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| ISO 690 | Braun, R., P., Gaide, O., Gal, F., L., Saurat, J., Marghoob, A., A., Surveillance des lésions mélanocytaires, Rev Med Suisse, 2007/109 (Vol.3), p. 1119–1123. DOI: 10.53738/REVMED.2007.3.109.1119 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2007/revue-medicale-suisse-109/surveillance-des-lesions-melanocytaires |
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| MLA | Braun, R., P., et al. Surveillance des lésions mélanocytaires, Rev Med Suisse, Vol. 3, no. 109, 2007, pp. 1119–1123. |
| APA | Braun, R., P., Gaide, O., Gal, F., L., Saurat, J., Marghoob, A., A. (2007), Surveillance des lésions mélanocytaires, Rev Med Suisse, 3, no. 109, 1119–1123. https://doi.org/10.53738/REVMED.2007.3.109.1119 |
| NLM | Braun, R., P., et al.Surveillance des lésions mélanocytaires. Rev Med Suisse. 2007; 3 (109): 1119–1123. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2007.3.109.1119 |
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articles thématiques: dermatologie
2 mai 2007
Surveillance des lésions mélanocytaires
DOI: 10.53738/REVMED.2007.3.109.1119
Due to the early diagnosis, melanomas can be diagnosed in early stages. Most melanomas tend not to show morphological criteria of malignancy in the very early stages. They rather resemble benign moles. For patients with hundreds of atypical lesions, follow-up examinations using digital dermoscopy are very helpful. This technique enables the physician to monitor lesions and to detect microscopic change. Lesions with microscopic change are thought to be high risk lesions and should be removed this will represent important savings for the health system because this will allow to make the diagnosis of melanoma in earlier stages and to save costs for unnecessary surgery. In this article we are going to review the technique.
Résumé
Grâce au dépistage, le diagnostic du mélanome est fait de plus en plus précocement. Dans des stades précoces la plupart des mélanomes n’ont pas eu le temps de développer des critères morphologiques de malignité et ressemblent plutôt à des nævus bénins. Pour des patients avec plusieurs centaines de lésions atypiques, la surveillance dermoscopique des lésions permet d’identifier des lésions avec des modifications microscopiques. Ceci permet d’un côté de faire le diagnostic du mélanome à des stades de plus en plus précoce et de l’autre côté d’éviter des excisions inutiles. Ces deux aspects permettent de faire des économies importantes pour le système de santé. Cet article est une revue de la surveillance des lésions pigmentées par dermoscopie numérique.
INTRODUCTION
Le mélanome malin est une tumeur qui dérive des cellules de la peau produisant les pigments (mélanocytes). L’incidence des mélanomes malins augmente depuis plus de deux décennies, plus vite que celle des autres cancers. Les Genevois tiennent un triste record: selon les derniers chiffres du Registre genevois des tumeurs, l’incidence pour les hommes est de 9 par 100 000/an pour la Communauté européenne, de 14,3 pour la Suisse et de 26 pour Genève (figures 1 et 2).
Figure 1.
Comparaison des incidences du mélanome cutané par 100000 habitants par an pour les hommes
Figure 2.
Comparaison des incidences du mélanome cutané par 100000 habitants par an pour les femmes
Très souvent, les mélanomes sont diagnostiqués trop tardivement, raison pour laquelle ils causent 90% des décès par cancer cutané. Dans ce contexte, un dépistage et le diagnostic précoces sont essentiels pour les deux raisons suivantes:
1. Si le diagnostic d’un mélanome est fait à un stade précoce, par exemple si l’épaisseur tumorale (selon Breslow) est en
dessous de 1 mm, le taux de survie à dix ans après le diagnostic varie entre 90 et 97%. Si le diagnostic est fait dans des stades plus tardifs, le taux de survie à cinq ans chute à 10 à 15%.
2. Le mélanome est quasiment toujours localisé au niveau de la peau et donc accessible à un simple examen clinique.
Dans les années 50 et 60, le diagnostic du mélanome était posé surtout dans des stades avancés. Il s’agissait souvent des tumeurs nodulaires avec des symptômes tels que le saignement, le prurit ou l’ulcération. Le pronostic pour les patients dans ces stades n’était pas favorable. Fort heureusement, grâce aux efforts de dépistage et aux développements technologiques, les mélanomes peuvent être diagnostiqués à des stades de plus en plus précoces. La figure 3 illustre l’aspect morphologique des mélanomes en fonction de leur épaisseur tumorale (qui reste le meilleur indicateur du pronostic). Des mélanomes ayant une épaisseur tumorale de plus de 1 mm ont quasiment toujours les critères ABCD (Asymétrie, bordure irrégulière, multiples couleurs, diamètre > 6 mm) et peuvent souvent être diagnostiqués par un simple examen clinique. Le vrai challenge sont les mélanomes dans des stades précoces qui n’ont pas (ou plutôt pas encore) les critères ABCE permettant leur diagnostic avec un examen clinique simple puisque les critères sont beaucoup trop discrets. Les mélanomes à des stades précoces (in situ ou à faible épaisseur tumorale) sont souvent symétriques, de petite taille et ressemblent cliniquement à des nævus bénins.
Figure 3.
Aspect clinique des mélanomes malins (MM) en fonction de leur épaisseur. Avec l’augmentation de l’épaisseur tumorale, les mélanomes peuvent être diagnostiqués plus facilement
La grande majorité des lésions mélanocytaires peuvent être diagnostiquées par des dermatologues expérimentés. Dans la plupart des cas, l’utilisation de la dermoscopie permet de poser le diagnostic avec certitude. La performance diagnostique n’est cependant jamais de 100%. A l’heure actuelle, l’examen histopathologique reste toujours le gold standard et aucune technique ne peut la remplacer. Si après l’examen clinique ou dermoscopique il subsiste un doute, la lésion est excisée pour exclure le diagnostic d’un mélanome. Cette stratégie est correcte pour la plupart des situations cliniques. En revanche, lorsque les patients ont de multiples – parfois des centaines – lésions mélanocy-taires atypiques, il est pratiquement impossible de toutes les exciser sans défigurer les patients.
Ces patients nécessitent des examens cutanés réguliers, mais la stratégie optimale d’une surveillance est toujours sujette à discussion. Ces patients devraient s’autoexaminer régulièrement pour détecter des modifications de leurs lésions pigmentaires; cependant, une étude récente a démontré que leur capacité à reconnaître des modifications de leurs lésions est très limitée. Le développement de l’imagerie numérique a rendu la surveillance des lésions mélanocytaires beaucoup plus facile. La dermoscopie numérique offre la possibilité d’augmenter la sensibilité du diagnostic du mélanome précoce; elle permet d’identifier les modifications microscopiques, indiquant le potentiel ou le début de malignité et peut ainsi réduire le nombre de biopsies des lésions bénignes (figures 4-6).1
Figure 4.
Nævus dysplasique. Images dermoscopiques d’une lésion à deux ans d’intervalle
On ne retrouve pas de modification significative.
Figure 5.
Mélanome in situ. Images dermoscopiques d’une lésion à trois mois d’intervalle
Figure 6.
SSM Breslow 0,2 mm. Images dermoscopi-ques d’une lésion à six mois d’intervalle
Il est important de souligner que ce type de surveillance s’adresse exclusivement à des patients avec de nombreuses lésions pigmentées atypiques. Une lésion pigmentée isolée chez un patient avec très peu de nævus doit toujours être excisée. Ce type de surveillance ne doit jamais être appliqué pour une lésion nodulaire (en relief) et reste réservé aux lésions maculeuses (au niveau de la peau).
SURVEILLANCE PAR DERMOSCOPIE NUMÉ-RIQUE POUR LA DÉTECTION DES MÉLA-NOMES DANS LES STADES PRÉCOCES
Surveillance à court terme (3 mois)
Dans une étude effectuée par des auteurs australiens,2 la dermoscopie numérique a été utilisée pour une surveil lance à court terme des lésions mélanocytaires. Cette étude n’a pas été limitée à des patients avec de multiples nævus. Les auteurs ont inclus également des lésions qui n’avaient pas les critères de mélanome mais qui étaient considérées comme suspectes, parce qu’il y avait, par exemple, une anamnèse de modification récente. Ces lésions, dans une pratique clinique conventionnelle (sans la possibilité de surveillance numérique), auraient pu être excisées ou nécessiter un contrôle par d’autres méthodes. Un total de 318 lésions mélanocytaires ont été surveillées sur une duré moyenne de trois mois. Parmi ces lésions, 80% ne montraient pas de modification, 61 lésions montraient des modifications morphologiques. Toutes les lésions qui montraient des modifications morphologiques ont été excisées. Parmi les 61 lésions qui montraient des modifications, sept (11% des lésions avec des modifications et 2% de toutes les lésions) ont été diagnostiquées comme mélanomes précoces (cinq mélanomes in situ et deux mélanomes invasifs avec des indices de Breslow de 0,25 mm et 0,28 mm). Selon les auteurs, aucun des mélanomes n’a développé les critères dermoscopiques classiques d’un mélanome et le seul moyen de les identifier étaient les modifications morphologiques (figure 5).
Les auteurs ont conclu que la surveillance à court terme a été utile pour le diagnostic des lésions mélanocytaires, parce que ceci a permis d’identifier des mélanomes sans critère clinique ou dermoscopique pour un mélanome tout en diminuant le nombre d’excisions pour des lésions suspectes.
Surveillance à long terme (6-12 mois)
Une étude par un autre groupe a été effectuée avec des patients présentant de multiples lésions de nævus atypiques. Ces patients ont un risque augmenté de développer un mélanome et nécessitent une surveillance régulière cutanée à vie.
Dans une étude avec 202 patients3 avec de multiples nævus mélanocytaires, 1862 lésions mélanocytaires ont été surveillées à l’aide de la dermoscopie numérique, avec une durée de surveillance moyenne de un an. Il est intéressant de noter que 46% de ces lésions n’ont pas montré de modification dans le temps ou ont seulement montré des modifications mineures ou non significatives, comme une augmentation ou une diminution totale de la pigmentation.
Cette découverte est importante car elle montre que, même pour des patients ayant des nævus multiples, la grande majorité des lésions ne va pas montrer de modification significative et les patients peuvent être rassurés. Des modifications significatives ont été observées dans 75 lésions mélanocytaires (4% d’entre elles, seulement huit, étaient diagnostiquées histopathologiquement comme mélanomes précoces). Des modifications significatives ont été définies comme élargissement, changement de forme, changement de couleur, changement de structure dermosco-pique. Tous les mélanomes identifiés pendant la surveillance étaient en dessous d’un indice de Breslow de 0,75 mm et cinq de ces mélanomes étaient in situ. Six des huit patients ayant un mélanome ne s’étaient pas aperçu que la lésion s’était modifiée dans le temps. Ceci confirme donc l’hypothèse que les patients ont des problèmes à détecter les modifications discrètes de leurs lésions pigmentaires.
Deux mélanomes dans cette étude n’ont pas augmenté de taille mais ont seulement montré des modifications de leurs critères dermoscopiques. Pour cette raison, ces tumeurs n’auraient probablement pas été diagnostiquées ou diagnostiquées plus tardivement si la surveillance avait été basée sur des images cliniques.
Evolution physiologique des nævus mélanocytaires
Contrairement aux mélanomes, les nævus mélanocy-taires en phase de croissance montrent typiquement la présence d’une croissance symétrique sans modification des structures.4 Les signes dermoscopiques de la présence d’une couronne de globules bruns périphérique sont très caractéristiques pour ces nævus, avec une croissance symétrique, notamment dans les lésions chez les enfants; elles peuvent se voir également dans les nævus en phase de croissance chez les patients immunosupprimés ou chez les patients transplantés. Il n’est pas nécessaire d’exciser ces lésions car elles sont bénignes.
Certains nævus mélanocytaires avec croissance montrent une croissance asymétrique; nous recommandons de pratiquer une biopsie de ces lésions pour exclure la possibilité du diagnostic d’un mélanome.
Une perte de la pigmentation peut également être observée dans les nævus mélanocytaires résultant dans leur disparition partielle. Ces types de modifications se trouvent notamment chez les adultes et chez les patients plus âgés, et représentent la dernière étape de l’évolution physiologique des nævus mélanocytaires. Ce processus ne doit pas être appelé régression car la régression est un processus actif avec une inflammation que l’on retrouve également dans le cas des nævus de Sutton (halo nævus) ou dans le cas de quelques mélanomes.
Finalement, nous avons très rarement eu l’occasion d’observer l’apparition d’un mélanome dans un nævus congénital; par exemple, un mélanome malin in situ s’étant développé dans un nævus congénital (surtout de petite taille).
Risques et bénéfices d’une telle surveillance
Dans une autre étude effectuée par un autre groupe de recherche, la surveillance des lésions mélanocytaires par dermoscopie numérique a été comparée à la décision prise sans possibilité de surveillance, en utilisant une simulation d’ordinateur.5 Cette étude a été conçue pour simuler la décision d’un dermatologue dans les trois situations cliniques suivantes:
décision sans la possibilité de surveillance de la lésion;
décision avec la possibilité d’effectuer une surveillance;
décision après avoir vu les images de surveillance.
L’intérêt était le suivant: si les participants avaient la possibilité de surveiller une lésion, ils décidaient d’exciser une lésion à la première visite seulement si la lésion était très suspecte. En d’autres termes, avec la possibilité d’effectuer une surveillance chez un patient, la sensibilité pour le diagnostic du mélanome diminuait. Ceci augmentait le risque de ne pas faire le diagnostic dès la première visite du patient.
Il n’est pas surprenant qu’après avoir consulté les images de surveillance, cette sensibilité ait été regagnée. Le taux de détection de mélanomes a augmenté de façon significative et le taux d’excision pour les lésions bénignes a diminué.
Ceci montre également que l’utilisation des images séquentielles dans le temps dépend de l’acceptation de la surveillance par le patient. Actuellement, il n’y a aucune étude prospective qui compare l’efficacité d’une excision prophylactique à grande échelle des lésions atypiques d’une part, avec une surveillance étroite utilisant la der-moscopie numérique, d’autre part.
Pour cette raison, l’utilisation non critique de la dermo-scopie numérique ne peut pas être recommandée.
La prescription d’une surveillance des lésions mélano-cytaires avec la dermoscopie numérique doit être considérée avec prudence. Les bénéfices potentiels doivent être comparés avec les risques y compris celui de ne pas diagnostiquer un mélanome chez un patient lors de la première visite; le risque existe si le patient ne revient pas au contrôle.
En général, la surveillance n’est pas indiquée pour une seule lésion suspecte chez un patient avec peu de lésions pigmentées, car une seule lésion suspecte chez ce type de patient doit toujours être excisée. Chez certains patients avec un grand nombre de lésions pigmentées atypiques, l’excision de toutes les lésions suspectes n’est pas techniquement faisable. Pour ces personnes, on peut proposer une surveillance avec des images cliniques et la dermo-scopie numérique mais ceci dépend du choix du patient, de l’impression clinique du médecin et de la fiabilité du patient.
Pour des patients à risque, ayant de nombreuses lésions pigmentées, ce type de surveillance est un outil performant pour diagnostiquer des mélanomes à des stades encore plus précoces mais surtout pour diminuer le nombre d’interventions chirurgicales «inutiles» ce qui va permettre de diminuer les coûts pour le système de santé. A cause de leur coût et de la situation de remboursement, ces systèmes sont seulement disponibles dans des centres spécialisés qui sont au service des médecins installés. La consultation spécialisée des lésions pigmentées du Service de dermatologie des Hôpitaux universitaires de Genève est spécialisée dans la prise en charge des patients avec de nombreuses lésions pigmentées et possède un équipement de dernière génération.
Implication pratique
> La surveillance des lésions pigmentées chez un patient à risque est une approche permettant à la fois de diminuer le nombre d’interventions chirurgicales qui ne sont pas nécessaires, et deuxièmement de faire le diagnostic du melanoma dans les stades précoces qui peuvent être guéris par un simple geste chirurgical