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| ISO 690 | Cavassini, M., Wandeler, G., Clerc, O., Dubois-Arber, F., Epidémiologie du VIH, Rev Med Suisse, 2008/152 (Vol.4), p. 888–893. DOI: 10.53738/REVMED.2008.4.152.0888 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2008/revue-medicale-suisse-152/epidemiologie-du-vih |
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| MLA | Cavassini, M., et al. Epidémiologie du VIH, Rev Med Suisse, Vol. 4, no. 152, 2008, pp. 888–893. |
| APA | Cavassini, M., Wandeler, G., Clerc, O., Dubois-Arber, F. (2008), Epidémiologie du VIH, Rev Med Suisse, 4, no. 152, 888–893. https://doi.org/10.53738/REVMED.2008.4.152.0888 |
| NLM | Cavassini, M., et al.Epidémiologie du VIH. Rev Med Suisse. 2008; 4 (152): 888–893. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2008.4.152.0888 |
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Articles thématiques : maladies infectieuses
9 avril 2008
Epidémiologie du VIH
DOI: 10.53738/REVMED.2008.4.152.0888
HIV epidemiology
Twenty-five years after the description of the first cases of AIDS, the HIV pandemic remains a major public health problem. Although often described as a single epidemic, there are many distinct epidemiological situations. Individual-level risks are at the center of this evolution and influenced by social, economic and political contexts.
The overall situation in Europe and the Americas seems stable in recent years. However, the generalized epidemics in sub-Saharan Africa continue to spread and new hidden epidemic foci involving specific risk populations are emerging throughout the rest of the world.
A multidimensional approach, tailored to the particular socio-cultural context, is essential to control these complex and diversified epidemics.
Résumé
Vingt-cinq ans après la description des premiers cas de sida, la pandémie VIH demeure un problème de santé publique majeur. Bien qu’elle soit souvent décrite comme une seule épidémie, il existe de nombreuses situations épidémiologiques distinctes, de par leurs dynamiques et modes de progression. Les risques individuels sont au centre de cette évolution et sont influencés par le contexte social, économique et politique. Alors que la situation générale semble stable en Europe et en Amérique depuis quelques années, on constate l’aggravation des épidémies généralisées en Afrique subsaharienne et l’émergence de nouveaux foyers épidémiques, touchant des populations à risque, souvent marginalisées, dans le reste du monde.
Une approche pluridimensionnelle, adaptée notamment au contexte socioculturel est indispensable pour lutter contre ces épidémies complexes et diversifiées.
Introduction
En décembre 2007, 33,2 millions de personnes vivaient avec le VIH, dont 2,5 millions d’enfants. On a dénombré plus de 2,5 millions de personnes nouvellement infectées et 2,1 millions de décès liés au sida en 2007. 1 Selon ces dernières estimations, le nombre de personnes infectées a donc diminué de 16% par rapport à l’année précédente. Ces modifications sont principalement dues aux progrès méthodologiques de surveillance épidémiologique, ne reflétant donc pas une diminution de la gravité de la pandémie VIH et de ses conséquences. Les révisions principales concernent l’Inde, où l’estimation du nombre de personnes séropositives a été diminuée de moitié, ce qui a mené à une réduction de 10% du total mondial de personnes infectées.1-3 Après adaptation des données précédentes à ces nouvelles méthodes de surveillance et d’estimation, le nombre total de personnes vivant avec le VIH reste en progression. Par contre, l’incidence mondiale annuelle estimée d’infections par le VIH est en diminution, probablement du fait de l’évolution naturelle de l’épidémie et des progrès réalisés dans la prévention (figures 1, 2 et tableau 1). Au sein de nombreuses régions, l’épidémie touche particulièrement les jeunes adultes (40% des nouvelles infections dans la tranche d’âge de 15 à 24 ans). Deux tiers des personnes séropositives et neuf enfants infectés sur dix vivent actuellement en Afrique subsaharienne. Les trois quarts des décès dus au sida surviennent dans cette région.4 En Suisse, comme dans la plupart des pays occidentaux, les paramètres chiffrés (nouveaux cas, diagnostics de sida, décès) sont stables depuis quelques années (figures 3 et 4). Néanmoins, l’étude des nouveaux cas selon les voies de transmission révèle une nouvelle dynamique sous-jacente, avec notamment une augmentation du nombre d’infections chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes (HSH).
Figure 1
Figure 2
Estimation du nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde, 1990-2007
(Reproduced by kind permission of UNAIDS. www.unaids.org).
La barre indique l’éventail de valeurs autour de l’estimation.
Figure 3
VIH en Suisse
Nombre de tests VIH positifs déclarés par les laboratoires de confirmation. Source : OFSP 2006 (www.bag.admin.ch).
En détaillant quelques contextes épidémiologiques particuliers,5 ce texte résume l’état actuel de la pandémie VIH dans le monde et en Suisse.
Exemples de contextes épidémiologiques
Afrique australe
Plus du tiers des personnes VIH positives vivent en Afrique australe, alors que cette région ne représente que 3% de la population mondiale. Le nombre de décès liés au sida n’a cessé d’augmenter, réduisant l’espérance de vie de plusieurs pays à moins de 50 ans (34 ans au Zimbabwe). Malgré cela, une grande proportion de la population d’Afrique du Sud pense ne pas être à risque de contracter la maladie et s’oppose à un test de dépistage. On estime ainsi à plusieurs millions le nombre de personnes vivant avec le VIH sans le savoir.
Tandis qu’une partie des pays d’Afrique subsaharienne voit la prévalence se stabiliser ou même diminuer depuis quelques années, la situation en Afrique australe reste particulièrement alarmante avec une prévalence du VIH chez l’adulte de plus de 15% dans huit pays, dont l’Afrique du Sud, qui compte le plus de patients séropositifs au monde. Quelle est l’origine d’une telle disparité entre les régions d’Afrique ? La prévalence élevée d’infection à Herpès simplex type 2 ainsi qu’une fréquence basse de circoncision masculine ont été citées comme facteurs prédictifs d’une prévalence VIH élevée.6 Le rôle protecteur de la circoncision a pu être prouvé récemment par trois études randomisées en Afrique du Sud, en Ouganda et au Kenya.7,8 Un certain nombre de facteurs, traditionnellement considérés comme protecteurs, ont été remis en cause ces dernières années; le mariage précoce, par exemple, apparaît comme un facteur de risque au vu de la haute fréquence de rapports sexuels extra-maritaux et du faible usage de préservatifs entre époux.9 Le nombre de partenaires sexuels pendant une vie ne s’avère pas plus important en Afrique, au contraire de la fréquence des relations parallèles (concurrent partnerships), qui apparaît comme un des éléments déterminant dans la transmission du VIH.10 L’intégration d’une discussion ouverte et approfondie concernant les habitudes sexuelles des populations vivant dans les régions à forte endémicité aux autres objectifs des programmes de prévention, tels que l’utilisation généralisée du préservatif, l’éducation et la lutte contre la stigmatisation paraît donc essentielle.
Le taux supérieur d’infections chez les jeunes femmes par rapport aux hommes (gender inequalities), phénomène exacerbé par un contexte d’insécurité politique,11,12 ainsi que la disponibilité insuffisante de préservatifs (condom gap) sont également des éléments favorisant une haute prévalence de l’infection VIH dans cette région. Selon les estimations de l’ONUSIDA en 2006, le double du nombre de préservatifs disponibles actuellement serait nécessaire pour assurer une couverture adéquate sur le plan mondial. Les divers financements sont largement insuffisants, n’assurant actuellement que trois préservatifs par homme par année en Afrique subsaharienne, ce qui représente un manque de 1,9 milliard de préservatifs. La volonté politique d’agir en reconnaissant publiquement le VIH/sida comme un problème d’importance nationale a été inégale dans les différents pays.
Enfin, les populations migrantes provenant de pays limitrophes ainsi que le nombre de réfugiés et de travailleurs déplacés à l’intérieur des pays jouent également un rôle prépondérant dans l’augmentation du taux d’infection en Afrique australe.13
Personnes s’injectant de la drogue (Injecting Drug User, IDU) en Asie centrale et Europe de l’Est
Ces deux dernières années, l’augmentation du nombre de cas VIH a été la plus frappante en Asie centrale et Europe de l’Est, avec un accroissement de 150% entre 2001 et 2007. Le nombre de personnes nouvellement infectées en 2007 s’élève à 150 000 (70000-290000), la Russie et l’Ukraine se partageant 90% de ces cas.1 La grande majorité est composée de jeunes âgés de moins de 30 ans. Dans ces régions, plus de deux tiers des infections VIH sont causées par l’utilisation de seringues contaminées. Les facteurs principaux responsables de l’explosion du nombre de cas sont: 1) l’augmentation de la production et du trafic d’opium provenant principalement d’Afghanistan, 2) l’absence de programmes de prévention, de réduction des risques et de soins basés sur les preuves et 3) le caractère répressif des lois concernant l’usage de drogues ainsi que les violations des droits de l’homme et la stigmatisation importante des toxicomanes.5 Dès le début des années 90, la transition politique ainsi que les restructurations économiques ont profondément bouleversé les systèmes de santé publique de ces régions. Celles-ci ont conduit à une diminution des subsides de l’état et des revenus personnels ainsi qu’à une augmentation du chômage.14 La privatisation des systèmes de santé a rendu les soins inaccessibles à une partie importante de la population. Une baisse de l’espérance de vie et de l’état de santé général de la population sont les conséquences directes de ces mesures, avec notamment la réapparition d’épidémies de maladies infectieuses (tuberculose) et l’augmentation de l’alcoolisme et de la toxicomanie. Cette précarisation a ainsi vraisemblablement favorisé l’augmentation de l’incidence des infections par le VIH, illustrant l’importance du contexte social, politique et économique dans la création d’un environnement à risque pour le développement d’une épidémie VIH.
Par ailleurs, une étude récente a pu mettre en évidence un taux d’infection syphilitique de 8% et 20% chez les IDU de Moscou et Volgograd respectivement, signant ainsi les comportements sexuels à risque de cette population.15 Ceci lui attribue un double risque de contracter une infection VIH (dual-risk profile). L’Ukraine est un bon exemple de la rapidité avec laquelle une épidémie peut passer d’un groupe à risque (dans ce cas les toxicomanes) à la population générale. En effet, la proportion d’infections VIH acquises par voie hétérosexuelle y est passée de 14% à plus de 35% en trois ans.
Afin de faire comprendre aux décideurs de ces pays l’importance d’une politique globale de lutte contre le VIH/sida auprès des consommateurs de drogues, l’ONUSIDA a émis en 2005 une déclaration proposant une série de mesures préventives (harm reduction strategies). Celles-ci comprennent la mise à disposition de matériel d’injection stérile, les traitements de substitution (notamment la méthadone), ainsi que l’amélioration de la prise en charge sociale des toxicomanes.
HSH (hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) dans les pays à ressources limitées
Dès les années 80, l’épidémie VIH a touché les HSH de manière disproportionnée dans les pays occidentaux. En 2003, les Centers for Disease Control (CDC) rapportaient que 63% des nouvelles infections VIH aux Etats-Unis concernaient encore cette population. En Grande-Bretagne et aux Etats-Unis, plusieurs études décrivent un taux d’infections nettement supérieur des HSH au sein des minorités ethniques comparés aux Caucasiens.16 La fréquence supérieure d’autres maladies sexuellement transmissibles de même qu’une moins bonne connaissance de son statut VIH sont deux des hypothèses qui pourraient expliquer les observations concernant ces minorités. Les données épidémiologiques concernant les HSH en Asie sont rares et quasiment inexistantes en Afrique. Ces populations sont sujettes à une stigmatisation sociale intense et leurs pratiques sexuelles, jugées illégales dans de nombreux pays, peuvent faire l’objet de sanctions allant jusqu’à la peine de mort (Mauritanie, Arabie Saoudite). Dans ces pays, les HSH sont souvent ignorés par la recherche scientifique et les programmes de santé des gouvernements ou ONG. Globalement, moins d’un HSH sur vingt a accès aux programmes de prévention et de soins habituels. Une haute prévalence de VIH auprès de ces populations dans plusieurs pays asiatiques a pu être démontrée, avec notamment un taux d’infection particulièrement élevé chez les 15-22 ans.17 La première étude de prévalence du VIH chez les HSH dans un pays africain n’a été publiée qu’en 2005. Wade et coll. ont pu démontrer un taux d’infections de 21,5% dans un échantillon de 463 HSH sénégalais, alors que la prévalence de l’infection VIH s’élève à 0,3% dans la population générale.18 La grande majorité de ces hommes (94%) décrivaient aussi des relations sexuelles avec au moins une partenaire féminine durant le dernier mois et l’utilisation de préservatifs s’avérait largement insuffisante ( 18-24% avouant au moins un rapport sexuel non protégé durant le dernier mois). La fréquence des rapports bisexuels dans cette population pourrait ainsi servir de « pont » pour la transmission du virus aux femmes.
Travailleurs du sexe en Asie du Sud-Est
Dans cette région, les travailleurs du sexe et leurs clients représentent la moitié des personnes infectées par le VIH. Au Viêt-Nam, par exemple, la prévalence de l’infection VIH est passée de 0,06% en 1994 à 6% en 2002 dans cette population.1
Plusieurs pays asiatiques ont évité une véritable épidémie pendant de nombreuses années malgré l’importance de l’industrie du sexe et une utilisation insuffisante de préservatifs. L’accroissement récent du taux d’infection au sein de ces populations est probablement attribuable à l’augmentation de l’utilisation de drogues intraveineuses. En effet, la prostitution et l’injection de drogues sont étroitement liées ; les toxicomanes se prostituent pour financer leur consommation et les travailleurs du sexe consomment des drogues pour échapper à la pression sociale subie. Ce double risque contribue grandement à l’ampleur de l’épidémie dans cette région.19 A Saigon, la moitié des travailleurs du sexe qui rapportent l’injection de drogues sont VIH positifs, contre seulement 8% pour ceux qui n’en consomment pas.
Les autres obstacles au contrôle de l’épidémie VIH dans cette population sont : 1 ) un manque d’information concernant l’utilisation du préservatif et autres messages de prévention, 2) un accès aux préservatifs limité ainsi que 3) la haute prévalence d’autres maladies sexuellement transmissibles.
Les lois contre la prostitution ainsi que la stigmatisation sociale rendent souvent la mise en œuvre de programmes de prévention ciblés difficile. De surcroît, ceux-ci ne touchent que trop rarement les clients, rarement sensibilisés aux risques encourus. L’exemple thaïlandais, avec son programme «100% condom use» représente un bon modèle de situation épidémiologique contrôlée, grâce à un travail conjoint impliquant les instances politiques, le milieu médical et les groupes de prévention spécialisés.
Suisse
Depuis quelques années, on assiste à une situation épidémiologique VIH stable en Suisse. Le nombre annuel de nouveaux cas de sida ne cesse de diminuer depuis l’introduction des thérapies combinées en 1996 (717 cas en 1992, 172 cas en 2006). L’évolution des nouveaux cas de VIH a été différente : du fait de la politique de prévention du sida, le nombre de nouveaux cas a diminué entre 1992 (près de 2000 nouveaux cas), et 2000 (moins de 600 cas). On a ensuite assisté à une nouvelle augmentation puis, depuis quelques années, à une stabilisation des nouveaux cas (762 en 2006).
Au cours du premier semestre 2007, 333 diagnostics d’infections VIH ont été déclarés à l’OFSP, ce qui correspond aux nombres de cas rapportés les cinq années précédentes (figure 3).20 Mais cette stabilité globale masque la progression continue des nouveaux cas parmi les HSH (figure 4).21 Ainsi, près de la moitié des déclarations d’infections VIH concernent cette population, une tendance qui se confirme également dans d’autres pays occidentaux. Cette situation alarmante résulte d’une augmentation des prises de risque depuis quelques années. L’analyse des données de l’enquête menée en 2004 auprès des HSH en Suisse (Gay-survey 04) révèle une augmentation de la pratique de la pénétration anale avec les partenaires stables et occasionnels, et du nombre de partenaires sexuels, ainsi qu’une diminution de l’utilisation systématique de préservatifs lors de relations occasionnelles.22 Les jeunes HSH ont été largement épargnés de la vision des manifestations et complications graves qu’occasionne un sida non traité. Le VIH ne représente donc plus une réelle menace pour eux.23 La disponibilité de thérapies efficaces, une anxiété moindre face à la maladie et les possibilités actuelles de rencontre via internet s’associent à certains facteurs psychosociaux à l’origine de ce changement de comportement. En effet, les HSH présentent plus de troubles anxieux, de dépression et de syndromes de dépendance que la population générale, éléments pouvant favoriser des comportements sexuels à risque malgré des connaissances adéquates sur le VIH. L’addition de ces facteurs de risque confère à cette population une vulnérabilité importante.
La proportion de nouveaux cas d’infection déclarés, avec une transmission par voie hétérosexuelle diminue progressivement depuis 2004, y compris chez les ressortissants d’Afrique subsaharienne, qui représentent une part non négligeable des nouveaux cas rapportés. Depuis 2003 et la recommandation de l’OFSP de tester toutes les femmes enceintes, seul un cas de transmission verticale chez les femmes testées a pu être observé. Ce cas concernait une patiente testée négative en début de grossesse mais infectée durant sa grossesse.
Enfin, le nombre de nouveaux diagnostics de VIH chez les IDU est relativement stable depuis la fin des années 90.
En Suisse, comme dans la majorité des pays occidentaux, l’épidémie VIH touche donc principalement les populations à risque : HSH, IDU et personnes originaires de pays à haute endémicité. La prévention auprès de ces populations doit être développée et le dépistage des comportements à risque et du VIH encouragé. Les médecins de premier recours ont parfois des difficultés à dépister les situations ou comportements à risque de leurs patients24 et à inclure la sexualité dans leur anamnèse. Ceci est d’autant plus vrai avec des patients âgés.25 Le risque de transmettre la maladie étant très élevé lors de la phase de primo-infection, il est primordial que le médecin praticien inclue le VIH dans son diagnostic différentiel chez un patient présentant un état fébrile (80-90%) et une asthénie (70-90%), accompagnés parfois d’adénopathies cervicales (40-70%), d’une pharyngite (50-70%) ou d’un rash maculaire (40-80%).26
Conclusion
La pandémie VIH se présente selon deux modes principaux :
• Des épidémies généralisées (plus de 1% de prévalence dans la population générale adulte) et soutenues, principalement en Afrique subsaharienne.
• Des épidémies où les cas de VIH se concentrent au sein de populations à risque (consommateurs de drogues par voie intraveineuse, hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes et travailleurs du sexe principalement) dans le reste du monde.
Les différents contextes épidémiologiques, chacun avec ses caractéristiques bien précises, rendent l’implémentation de programmes de soins et de prévention complexes. Une approche pluridisciplinaire, tenant compte du contexte politique, social (y compris spirituel) et économique, s’avère donc indispensable pour avancer dans la lutte contre la pandémie VIH.
Implications pratiques
> En Suisse, les populations à risque principalement touchées par l’épidémie VIH sont les consommateurs de drogues intraveineuses, les HSH ainsi que les ressortissants de pays extra-européens
> Les rapports hétérosexuels sont à l’origine de la moitié des nouvelles infections par le VIH en Suisse
> Le nombre important de nouveaux cas VIH au sein des HSH dans les pays occidentaux est principalement lié à une augmentation des prises de risque depuis quelques années
> La primo-infection est la phase de la maladie lors de laquelle le taux de contamination est le plus élevé et doit être suspectée lors d’un état fébrile, d’une asthénie, accompagnés parfois d’un rash cutané, d’une pharyngite ou d’adénopathies
> Un test de dépistage VIH doit être proposé à toute personne appartenant à un des groupes à risque et à chaque patient présentant des symptômes compatibles avec une primoinfection ou une anamnèse sexuelle évocatrice d’une prise de risque
Auteurs
Matthias Cavassini
Service des maladies infectieuses, Centre hospitalier universitaire vaudois
1011 Lausanne
matthias.cavassini@chuv.ch
Gilles Wandeler
Service des maladies infectieuses
Département de médecine
CHUV et Université de Lausanne
1011 Lausanne
Olivier Clerc
Service de médecine interne, Réseau hospitalier neuchâtelois
2000 Neuchâtel
olivier.clerc@rhne.ch
Service des maladies infectieuses, Réseau hospitalier neuchâtelois
2000 Neuchâtel
olivier.clerc@rhne.ch
Françoise Dubois-Arber
Institut universitaire de médecine sociale et préventive
10 route de la Corniche
1010 Lausanne