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| ISO 690 | Weber-Yaskevich, O., Reber, A., Gillabert, C., Soins infirmiers ambulatoires actuels et futurs en Suisse : ce que le médecin de premier recours doit savoir, Rev Med Suisse, 2011/310 (Vol.7), p. 1846–1851. DOI: 10.53738/REVMED.2011.7.310.1846 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2011/revue-medicale-suisse-310/soins-infirmiers-ambulatoires-actuels-et-futurs-en-suisse-ce-que-le-medecin-de-premier-recours-doit-savoir |
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| MLA | Weber-Yaskevich, O., et al. Soins infirmiers ambulatoires actuels et futurs en Suisse : ce que le médecin de premier recours doit savoir, Rev Med Suisse, Vol. 7, no. 310, 2011, pp. 1846–1851. |
| APA | Weber-Yaskevich, O., Reber, A., Gillabert, C. (2011), Soins infirmiers ambulatoires actuels et futurs en Suisse : ce que le médecin de premier recours doit savoir, Rev Med Suisse, 7, no. 310, 1846–1851. https://doi.org/10.53738/REVMED.2011.7.310.1846 |
| NLM | Weber-Yaskevich, O., et al.Soins infirmiers ambulatoires actuels et futurs en Suisse : ce que le médecin de premier recours doit savoir. Rev Med Suisse. 2011; 7 (310): 1846–1851. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2011.7.310.1846 |
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Articles thématiques : médecine ambulatoire
28 septembre 2011
Soins infirmiers ambulatoires actuels et futurs en Suisse : ce que le médecin de premier recours doit savoir
DOI: 10.53738/REVMED.2011.7.310.1846
Present and future ambulatory nursing care in Switzerland : what general practitioners should know
In response to the ambulatorization of medical care, the panel of ambulatory nursing medical care is operating important changes. Since 2011, «acute and transitional medical care» is being prescribed by hospital practitioners, implying a new definition of the nurse’s profession. The consequence is more complex and more autonomous nursing care: an academic formation has been created for nurses (bachelor and master) and their assistants (healthcare and community assistants). The futur will probably be made of ambulatory case management by nurses (advanced nurse practictioner). General practictioners will not only collaborate with the nurses but also assign them with tasks handled until then by themselves, prescribing, among other things, domiciliary «long term» medical care.
Résumé
Le virage ambulatoire modifie fortement le paysage des soins infirmiers à domicile. L’entrée en vigueur en 2011 des soins aigus et de transition – prescrits par le médecin hospitalier à la sortie de l’hôpital – en est une des facettes. Il en découle une prise en soins à la complexité croissante, qui requiert une autonomie nouvelle : les professions se sont adaptées avec un niveau de formation académique pour infirmières (bachelor et bientôt master) et la venue d’assistantes en soins et santé communautaires. Le système de soins ambulatoires va à grands pas vers une gestion de cas par l’infirmière spécialisée ((advanced-) nurse practitioner). Le médecin de premier recours va non seulement collaborer avec celle-ci mais encore lui déléguer nombre de tâches dont il était jusque-là le prestataire, en prescrivant, entre autres, des soins de longue durée, débutant au domicile.
Introduction
La création d’un cursus infirmier en Hautes écoles de santé en 2002, la formation d’assistante en soins et santé communautaires (ASSC), en 2005, et un nouveau mandat ambulatoire donné aux soins infirmiers nous incitent à faire le point sur l’offre ambulatoire des soins infirmiers en Suisse romande et sur les types de collaboration médico-infirmière actuelle et à venir.
Évolution du système de santé Suisse
Un changement de paradigme des soins infirmiers est présent en Suisse depuis une décennie.1 Il est lié au «virage ambulatoire», terme issu de la réforme du système de santé québécois,2 visant à limiter le recours des patients à l’hôpital en favorisant des structures légères potentiellement moins onéreuses : centres de soins, visites domiciliaires ou optimisation des consultations en cabinet. Ce changement est à mettre en lien avec la volonté des citoyens de vivre dans leur milieu naturel et à la capacité de ce milieu à les prendre en charge.3 Les soins infirmiers se trouvent au premier plan dans une transition de services prodigués à coûts élevés par l’hôpital vers des soins continus à domicile, suppléant ou complétant l’offre hospitalière. Ce virage soulève la réflexion sur la finalité du système de santé : d’un probable excès de volonté de prise en charge curative, le système pourrait passer vers une optimisation des soins de prévention.1,2
Offre ambulatoire des soins infirmiers
Cadre organisationnel
Au niveau fédéral, l’entrée en vigueur de la loi sur la formation professionnelle décrit que le «système de formation» doit s’orienter «selon les besoins du système de santé», tandis que l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) définit l’organisation des soins à domicile par la «nécessité d’avoir du personnel spécialisé, de prodiguer des soins adéquats et de bonne qualité, et de fournir un contrôle de la qualité de leur travail».
En parallèle au cadre législatif, se trouvent l’Association suisse des services d’aide et de soins à domicile à but non lucratif avec 26 associations cantonales et des organisations privées à but lucratif (non évoquées faute de place).
Au niveau cantonal, les 26 organisations sont semblables. Fondations ou associations d’utilité publique, elles sont placées sous la surveillance du canton et couvrent les régions via des points logistiques.
Types de formation en soins infirmiers
En Suisse, trois types d’institutions emploient les soignants infirmiers (toutes professions, en personnes, état 2006) : hôpitaux (74 000), EMS (56 000) et services d’aide et de soins à domicile (25 000, représentant un peu plus de 10 000 postes à plein-temps). Au niveau privé, quelque 1900 infirmières et sages-femmes sont recensées. Dans les services d’aide et de soins à domicile, le niveau de qualification infirmière atteint 52% en 2006, le reste étant formé d’aides-soignants ou d’auxiliaires de santé.3
Avec l’entrée en vigueur des soins aigus et de transition, les soins à domicile devraient disposer de plus de moyens pour fournir leurs prestations et diversifier leurs compétences. Voici, décrit ci-après, le panel de formation actuelle en Romandie.
Bachelor en soins infirmiers
Les infirmières des soins à domicile sont issues de différentes filières (écoles d’infirmières de base puis formation postgraduée effectuée individuellement). La formation depuis 2002 correspond à trois ans d’études dans une des six hautes écoles de santé, filières de la Haute école spécialisée de Suisse occidentale (HES-SO). L’accès à l’HES-SO est réservé aux titulaires d’une maturité professionnelle/gymnasiale, avec éventuellement un an complémentaire d’expérience professionnelle. Le diplôme reconnu par la Confédération, légalement protégé et eurocompatible, est un Bachelor of Sciences HES-SO en soins infirmiers, permettant de travailler dans les domaines d’institutions de soins, de recherche, de gestion, d’enseignement ou d’action humanitaire.
Une formation postgraduée en soins infirmiers cliniciens ou opératoires est possible et réglementée par l’Association suisse des infirmières et infirmiers (tableau 1). Sept centres reconnus proposent ces programmes non réglementés par le droit fédéral.
Assistante en soins et santé communautaires
Profession reconnue par ordonnance fédérale dès 2009 (certificat fédéral de capacité d’une durée de trois ans), les premiers bénéficiaires étant sortis d’études en 2005 (tableau 2).
Auxiliaire de santé
Formation donnée par la Croix-Rouge (120 heures de théorie et douze jours de stage clinique), voir tableau 3.
Prestations en soins infirmiers ambulatoires
Les prestations infirmières (tableau 4) sont définies par l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)4 dont l’outil d’évaluation standardisée ambulatoire5 permet de définir la qualité et la quantité de soins nécessaires.
Tableau 4
Prestations infirmières selon l’OPAS
(Adapté de réf.4).
OPAS : ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins.
Remboursement et tarifs des soins
L’OPAS définit un tarif fédéral (tableau 5). Les soins de base ne sont remboursés par l’assurance de base qu’à 50% avec un plafond à 220 min/jour (CHF 108.– par jour). Le reste est assumé par le patient ou des prestations d’assurances complémentaires. Selon la LAMal, les coûts des soins qui ne sont pas pris en charge par les assurances sociales peuvent être facturés au client à hauteur de 20% au plus du tarif maximal fixé par le Conseil fédéral (maximum CHF 15.95 par jour). Certains cantons ont décidé de diminuer ces frais imputables au client.
Tableau 5
Collaboration médico-infirmière future
Valeurs de la profession infirmière
L’infirmière peut être considérée comme l’actrice principale dans la coordination des soins et dans la définition des rôles entre tous les prestataires agissant auprès d’un patient (médecin, ASSC, auxiliaire en santé, aide-ménagère, voire physio/ergothérapeute). Cette définition serait réductrice sans considérer le caring (soin dévoué) qui a toujours été la valeur fondamentale et essentielle de l’infirmière où il s’associe au jugement, à l’éthique, aussi bien qu’à la technicité des soins, ce qui peut placer la profession au centre de l’échiquier des soins de santé.1,2
Formation future en soins infirmiers
Les populations cibles des soins domiciliaires à venir sont les personnes âgées, les malades chroniques, les personnes souffrant de maladies oncologiques ou psychiatriques.1,6 Sachant que le coût principal de santé en Occident vient du suivi et du traitement des malades chroniques, la réflexion d’une diversification du métier d’infirmier devrait se faire. Comment offrir mieux en termes de suivi, de prévention et de coût face aux diabétiques, insuffisants cardiaques, etc. ?
Pour répondre à cette demande, la formation du personnel infirmier est actuellement insuffisante.3 Il est nécessaire d’élargir les compétences actuelles des infirmières et de repenser la répartition des tâches.7 Un modèle existant (Advanced nurse practitioner – ANP) propose une formation de niveau master donnant des compétences permettant d’assister, voire de remplacer partiellement un médecin. L’ANP est capable de reconnaître et d’évaluer des symptômes, d’établir des diagnostics pour prodiguer et prendre en charge les premiers traitements.8
Dans cette optique, un Master ès Sciences en sciences infirmières de deux ans est proposé depuis 2009 par l’Université de Lausanne en collaboration avec l’HES-SO, avec comme objectif «de former les diplômés à exercer un rôle d’expert pour optimiser la qualité des soins (…) et garantir une utilisation efficiente des ressources. Ils collaboreront aux changements organisationnels et aux évolutions nécessaires du système de santé». Ces professionnels seront appelés à travailler dans des établissements de santé publics/privés, des organisations du système de santé, l’enseignement des sciences infirmières/soins infirmiers, la recherche.
Un rôle de trieur ou de gestionnaire de cas proche de l’ANP, ayant fait ses preuves dans les maladies chroniques, pourrait aussi s’implanter en Suisse.9 L’ANP serait au centre du suivi des patients et pourrait développer ses outils de gestionnaire et de clinicienne (tableau 6). Les soins de transition (de l’hôpital à la maison) reposent alors sur l’équipe de soins infirmiers menée par l’ANP gérant patients et professionnels.
Tableau 6
Forces et faiblesse des Advanced nurse practitioner (ANP) et Nurse practitioner (NP)
(Adapté de réf.8).
Question ouverte
Lorsque l’infirmière effectue des tâches déléguées par le médecin, l’efficience est-elle la même ? Il ne semble pas y avoir d’avantage à remplacer un médecin de premier recours (MPR) salarié par une infirmière : malgré une tendance à une meilleure satisfaction des patients, elle coûte aussi cher que le MPR. Elle consulte plus longtemps, pratique un peu plus d’investigations et requiert parfois une supervision médicale.10 Le suivi de patients âgés ambulatoires (souffrant surtout de diabète et de maladies cardiovasculaires) par des infirmières semble légèrement meilleur en termes de prévention et de prise en soins globale que s’il est effectué par des MPR, sans diminution du recours au système de santé.11 Du point de vue du patient, la prise en charge de problèmes médicaux simples par une infirmière (recrutée surtout pour diminuer la charge de travail du MPR) est acceptable, avec l’opportunité de consulter son MPR en cas de doute,12 renforçant l’idée d’une délégation et non d’une substitution. Le système de soins approprié serait-il donc celui de la délégation médicale, laissant le rôle de chef d’orchestre au MPR ? C’est le système des medical homes13,14 dont les grandes lignes sont évoquées dans le tableau 7, alternative à la gestion de cas par l’ANP, dont la crédibilité ne cesse de se renforcer.
Tableau 7
Nouvelle législation
Défis pour les soins infirmiers
Les malades chroniques nécessitent de plus en plus de soins, d’abord administrés en milieu hospitalier, puis donnés à domicile : transition qui sera de plus en plus précoce, notamment suite à l’introduction de forfaits par maladie à l’hôpital. Ce virage nécessite de déployer de nouvelles forces que d’aucuns anticipent : à Genève et dans le canton du Jura, il existe dix-neuf postes d’aides et de soins à domicile pour 1000 habitants à l’âge de la retraite, alors que la moyenne suisse est légèrement supérieure à neuf. Un haut ratio de soignants/soignés est présent dans les cantons avec un nombre restreint de lits en institutions médicalisées. Entre 2006 et 2020, on estime qu’il faudra former en Suisse 2000 personnes en soins infirmiers de plus pour répondre à la demande des soins domiciliaires.1,3
Soins aigus et de transition
La nouvelle loi apporte la possibilité d’effectuer à domicile des soins complexes prescrits par le médecin de l’hôpital, suite à un séjour hospitalier. Cette prestation entrée en vigueur au 1er janvier 2011 concerne les quatorze premiers jours du retour à domicile. Son financement est identique à celui des soins hospitaliers : 55% par le canton et 45% par les assureurs.
Soins de longue durée
Ils concernent les soins dépassant les quatorze jours de soins aigus à la sortie d’hôpital ou débutant au domicile. L’assurance obligatoire des soins fournit une contribution sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins ambulatoires avéré. Les tarifs sont régulés par l’OPAS.4 Leur prise en charge est identique à celle des soins aigus et de transition (tableau 8).
Conclusion
«Parfois, on reconnaît (au virage ambulatoire) des faces plus sombres et des effets pervers, comme son impact potentiel sur la qualité des soins et/ou sur les conditions de travail du personnel soignant (…). Le transfert d’une partie des charges, jusqu’à maintenant assumées par les institutions publiques, vers le privé ou vers les familles, pourrait créer (…) un certain nombre d’inégalités face à l’accessibilité aux services (…)15». Pour contrer ces augures d’un directeur de santé cantonal, la formation de niveau bachelor en soins infirmiers et la promotion d’un management infirmier en santé communautaire sont des réponses opportunes. Face à la pénurie de MPR, ceux-ci pourront s’appuyer sur une profession à la palette d’évaluations et de soins adéquate. Ils pourront lui déléguer des tâches jusque-là réservées à leur profession : triage, diagnostic et traitement simples de maladies courantes. Vous avez dit changement de paradigme ?
Implications pratiques
> L’infirmière des soins ambulatoires voit ses compétences s’élargir tant dans les soins que dans la gestion du patient. Dans ce but, un master en soins infirmiers est proposé
> La gestion de cas et la pratique de soins étendus – auparavant prodigués par le médecin de premier recours (MPR) – par l’infirmière spécialisée pourraient être des conséquences à moyen terme du virage ambulatoire
> Des soins complexes à domicile, appelés aigus et de transition, peuvent être prescrits par le médecin hospitalier pour un maximum de quatorze jours suivant une hospitalisation, sans renouvellement possible
> Le MPR peut prescrire des soins à domicile de longue durée pour respectivement trois et six mois, selon que la pathologie est aiguë ou chronique ; ils peuvent être renouvelables