulté aux urgences étaient âgés de plus de 65 ans et 15% étaient âgés de plus de 75 ans. La réalité permet de distinguer deux profils de patients gériatriques : 1) le sujet âgé qui présente une monopathologie principale et dont la prise en charge ne diffère pas ou peu des adultes présentant la même pathologie et 2) le sujet âgé qui présente plusieurs pathologies simultanées (ou comorbidités), associées à des difficultés psychologiques et sociales. Ce dernier groupe de patients, qui se rencontrent surtout après 75 ans, pose des difficultés d’évaluation et de prise en charge aux urgences.4
Chez les patients âgés, le recours aux services d’urgence est le plus souvent l’aboutissement de situations bien distinctes comprenant soit :
Par rapport à des adultes plus jeunes et selon la littérature anglo-saxonne, cette population gériatrique fragilisée se caractérise par un taux d’hospitalisations plus important (40 à 50% vs 10%), des retours aux urgences fréquents (20 à 30% à 30 jours, et 40% à 6 mois), une plus grande consommation de ressources (examens radiologiques, laboratoire), ainsi qu’une durée de séjours aux urgences plus longue.5,6,7 Malgré cela, un diagnostic de sortie est moins souvent établi que dans une population plus jeune.
La démarche traditionnelle aux urgences, principalement centrée sur la rapidité du diagnostic et l’évaluation de la gravité d’une pathologie aiguë, en général unique, ainsi que l’orientation des patients, n’est pas adaptée aux patients gériatriques. Le fonctionnement selon une médecine d’organe conduit les équipes à se désintéresser de données fondamentales telles que l’autonomie physique ou psychique. L’hôpital devient ainsi, inconsciemment, une machine à aggraver la dépendance. Les patients très âgés ont en effet besoin d’une approche adaptée à leurs pathologies multiples, complexes, et intriquées, pour lesquelles il est souvent difficile de faire la part entre l’aigu et le chronique, le physique et le psychique, les facteurs intrinsèques et les facteurs extrinsèques (environnementaux), les effets de la maladie et ceux du traitement. La prise en charge des patients âgés aux urgences doit comprendre une approche fonctionnelle pluridimensionnelle centrée sur le patient prenant en compte ses capacités physiques et ses difficultés psychologiques et sociales. Mais le fonctionnement même des services d’urgence (recherche de l’efficience, vitesse, pragmatisme), conditionné par le flux continu de patients, rend difficile ce type de prise en charge. Il en résulte une réponse souvent inadéquate par rapport aux besoins des patients, et une certaine frustration pour le personnel médical qui ne dispose pas du temps nécessaire à cette prise en charge globale.
La visite aux urgences d’un patient âgé constitue souvent le signe précurseur et/ou le facteur déclenchant d’une cascade d’événements indésirables dans les mois qui suivent : déclin fonctionnel et perte d’autonomie, hospitalisations à répétition, retours aux urgences, décès. L’évaluation gériatrique globale est une approche multidimensionnelle et souvent multidisciplinaire qui met en évidence les problèmes médicaux, et permet également d’évaluer les problèmes fonctionnels physiques, affectifs, cognitifs, et sociaux.8 Cette approche structurée repose sur l’utilisation de questionnaires d’évaluation standardisés, spécifiques de la personne âgée, et permet de recueillir une information structurée sur des éléments comme le degré de dépendance fonctionnelle et l’existence de problèmes cognitifs, psychoaffectifs et/ou sociaux. Dans le contexte des urgences, le but d’une telle évaluation est : 1) d’identifier les patients ne nécessitant pas une admission à l’hôpital aigu, mais plutôt vers une structure gériatrique de réadaptation, et 2) d’identifier les patients les plus à risque d’événements indésirables (perte d’autonomie, réadmission…) dans les mois qui suivent.9,10
L’efficacité d’une évaluation gériatrique aux urgences est-elle démontrée ? Plusieurs études cliniques ont démontré la faisabilité et l’efficacité en termes diagnostiques d’une évaluation gériatrique fonctionnelle et pluridimensionnelle effectuée à l’admission aux urgences.7,11,12 Ainsi, l’application systématique de questionnaires validés permet d’améliorer le rendement diagnostique pour des pathologies parfois sous-diagnostiquées dans le contexte des urgences, comme la dépression, les troubles des fonctions supérieures et les problèmes de dépendance à l’alcool, et de mesurer plus objectivement le degré d’autonomie physique et psychique.
Si la détection de facteurs prédictifs d’événements indésirables chez les patients âgés est réalisable, leur prise en charge par une approche pluridisciplinaire est-elle susceptible de modifier le pronostic fonctionnel ou vital de ces patients ? La littérature semble démontrer qu’une évaluation gériatrique associée à une prise en charge des problèmes identifiés permet de ralentir le déclin fonctionnel et de prolonger le maintien à domicile.13 Toutefois, deux études récentes méritent d’être citées. Un groupe canadien a testé l’efficacité d’une évaluation gériatrique fonctionnelle, en appliquant dès l’admission aux urgences un score de risque pour identifier les patients âgés fragilisés (tableau 1), suivi d’une intervention pluridisciplinaire, médicale et infirmière visant à corriger ces facteurs de risque.14 Chez les patients à risque (score ≥ 2), l’intervention a montré une diminution du degré de dépendance fonctionnelle mesurée par une échelle de mesure de l’activité quotidienne, en revanche, aucune efficacité n’a pu être démontrée quant à la qualité de vie, les symptômes dépressifs et la satisfaction des patients. Dans une autre étude, Shaw et coll. ont testé prospectivement l’effet positif d’une intervention multidisciplinaire (physiothérapie, contrôle des médicaments, soins à domicile) pour prévenir les chutes à domicile dans une population de patients âgés avec une démence modérée. Malgré les moyens déployés, cette intervention s’est avérée inefficace sur la récidive de chutes.15
Ces résultats sont un peu contradictoires. Il faut néanmoins relever la difficulté de réaliser des études cliniques montrant les bénéfices d’une intervention pluridisciplinaire sur des unités de mesure comme le degré de dépendance.
Idéalement, le médecin traitant devrait avoir la possibilité d’orienter son patient vers un service d’hospitalisation compétent en gériatrie sans passer par les urgences. Il est en effet impératif d’éviter les hospitalisations en «catastrophe» et les ruptures brutales de prise en charge qui sont préjudiciables aux patients gériatriques. Si, en raison d’un défaut de structure, ce premier scénario n’est pas envisageable, la prise en charge devrait comprendre dès les urgences une évaluation pluridisciplinaire visant à identifier ce qui constitue des facteurs de risque de retour précoce et de mauvais pronostic dans le but de mettre en place une intervention qui permette de ralentir le déclin fonctionnel ou de prolonger le maintien à domicile.
Davantage de preuves quant à l’efficacité de ces interventions sont nécessaires car la réalisation de tels objectifs nécessiterait une modification profonde du mode de fonctionnement des services d’urgence (allongement du temps de séjour), un plus grand nombre de lits d’observation de courte durée, ainsi qu’une augmentation des ressources en personnel médical, paramédical et social.16
Le produit a bien été ajouté au panier ! Vous pouvez continuer votre visite ou accéder au panier pour finaliser votre commande.
Veuillez entrer votre adresse email ci-dessous pour recevoir un lien de réinitialisation de mot de passe
Vous pouvez créer votre nouveau mot de passe ici
Certains de ces cookies sont essentiels, tandis que d'autres nous aident à améliorer votre expérience en vous fournissant des informations sur la manière dont le site est utilisé.
Les cookies nécessaires activent la fonctionnalité principale. Le site Web ne peut pas fonctionner correctement sans ces cookies et ne peut être désactivé qu'en modifiant les préférences de votre navigateur.
Ces cookies permettent d’obtenir des statistiques de fréquentation anonymes du site de la Revue Médicale Suisse afin d’optimiser son ergonomie, sa navigation et ses contenus. En désactivant ces cookies, nous ne pourrons pas analyser le trafic du site de la Revue Médicale Suisse
Ces cookies permettent à la Revue Médicale Suisse ou à ses partenaires de vous présenter les publicités les plus pertinentes et les plus adaptées à vos centres d’intérêt en fonction de votre navigation sur le site. En désactivant ces cookies, des publicités sans lien avec vos centres d’intérêt supposés vous seront proposées sur le site.
Ces cookies permettent d’interagir depuis le site de la Revue Médicale Suisse avec les modules sociaux et de partager les contenus du site avec d’autres personnes ou de les informer de votre consultation, lorsque vous cliquez sur les fonctionnalités de partage de Facebook et de Twitter, par exemple. En désactivant ces cookies, vous ne pourrez plus partager les articles de la Revue Médicale Suisse depuis le site de la Revue Médicale Suisse sur les réseaux sociaux.