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| ISO 690 | Dumonceau, J., Hovaguimian, F., Bertolini, D., Walder, B., Sédation par propofol administrée par un non-anesthésiste pour l’endoscopie digestive, Rev Med Suisse, 2010/261 (Vol.6), p. 1638–1641. DOI: 10.53738/REVMED.2010.6.261.1638 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2010/revue-medicale-suisse-261/sedation-par-propofol-administree-par-un-non-anesthesiste-pour-l-endoscopie-digestive |
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| MLA | Dumonceau, J., et al. Sédation par propofol administrée par un non-anesthésiste pour l’endoscopie digestive, Rev Med Suisse, Vol. 6, no. 261, 2010, pp. 1638–1641. |
| APA | Dumonceau, J., Hovaguimian, F., Bertolini, D., Walder, B. (2010), Sédation par propofol administrée par un non-anesthésiste pour l’endoscopie digestive, Rev Med Suisse, 6, no. 261, 1638–1641. https://doi.org/10.53738/REVMED.2010.6.261.1638 |
| NLM | Dumonceau, J., et al.Sédation par propofol administrée par un non-anesthésiste pour l’endoscopie digestive. Rev Med Suisse. 2010; 6 (261): 1638–1641. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2010.6.261.1638 |
| Exporter la citation | Zotero (.ris) EndNote (.enw) |
Articles thématiques : Gastro-entérologie
8 septembre 2010
Sédation par propofol administrée par un non-anesthésiste pour l’endoscopie digestive
DOI: 10.53738/REVMED.2010.6.261.1638
Non-anesthesiologist administration of propofol for digestive endoscopy
Propofol is progressively replacing benzodiazepines for sedation during endoscopy, even when the sedation is administered by non-anesthesiologists. Propofol ensures a more rapid induction of sedation and recovery and, in certain conditions, higher patient satisfaction and improved quality of endoscopic examination. Specific training is required to use this drug. Patients at risk of complications should be identified before the endoscopy to optimize patient management with an anesthesiologist. After sedation, psychomotor recovery is faster with propofol compared to traditional sedation agents but tasks requiring particular attention (eg, driving) should be avoided. It is important to advise patients of these restrictions in advance.
Résumé
Le propofol tend à remplacer les benzodiazépines pour la sédation en endoscopie digestive, même lorsque celle-ci est administrée par des non-anesthésistes. Le propofol assure une induction plus rapide de la sédation, un réveil plus court, et dans certaines conditions, une meilleure satisfaction des patients ainsi qu’une meilleure qualité d’examen. Une formation spécifique est nécessaire pour utiliser cette drogue. Les patients à risque de complications doivent être identifiés avant l’endoscopie afin de préciser avec l’aide d’un anesthésiste la prise en charge optimale. Après la sédation, la récupération psychomotrice est plus rapide avec le propofol qu’avec les benzodiazépines mais les tâches nécessitant une attention particulière (par exemple la conduite) doivent être évitées. Il est important d’aviser les patients de ces restrictions au préalable.
Introduction
Même si les endoscopies digestives simples telles que l’œso-gastro-duodénoscopie (OGD) et la coloscopie peuvent être réalisées sans sédation, elles sont souvent mieux tolérées sous sédation.1 Pour les procédures complexes telles que ponction sous échoendoscopie et cholangio-pancréatographie rétrograde, une sédation profonde est nécessaire. Depuis les débuts de l’endoscopie digestive, les benzodiazépines (seules ou associées aux opiacés) ont été administrées par le personnel d’endoscopie sous la responsabilité de l’endoscopiste. Cette pratique universelle (à l’exception notable de la France) est souvent appelée «sédation traditionnelle». Depuis une dizaine d’années, le propofol tend à remplacer les benzodiazépines même lorsque ces drogues sont administrées en l’absence d’anesthésiste, par le personnel d’endoscopie.2 Cette pratique est communément dénommée NAAP en anglais (Non-anesthesiologist-administered propofol) et sera, dans cet article, appelée SPANA (sédation par propofol administrée par un non-anesthésiste). Pour être sûre, cette pratique doit se faire dans un cadre strict, défini récemment par les Sociétés européennes d’anesthésie et d’endoscopie.3
Propofol versus sédation traditionnelle
Le propofol est un agent hypnotique sans action analgésique à demi-vie très courte. Par rapport aux benzodiazépines, le principal avantage du propofol est d’assurer une induction plus rapide de la sédation et un temps de réveil plus court.1,4 La sédation par propofol peut également améliorer la satisfaction des patients par rapport à la sédation traditionnelle.1,5 Un aspect peu étudié mais néanmoins important est l’impact de la sédation sur la qualité des examens. Une étude randomisée à petit effectif a analysé la qualité des OGD réalisées chez 60 patients sédatés par propofol vs benzodiazépines.6 L’analyse des enregistrements vidéos par des observateurs non informés de la sédation reçue a montré que la qualité des OGD était significativement meilleure avec le propofol par rapport aux benzodiazépines. La pratique clinique suggère que le bénéfice conféré par le propofol est encore plus important pour certains gestes plus complexes.
Les effets secondaires les plus fréquents du propofol comprennent l’hypoventilation, l’hypotension et la bradycardie ; les décès ou séquelles, en particulier neurologiques, sont extrêmement rares.2 Dès lors, ce sont des événements tels que l’hypoxémie et l’hypotension plutôt que des taux de complications cliniques qui sont rapportés dans la plupart des études comparant différents types de sédation. Trois méta-analyses ont montré que la fréquence de ces événements était similaire pour la sédation par propofol vs la sédation traditionnelle.1,4,7 Dans la plupart des essais randomisés inclus dans ces méta-analyses, la sédation a été réalisée par un gastro-entérologue (moins souvent par une infirmière spécialisée ou un anesthésiste) et les patients ont été soigneusement sélectionnés avant participation (voir paragraphe «Sélection des patients»).
Le coût représente un handicap majeur de cette technique par rapport à la sédation traditionnelle car elle nécessite une personne dédiée exclusivement à l’administration de propofol. Cependant, deux pistes sont à l’étude pour abolir ce surcoût : l’administration de la sédation par le patient lui-même (à l’aide d’une pompe) ou par l’assistant habituellement présent (pour réalisation de biopsies, etc). Des équipes suisses ont joué un rôle pionnier dans l’exploration de ces deux pistes.8,9
Formation à la sédation par propofol administrée par un non-anesthésiste
Tous les endoscopistes et assistants en endoscopie à travers le monde (à l’exception de ceux formés en France) ont une vaste expérience de la sédation traditionnelle. Cette expérience est cependant insuffisante pour manipuler le propofol, raison pour laquelle des stages de formation sont organisés pour les endoscopistes et le personnel infirmier. Ils comprennent deux parties : l’une théorique et l’autre pratique, éventuellement réalisée avec des simulateurs. Cet enseignement porte sur la pharmacologie du propofol, les techniques d’administration, les contre-indications à l’administration en l’absence d’un anesthésiste et les techniques de réanimation, en particulier la prise en charge des apnées, de l’obstruction des voies aériennes ou de l’hypotension.
La formation avec simulateur est devenue une pratique courante en anesthésiologie et elle est de plus en plus utilisée en endoscopie. Elle permet de simuler l’effet de plusieurs dosages de drogues chez des patients présentant différentes comorbidités et d’apprendre à en gérer les complications (hypoxémies, hypotensions, arythmies cardiaques et apnées).10 La formation simultanée d’équipes infirmier(es)/ endoscopiste(s) avec simulateur permet également d’analyser les interactions entre les différents membres de l’équipe. L’importance de ces interactions est bien connue dans l’aviation et commence à être étudiée en endoscopie.
Les premiers cas de SPANA réalisés par une personne nouvellement formée requièrent une attention particulière car les complications sont plus fréquentes durant cette période. Ils sont donc réalisés en présence d’un anesthésiste ou d’une autre personne expérimentée dans cette technique.
Sélection des patients
La sélection des patients doit être effectuée avec soin : la sédation est pourvoyeuse d’une grande partie des complications postendoscopiques, dont certaines peuvent être facilement évitées.11,12 Il existe une corrélation claire entre d’une part la classification de l’état physique des patients selon l’American society of anaesthesiology (ASA) et le type de procédure endoscopique et, d’autre part, la survenue de complications après le geste.13 Un grand âge et peut-être l’obésité mettent également le patient à risque de complications cardio-pulmonaires et de décès.11,13,14 D’autres facteurs altérant le pronostic doivent également être recherchés avant la procédure par le médecin ou l’infirmier (syndrome d’apnées du sommeil, malformations de la tête et du cou, insuffisance cardiaque sévère…) ; ceci peut en partie être fait à l’aide d’un questionnaire standardisé.15 L’anamnèse est complétée par un examen clinique comprenant les signes vitaux, l’auscultation cardio-pulmonaire, l’inspection de l’oropharynx afin de déterminer les risques liés à la sédation.
Les patients à risque élevé ainsi que les procédures de longue durée devraient alerter le praticien et amener à discuter la réalisation du geste endoscopique en collaboration avec un anesthésiste.
Techniques et précautions
Dans la grande majorité des cas, le propofol est administré par une personne entièrement dédiée à cette tâche. Quelques travaux suggèrent que le propofol pourrait être administré par la personne assistant l’endoscopiste dans de bonnes conditions de sécurité, pour certaines procédures et certains patients, et pour autant que cette personne ne quitte pas la salle d’examen.
Les drogues sont administrées via un cathéter intraveineux qui est maintenu en place jusqu’au réveil complet du patient. L’administration d’oxygène en continu permet souvent de prévenir les désaturations, fréquentes lors de la sédation en endoscopie. La surveillance des paramètres vitaux du patient est réalisée à l’aide d’un oxymètre et d’un appareil automatique de mesure de la pression artérielle, jusqu’au réveil complet. L’ECG continu est réservé aux patients atteints de maladie cardiovasculaire ou respiratoire. La capnographie offre parallèlement une bonne surveillance de l’activité ventilatoire mais son impact clinique n’a pas été démontré. Il est recommandé de consigner les valeurs de base et les valeurs extrêmes des paramètres mesurés.
Les gestes peu invasifs tels que l’OGD et la coloscopie peuvent être réalisés sous sédation modérée, avec un taux de satisfaction élevé tant pour le patient que pour l’endoscopiste.1 Les procédures plus complexes et/ou plus longues (échoendoscopie, cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique) nécessitent une sédation plus profonde, principalement dans le but d’éviter les mouvements involontaires du patient. L’association du propofol avec d’autres substances, telles que les benzodiazépines, les opiacés ou la kétamine, permet de réduire la dose totale de propofol administré, sans effet net sur les paramètres cliniques. Les douleurs au site d’injection peuvent souvent être prévenues par l’administration intraveineuse de lidocaïne.
En règle générale, l’administration du propofol se fait par bolus, de façon intermittente, selon la profondeur de sédation souhaitée, l’âge, le poids et les comorbidités du patient. On trouve également des données sur l’administration de propofol à l’aide d’une pompe, soit à débit continu, soit contrôlée par le patient qui peut déclencher l’administration d’un bolus. Ceci pourrait réduire la nécessité de personnel supplémentaire pour la sédation de certains patients, à qui cette technique procure une satisfaction similaire à l’administration par un soignant, avec des doses moindres.9 Plusieurs travaux montrent que l’écoute de musique sélectionnée par le patient pendant l’endoscopie et l’utilisation d’endoscopes à rigidité variable pour la coloscopie permettent également de réduire discrètement la dose totale de sédatif administré.16,17
Les événements inopportuns les plus fréquents liés à la SPANA sont l’hypoxémie et l’hypotension, problèmes survenant dans 5-10% des cas et qui nécessitent une ventilation au masque dans 0,01% des cas en coloscopie et 0,1% en OGD.1,2 Lorsque de tels événements surviennent, une séquence bien définie de mesures doit être entreprise pour rétablir les paramètres vitaux (par exemple, pour l’hypoxémie : majoration de l’apport d’oxygène, arrêt de l’administration de sédatifs, libération des voies respiratoires, interruption de l’endoscopie…). En raison de sa composition chimique, le propofol est formellement contre-indiqué chez les patients allergiques au soja. Les règles d’asepsie strictes doivent être respectées (ampoules à usage unique).
Après la sédation
La récupération psychomotrice est nettement plus rapide avec le propofol comparé à la sédation traditionnelle.18 Les effets indésirables de la sédation qui surviennent après la procédure représentent une minorité des effets secondaires (< 10%). Afin d’éviter toute complication, une surveillance similaire à celle exercée durant la sédation est habituellement assurée durant les 30 minutes qui suivent la fin de l’examen, dans une salle dite «de réveil».19
Plusieurs critères peuvent être utilisés pour s’assurer que le patient est à même de quitter l’unité d’endoscopie ; ceux-ci comprennent habituellement les paramètres vitaux, l’orientation spatio-temporelle, l’absence de symptômes nouveaux et la présence d’une personne qui pourra raccompagner le patient à son domicile et assurer une surveillance pendant la nuit. Ces données sont consignées lors de la sortie du patient, à des fins médico-légales. Un document est remis au patient pour lui indiquer qui contacter en cas de nécessité (numéro de téléphone accessible 24 heures/24). La conduite de véhicules ou la réalisation de tâches nécessitant une attention particulière sont déconseillées durant au moins douze heures (24 heures si des drogues différentes du propofol ont été administrées). Il est important d’aviser les patients de ces restrictions lors de la prise de rendez-vous pour une endoscopie sous sédation.
Conclusion
Avec une infrastructure adéquate, la SPANA est réalisable en Suisse. Il est important que le personnel non anesthésiste administrant la sédation par propofol bénéficie d’une formation approfondie, attestée par une certification. Il est raisonnable d’identifier les patients à risque avant l’endoscopie et de discuter de ces patients avec un anesthésiste pour préciser la méthode optimale de prise en charge pré-, per- et postinterventionnelle. Il est également indispensable de savoir pratiquer les mesures de réanimation qui peuvent être nécessaires lors de la sédation par propofol. ■
Implications pratiques
> Lors de procédures endoscopiques nécessitant une sédation, le propofol tend actuellement à remplacer les benzodiazépines
> Le propofol assure une induction plus rapide, un temps de réveil plus court et, pour certains examens, une meilleure satisfaction des patients et une meilleure qualité de l’endoscopie
> Les complications liées à l’administration de propofol par un non-anesthésiste sont rares ; une formation approfondie du personnel pratiquant la sédation est nécessaire pour les éviter
> La sélection des patients doit être rigoureuse et doit faire intervenir un anesthésiste pour les cas à haut risque
Stratégie de recherche dans Medline
Les données utilisées pour cette revue ont été identifiées par une recherche Medline des articles publiés en anglais. Une liste de questions clés a été établie et, pour chaque question clé, deux mots clés principaux ont été utilisés («sedation» et «gastrointestinal endoscopy»), associés à des mots clés supplémentaires variables selon la question posée. La pertinence des articles identifiés a ensuite été confirmée par l’examen de l’abstract correspondant, et les publications dont le contenu a été jugé non pertinent ont été exclues. Des articles supplémentaires ont été identifiés par la recherche manuelle des listes de références des articles identifiés. Les articles prioritairement inclus dans la liste des références ont été des méta-analyses ou des essais contrôlés randomisés ; faute de quoi, des études cas-témoins et des analyses rétrospectives ont été inclues.