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| ISO 690 | Miozzari, A., C., P., Senhaji, S., Gumprecht, V., R., Piguet, V., Nançoz, C., J., Christophe, L., Antalgie médicamenteuse et grossesse, Rev Med Suisse, 2012/347 (Vol.8), p. 1389–1394. DOI: 10.53738/REVMED.2012.8.347.1389 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2012/revue-medicale-suisse-347/antalgie-medicamenteuse-et-grossesse |
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| MLA | Miozzari, A., C., P., et al. Antalgie médicamenteuse et grossesse, Rev Med Suisse, Vol. 8, no. 347, 2012, pp. 1389–1394. |
| APA | Miozzari, A., C., P., Senhaji, S., Gumprecht, V., R., Piguet, V., Nançoz, C., J., Christophe, L. (2012), Antalgie médicamenteuse et grossesse, Rev Med Suisse, 8, no. 347, 1389–1394. https://doi.org/10.53738/REVMED.2012.8.347.1389 |
| NLM | Miozzari, A., C., P., et al.Antalgie médicamenteuse et grossesse. Rev Med Suisse. 2012; 8 (347): 1389–1394. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2012.8.347.1389 |
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Articles thématiques : Douleur
27 juin 2012
Antalgie médicamenteuse et grossesse
DOI: 10.53738/REVMED.2012.8.347.1389
Pain medication during pregnancy
To treat pain that does not respond to non-pharmacological approaches in a pregnant woman represents a challenge for the primary care physician. He is often the first health professional to be consulted and finds himself confronted to not only one but two patients : the mother and the fetus. His knowledge on pain treatment and the practical approach that he is used to, will have to be adapted to this new equation. He will have to weigh the benefit for the mother against the risk for the fetus, while creating a true relationship with his patient.
Although only a few drugs are considered compatible with pregnancy, the data available from the literature allow nowadays to better understand the nature of the risk when exposing the fetus to a given drug and to elaborate evidence-based recommendations.
Résumé
Traiter la douleur résistant aux approches non médicamenteuses chez une femme enceinte représente un défi pour le médecin de premier recours. En effet, ce dernier est souvent le premier professionnel sollicité et les données de l’équation qu’il doit résoudre sont nombreuses puisqu’il se retrouve face à deux patients, la mère et le fœtus ! Les connaissances théoriques sur le traitement antalgique et leur application pratique devront être adaptées à cette nouvelle équation et le praticien doit ainsi mettre en balance le bénéfice maternel et le risque fœtal liés à sa prescription tout en assurant un véritable partenariat avec sa patiente.
Même si peu de médicaments sont considérés comme compatibles avec la grossesse, les données de la littérature permettent aujourd’hui de mieux apprécier la nature du risque d’une exposition du fœtus à une molécule donnée et d’étayer des recommandations thérapeutiques fondées sur des preuves.
Introduction
Lorsque les méthodes non médicamenteuses ne suffisent pas, le médecin de premier recours est confronté à la question de l’antalgie à proposer chez une femme enceinte. Même si la femme en âge de procréer est souvent en bonne santé, elle peut présenter au cours de sa grossesse une pathologie nécessitant une prise en charge antalgique. La problématique peut être aiguë, nécessitant alors une réponse rapide et le plus souvent de courte durée. Cependant, les douleurs peuvent prendre un caractère chronique et nécessiter un traitement à plus long terme. La patiente peut également souffrir d’une maladie préexistante à la grossesse impliquant des douleurs chroniques. Dans ces cas de figure, le médecin se retrouve face à l’obligation de traiter de manière efficace la douleur de la mère tout en préservant le fœtus d’une éventuelle toxicité médicamenteuse. Cet article a pour but d’aider les médecins de premier recours dans le choix de la prescription antalgique médicamenteuse chez la femme enceinte.
Pharmacologie et grossesse
La prescription médicamenteuse chez la femme enceinte et ses conséquences potentielles sur le fœtus doivent être envisagées en fonction des modifications pharmacocinétiques propres à la grossesse (tableau 1) et du risque de tératogénicité du médicament impliqué.
La tératogénicité représente une constellation d’anomalies observées chez le fœtus comprenant la mort fœtale, les malformations anatomiques, des effets physiologiques ou métaboliques sur le fœtus, un retard de croissance et une naissance prématurée. Des conséquences sur l’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine et sur le développement de l’enfant sont aussi possibles. Elle peut être consécutive à l’exposition à un médicament, mais aussi à d’autres agents tératogènes comme l’exposition à des agents infectieux (par exemple : rubéole), toxiques (par exemple : alcool), aux radiations, ou dans le cadre d’un déficit vitaminique (par exemple : acide folique et anomalies du tube neural). Rappelons que le risque spontané malformatif dans la population générale est de l’ordre de 3 à 5%.
Le risque tératogène lié à un médicament dépend de plusieurs paramètres (tableau 2). Le plus déterminant de ces paramètres est la période d’exposition. Si l’exposition à un agent tératogène durant les dix-sept premiers jours post-conceptionnels conduit à un effet «tout ou rien», autrement dit poursuite d’un développement normal ou avortement spontané, les anomalies congénitales majeures sont majoritairement retrouvées lors de l’exposition à l’agent tératogène pendant la période de sensibilité maximale de l’embryon, soit du 17e au 40e jours post-conceptionnels. Au-delà de cette période, l’exposition conduit le plus souvent à des anomalies mineures ou à des défauts fonctionnels.
La posologie et la durée du traitement définissent une dose totale qui, en dépassant une dose seuil (rarement connue), augmente le risque de tératogénicité. Les propriétés physico-chimiques du médicament permettant un passage placentaire facilité sont aussi à prendre en considération. Enfin, le pouvoir tératogène intrinsèque de la molécule se définit en fonction des tests précliniques effectués chez l’animal et, chez l’homme, d’études de cohortes prospectives et de cas-contrôles rétrospectifs, les études cliniques prospectives randomisées contrôlées étant quasi inexistantes. Les rapports de cas spontanés et les revues systématiques de la littérature sont également utilisés, ainsi que les informations provenant des différents centres de tératovigilance (tableau 3).
En pratique
Des principes théoriques énoncés plus haut découlent certains principes pratiques de prescription médicamenteuse chez la femme enceinte (tableau 4). Une première règle générale consiste à ne prescrire que les molécules pour lesquelles les données scientifiques permettent de rassurer quant au risque tératogène. Il convient également de favoriser une monothérapie à la dose efficace la plus faible afin de limiter l’accumulation des risques et de diminuer la dose totale d’exposition. Il est également conseillé de privilégier le choix d’une molécule à courte demi-vie et de réévaluer régulièrement la posologie ainsi que l’indication thérapeutique. Finalement, la période de la grossesse doit être prise en considération dans l’évaluation des risques et des bénéfices.
En pratique clinique toutefois, il faut bien reconnaître que la tâche du praticien est rendue particulièrement ardue par le fait que la démonstration scientifique de l’innocuité d’un médicament sur le fœtus n’existe que pour très peu de molécules. A l’opposé, certaines molécules possèdent un risque tératogène avéré et sont formellement contre-indiquées (par exemple : les rétinoïdes). Actuellement, les recommandations internationales utilisent la notion de compatibilité ou non-compatibilité du médicament avec la grossesse. L’introduction d’un traitement chez une femme enceinte doit donc être réfléchie en fonction de la période de la grossesse, de la qualité des données concernant l’emploi de la molécule en question chez la femme enceinte, de la probabilité statistique du risque, de la sévérité de celui-ci et de la balance entre le bénéfice maternel et le risque pour le fœtus.
Quelle molécule pour quelle douleur ? (tableau 5)
Afin de renforcer l’efficacité de l’antalgie proposée, il est important de prendre en compte le mécanisme physiopathologique de la douleur, nociceptif ou neurogène.
Chez la femme enceinte, la gestion de la douleur aiguë est souvent plus aisée, car elle est le plus fréquemment d’origine nociceptive. La douleur aiguë se définit comme une situation d’urgence, nécessitant une réponse antalgique rapide qui, le plus souvent, sera de courte durée, avec des implications fœtales moindres. Dans la majorité des cas, la poursuite du traitement ne sera pas nécessaire si la pathologie de base a pu être traitée.
Le traitement de la douleur chronique implique quant à elle une exposition prolongée du fœtus à une molécule donnée. Le rapport entre les bénéfices et les risques apportés par ce traitement doit alors être évalué.
Paracétamol
Le paracétamol est considéré comme compatible avec la grossesse, du premier au troisième trimestres. Les données scientifiques animales et humaines à disposition, associées au long recul de son utilisation permettent de conclure à l’absence de risque tératogène ou d’autres complications liées à la grossesse, même en cas de prise prolongée.1,2 Certaines études évoquent une association entre l’utilisation de paracétamol chez la femme enceinte et un risque augmenté d’asthme chez l’enfant exposé ainsi qu’un risque de cryptorchidie augmenté chez le nouveau-né mâle.2,3 Pour l’heure, l’analyse des données disponibles ne permet pas de retenir de manière probante ces associations.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)/aspirine
Les AINS classiques tels le diclofénac, l’ibuprofène, l’acide méfénamique ou le naproxène sont des inhibiteurs non sélectifs de la cyclooxygénase (COX-1 et COX-2). De nombreuses études humaines basées sur des cohortes populationnelles et des cas-contrôles n’ont pas mis en évidence de risque tératogène avéré lors de leur utilisation au premier trimestre.4 D’autres ont associé l’emploi des AINS à un risque de défaut du septum ventriculaire, de fentes palatines et de gastroschisis ainsi que d’avortement spontané, le risque absolu restant néanmoins faible.1,5 En revanche, les propriétés inhibitrices de la synthèse des prostaglandines des AINS provoquent une fermeture du canal artériel du fœtus in utero conduisant à des complications sévères (comme l’hypertension pulmonaire non réversible du nouveau-né), voire fatales, raison pour laquelle les AINS sont contre-indiqués dès la 24e semaine d’aménorrhée. Et n’oublions pas que les AINS peuvent entraîner au troisième trimestre une insuffisance rénale et une oligurie fœtales. De plus, ces molécules inhibent le travail et prolongent la grossesse à la fois chez l’animal et la femme.1
Concernant les inhibiteurs sélectifs de la cyclooxygénase (par exemple : le célécoxib), les rares études animales à disposition évoquent une augmentation significative de variations squelettiques. Néanmoins, la pertinence clinique de cette anomalie n’est pas établie et les données humaines font encore défaut.1
L’aspirine n’est habituellement pas utilisée comme antalgique dans les douleurs chroniques. Si aucune morbidité fœtale et du nouveau-né n’a été mise en évidence à faible dose (< 325 mg/jour), des risques existent pendant toute la grossesse aux doses antalgiques efficaces.1,5
Opioïdes faibles
Bien que les données chez l’homme soient très limitées, le tramadol ne représente pas de risque tératogène avéré. Les études animales ne rapportent pas d’effet tératogène à des doses supérieures à celles utilisées chez l’homme.1 Chez la femme, un risque augmenté d’avortements spontanés a toutefois été associé à la prise de tramadol à doses usuelles en début de grossesse.6
Les données humaines sur l’utilisation de la codéine sont plus nombreuses et rassurantes, bien qu’il existe des données contradictoires concernant une possible augmentation de risque de défauts congénitaux provenant d’études présentant de nombreux facteurs confondants.1 Une étude récente incluant une large cohorte n’a pas mis en évidence de risque augmenté de malformation. Par contre, les auteurs recommandent de limiter l’utilisation en fin de grossesse devant une association entre son emploi et une augmentation de césariennes en urgence et d’hémorragies du post-partum.7 Une autre étude récemment publiée a montré une association entre le risque augmenté de «défauts cardiaques congénitaux», ceux-ci comprenant plusieurs anomalies structurelles de sévérité variable, et la prise d’opioïdes faibles en début de grossesse. Il est néanmoins rappelé que, même si ce risque est augmenté, il reste dans l’absolu très infime, de l’ordre de 0,06%.8
En cas de traitement au troisième trimestre et comme pour tous les opiacés, les opioïdes faibles peuvent entraîner un syndrome de sevrage (irritabilité, trémulations, troubles du tonus) et une dépression respiratoire chez le nouveau-né.1
Opioïdes forts
Concernant la morphine, il n’y a pas de preuve de tératogénicité chez le rat exposé à des doses 35 fois supérieures aux doses thérapeutiques chez l’humain. Une association avec un risque d’hernie inguinale a été évoquée sur la base d’une étude rétrospective de 50 282 grossesses, dont 448 exposées à la morphine, mais sa signification statistique reste incertaine.1 L’exposition à l’oxycodone chez l’animal à des doses 4 à 60 fois supérieures aux doses maximales humaines n’a pas révélé de tératogénicité.1 Les données dont on dispose sur l’utilisation de la buprénorphine pendant la grossesse proviennent essentiellement du domaine de la toxicodépendance où la substance est utilisée à but substitutif et ces données sont rassurantes.9 Le tapentadol est un nouvel opioïde fort dont l’avantage réside dans une double action antalgique de la molécule mère via un effet agoniste des récepteurs opioïdes μ et un effet inhibiteur de la recapture de la noradrénaline. Les données humaines restent encore trop peu nombreuses chez la femme enceinte pour le recommander.1,10
Une diminution progressive de la posologie de tous les opioïdes forts pendant le dernier mois de grossesse est indiquée afin de réduire les risques de syndrome de sevrage et de dépression respiratoire chez le nouveau-né.1
Antiépileptiques
Les antiépileptiques recommandés dans les douleurs neurogènes sont principalement la prégabaline et la gabapentine. Concernant la gabapentine, les données animales suggèrent un risque embryotoxique et les données humaines sont actuellement limitées et contradictoires quant à un éventuel risque malformatif. Etant souvent utilisée avec d’autres antiépileptiques, les données actuelles concernent généralement une exposition à plusieurs molécules prises de manière simultanée et des études complémentaires concernant son risque tératogène en monothérapie font défaut.1,11 Enfin, il n’existe pas encore de donnée humaine concernant la prégabaline. Les données animales suggèrent un risque modéré, raisons pour lesquelles son utilisation n’est pas recommandée chez la femme enceinte.1,11
Antidépresseurs
Ce sont les antidépresseurs de la famille des tricycliques qui sont classiquement utilisés dans le cadre du traitement des douleurs neurogènes, notamment l’amitriptyline. Plus récemment, la venlafaxine et la duloxétine (inhibiteurs de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine – IRNS) ont également montré leur efficacité.12
Bien que quelques rapports de cas suggèrent une association entre l’amitriptyline et des malformations congénitales, l’expérience acquise depuis de nombreuses années durant la grossesse, sans évidence pour un risque malformatif avéré, fait conclure à une relative sécurité d’emploi.1 Chez l’homme, la venlafaxine a été associée à des risques d’avortements spontanés, de petits poids de naissance et de prématurité.1 Une association avec un risque augmenté d’hypertension pulmonaire permanente chez le nouveau-né, exposé à partir de la vingtième semaine d’aménorrhée, a été mise en évidence, mais le risque absolu reste néanmoins faible (< 1%) et de plus récentes études font douter de l’imputabilité des IRNS et ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) dans cette association.13 Un risque de syndrome de sevrage chez le nouveau-né exposé en fin de grossesse est également présent.14
Il existe peu de données humaines concernant la duloxétine, molécule plus récemment mise sur le marché, mais les risques sont supposés similaires en raison d’un effet de classe.1 Les conséquences potentielles des INRS sur le développement neurocomportemental restent à étudier.1
Conclusion
Le traitement de la douleur, aiguë ou chronique, chez la femme enceinte doit être une priorité. Bien que non discutées ici, car dépassant le cadre de notre propos, n’oublions pas que les mesures antalgiques non pharmacologiques (physiothérapie, acupuncture, relaxation, massages…) constituent des ressources utiles qui doivent être proposées en première intention ou en traitement adjuvant d’une antalgie médicamenteuse. Lorsque ces méthodes ne suffisent pas, le choix du médecin de premier recours doit se baser sur une molécule indiquée dans le contexte clinique, prescrite si possible en monothérapie et à la plus faible dose efficace avec une réévaluation régulière de la prescription et réunissant les caractéristiques de profil de risque le plus bas pour le fœtus. Ces caractéristiques doivent se baser sur les évidences scientifiques à disposition et doivent également être adaptées à la période de la grossesse. Ce choix doit obligatoirement se faire en partenariat avec la future mère, informée des bénéfices et des risques attendus.
Implications pratiques
> Lorsque les méthodes non médicamenteuses ne suffisent pas à traiter la douleur chez la femme enceinte, le choix du médecin de premier recours doit se baser sur une molécule indiquée dans le contexte clinique, prescrite si possible en monothérapie et à la plus faible dose efficace avec une réévaluation régulière de la prescription
> L’introduction d’un traitement médicamenteux chez une femme enceinte doit être réfléchie en fonction de la période de grossesse, de la qualité des données concernant l’emploi de la molécule en question chez la femme enceinte, de la probabilité statistique du risque, de la sévérité de celui-ci et de la balance entre le bénéfice maternel et le risque pour le fœtus