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| ISO 690 | D’incau, S., Lebowitz, D., Toutous-Trellu, L., Eperon, G., Huttner, B., Exanthème fébrile chez l’adulte, Rev Med Suisse, 2017/558 (Vol.13), p. 798–807. DOI: 10.53738/REVMED.2017.13.558.0798 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2017/revue-medicale-suisse-558/exantheme-febrile-chez-l-adulte |
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| MLA | D’incau, S., et al. Exanthème fébrile chez l’adulte, Rev Med Suisse, Vol. 13, no. 558, 2017, pp. 798–807. |
| APA | D’incau, S., Lebowitz, D., Toutous-Trellu, L., Eperon, G., Huttner, B. (2017), Exanthème fébrile chez l’adulte, Rev Med Suisse, 13, no. 558, 798–807. https://doi.org/10.53738/REVMED.2017.13.558.0798 |
| NLM | D’incau, S., et al.Exanthème fébrile chez l’adulte. Rev Med Suisse. 2017; 13 (558): 798–807. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2017.13.558.0798 |
| Exporter la citation | Zotero (.ris) EndNote (.enw) |
maladies infectieuses
12 avril 2017
Exanthème fébrile chez l’adulte
DOI: 10.53738/REVMED.2017.13.558.0798
Fever with rash is a frequent reason for consultation. A detailed medical history and thorough physical examination are essential since laboratory tests often lack specificity. Certain infectious and non-infectious causes are considered medical emergencies and must always be investigated upon initial evaluation. In the case of a history of recent travel the differential diagnosis has to be broadened but it should not be forgotten that resurgent « childhood » viral diseases like measles can be acquired while traveling.
Résumé
L’exanthème fébrile est un motif fréquent de consultations. Une anamnèse détaillée et un status minutieux sont les clés pour poser le diagnostic car les examens de laboratoire sont souvent peu spécifiques. Certaines causes infectieuses et non infectieuses représentent des urgences et doivent toujours être évoquées et recherchées lors de l’évaluation initiale. L’élément « retour de voyage » élargit le diagnostic différentiel, mais ne doit pas faire oublier que certains « exanthèmes infantiles » comme la rougeole peuvent aussi être acquis en voyageant.
Introduction
Les affections dermatologiques constituent un motif fréquent de consultation auprès des médecins généralistes et des centres d’urgence. Elles peuvent représenter jusqu’à 24 % des motifs de consultation auprès du médecin traitant en Angleterre.1 L’exanthème fébrile, bien que souvent banal, peut être la manifestation d’une pathologie engageant le pronostic vital ou une urgence de santé publique. Le défi pour le praticien est donc, parmi les patients se présentant avec un tel tableau, d’identifier ceux pour lesquels une prise en charge hospitalière et spécialisée en urgence est requise. Cet article se veut un outil pour faciliter cette tâche, avec une attention particulière portée aux pathologies infectieuses de l’adulte immunocompétent.
Vignette clinique 1
Un patient de 54 ans consulte pour fièvre depuis 5 jours, avec myalgies, céphalées, baisse de l’état général, adénopathies et rash maculopapuleux prédominant aux membres inférieurs et au tronc (figure 1). Il a voyagé en Thaïlande un mois auparavant. Ces symptômes sont apparus progressivement sur plusieurs jours. Le laboratoire montre une élévation des transaminases (ASAT 3xN, ALAT 3xN) avec lymphopénie, thrombopénie (123 G/l), éosinophilie (2,1 G/l) et CRP élevée (165 mg/l ; N < 5 mg/l). Un diagnostic de dengue avait été retenu et traité symptomatiquement lors d’une consultation 48 heures auparavant, sans amélioration. A noter qu’une crise de goutte est traitée par allopurinol et AINS depuis 3 semaines.
Fig 1
Toxidermie médicamenteuse
Vignette clinique 1
Vignette clinique 2
Un patient de 27 ans, enseignant à l’école enfantine, consulte une première fois pour fièvre avec baisse de l’état général, myalgies, céphalées, toux et odynodysphagie depuis une semaine. Le status révèle un exanthème maculopapuleux au visage et au décolleté (figure 2) et des adénopathies cervico-occipitales. Le status vaccinal est inconnu. Il explique « qu’une grippe traîne à l’école ». Un test rapide de détection de l’antigène du streptocoque du groupe A négatif fait renoncer à un traitement antibiotique. Le patient reconsulte 3 jours plus tard en raison de la persistance des symptômes. Le laboratoire montre une lymphopénie et une élévation modérée de la CRP (40 mg/l) sans atteinte hépatique ou rénale.
Fig 2
Primo-infection VIH
Vignette clinique 2
Vignette clinique 3
Un jeune patient de 20 ans, rentré d’Inde deux semaines auparavant, consulte pour fièvre depuis 3 jours, avec myalgies, céphalées, nausées et toux sèche. Il remarque depuis la veille des « taches roses » au niveau du thorax et de l’abdomen (figures 3 et 4) et le status en révèle également sur le cou avec des lésions de la cavité buccale. Son amie avec qui il a voyagé aurait également « un état grippal » depuis la veille. Ils ont voyagé en zones rurales et mangé la nourriture locale sur les marchés. Le patient dit avoir fait « certains des vaccins conseillés » et que son schéma vaccinal de l’enfance est complet.
Fig 3
Rougeole debutante
Vignette clinique 3
Fig 4
Rougeole
Vignette clinique 3
Urgences medicales
Elles concernent certaines étiologies infectieuses (tableau 1) et les toxidermies médicamenteuses sévères (nous détaillerons ces dernières dans le paragraphe dédié aux causes non infectieuses).
Tableau 1
Causes infectieuses générales, urgentes et non urgentes
Sauf indication contraire le nombre de cas déclarés correspond aux cas recensés en Suisse par l’Office fédéral de la santé publique (maladies à déclaration obligatoire) en 2016.
ADP : adénopathies ; CH : Suisse ; EBV : virus d’Epstein-Barr ; FR : facteur de risque ; HC : hémocultures ; HHV : Human Herpesvirus ; IVIG : immunoglobulines intraveineuses ; ND : données non disponibles pour la Suisse ; SJS : syndrome de Stevens-Johnson ; TSS : syndrome du choc toxique ; VZV : Varicella zoster virus.
Infection invasive à Neisseria meningitidis
Cette infection est associée à une mortalité élevée (10–15 %).2 Dans le cas de la méningite à méningocoque, la présence d’un méningisme ou d’une altération de l’état de conscience aide au diagnostic, mais leur absence ne l’exclut pas. La deuxième origine la plus fréquente de méningococcémie invasive est la pneumonie à méningocoque (surtout du sérogroupe Y, chez les sujets de > 65 ans) et d’autres foyers ont également été décrits de manière anecdotique (articulaire, pharyngé, péricardique). Le purpura fulminans, présent dans 50 % des cas, est d’allure initialement maculaire puis pétéchiale ou purpurique et touche préférentiellement les extrémités et le tronc.
Méningococcémie chronique
Cette forme rare, qui représente un cas particulier, se manifeste par un état fébrile intermittent, des arthralgies et des lésions cutanées polymorphes apparaissant lors des épisodes fébriles (macules, papules, nodules, voire pétéchies ou purpura). Ces symptômes peuvent se manifester périodiquement pendant des semaines à mois et sans syndrome méningé.
Les cas d’infection à N. meningitidis nécessitent la mise en place de mesures d’isolement de type « gouttelettes » et une enquête d’entourage pour traiter prophylactiquement les contacts proches.3
Syndrome de choc toxique
Le syndrome du choc toxique ou « toxic shock syndrome » (TSS) se manifeste par un état de choc avec défaillance d’organes, en réaction à des souches de Staphylococcus aureus ou de Streptococcus pyogenes productrices de toxines agissant comme superantigènes.4 Le rash est typiquement érythrodermique (en « coup de soleil ») et les conjonctives sont souvent atteintes. Il peut évoluer vers une forme bulleuse, voire nécrotique. Une desquamation pathognomonique peut survenir aux mains ou aux pieds, après 10 à 21 jours, confirmant le diagnostic a posteriori.
Le TSS à S. aureus, souvent associé aux tampons hygiéniques, est en réalité plus fréquemment d’origine « non menstruelle » secondaire à un foyer cutané (brûlures, abcès, cicatrice chirurgicale) ou à une infection d’un corps étranger. Il peut également survenir sans porte d’entrée évidente et tout état de choc associé à un prélèvement bactériologique positif pour S. aureus doit faire évoquer un TSS. A noter que les hémocultures sont positives dans < 5 % des cas.
Le TSS à S. pyogenes survient typiquement lors d’infections telles que la fasciite nécrosante, la cellulite ou la myosite, ou après un événement banal tel qu’un hématome ou une déchirure musculaire. La douleur est souvent intense et constitue le principal motif de consultation. L’absence de foyer primaire lors de la consultation initiale ne doit là encore pas exclure le diagnostic. Les hémocultures sont positives dans près de 60 % des cas.
Une prise en charge multidisciplinaire (infectiologue et chirurgien pour débridement en urgence d’un foyer profond) et urgente du TSS est nécessaire, car sa mortalité est très élevée (jusqu’à 20 % pour les TSS staphylococciques non menstruels et > 40 % pour les TSS à S. pyogenes).
Endocardite infectieuse
Ce diagnostic est à évoquer en présence de facteurs de risque, d’un souffle cardiaque nouveau ou de phénomènes emboliques ou immunologiques cutanés typiques (papules de Janeway, hémorragies « en flammèches », nodules d’Osler, taches de Roth). Elle peut rarement être associée à un exanthème pétéchial traduisant l’expression d’emboles septiques ou d’un phénomène vasculitique. Toutefois, des lésions cutanées en cas d’endocardite sont plutôt rares (12 % de 487 cas dans une étude prospective française).5
Rougeole
C’est une cause classique d’exanthème infantile, qui touche également les adultes non ou insuffisamment vaccinés.6 Elle représente une urgence en termes de santé publique du fait de sa contagiosité et nécessite l’application immédiate de mesures d’hygiène de type « air ». Souvent accompagné d’une toux ou d’une conjonctivite, un rash « rouge brique » débute au niveau du visage avant de s’étendre au reste du corps (figures 3 et 4). Les taches de Koplik de la muqueuse jugale, bien que pathognomoniques, sont transitoires (< 24 heures) et souvent absentes lors de la consultation. Une déclaration au médecin cantonal et une enquête d’entourage sont nécessaires.7 Par ailleurs, la rougeole est à évoquer devant un exanthème fébrile au retour de voyage, car elle est endémique dans certaines régions du monde (y compris certains pays d’Europe).
Maladies sexuellement transmissibles
L’exanthème fébrile étant une manifestation fréquente des maladies sexuellement transmissibles (tableau 2), l’anamnèse sexuelle doit systématiquement être précisée.8
Tableau 2
Infections sexuellement transmissibles
Sauf indication contraire le nombre de cas déclarés correspond aux cas recensés en Suisse par l’Office fédéral de la santé publique (maladies à déclaration obligatoire) en 2016.
ADP : adénopathies ; CH : Suisse ; IV : intraveineux ; MST : maladies sexuellement transmissibles ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
Primo-infection VIH
Cette primo-infection (acute retroviral syndrome), caractérisée en plus par une pharyngite, des ulcérations cutanéomuqueuses (figure 2) et des adénopathies, peut facilement être confondue avec un exanthème viral bénin et doit toujours être considérée dans le diagnostic différentiel d’un rash maculopapulaire avec adénopathies chez les patients sexuellement actifs. Il est important de ne pas manquer ce diagnostic pour diminuer le risque secondaire de transmissions (ce risque étant particulièrement élevé pendant les premiers mois) et discuter rapidement le début d’un traitement antirétroviral avec le patient.9
Gonococcémie disséminée
Une gonococcémie disséminée doit être suspectée devant tout tableau associant une dermatite (éruption papulo-pustuleuse) et une mono ou oligo-arthrite.10
Syphilis secondaire
Cette infection est quant à elle caractérisée par la présence de lésions papuleuses du visage, du tronc (figure 5) ou palmo-plantaires, associées à une anamnèse de chancre spontanément résolutif dans les 6 semaines.11 Elle peut parfois s’accompagner d’atteintes systémiques variées (arthralgies, hépatites, adénopathies).
Fig 5
Syphilis
Pour ces trois infections, le traitement ciblé s’effectuera selon les recommandations en vigueur et il conviendra de rechercher les autres maladies sexuellement transmissibles (MST), dont l’hépatite B, et de dépister et traiter les partenaires sexuels.12
Retour de voyage
L’exanthème fébrile au retour de voyage est un défi pour le praticien qui exige une anamnèse détaillée. Il convient de connaître précisément les destinations visitées lors du séjour (pays et villes), ainsi que la chronologie du voyage et des symptômes afin d’orienter la réflexion diagnostique en fonction des durées d’incubation des germes incriminés.13 L’examen physique doit rechercher une lésion nécrotique de type escarre orientant vers une rickettsiose. Le tableau 3 décrit les principales maladies tropicales responsables d’un exanthème fébrile. Le site internet www.safetravel.ch permet également de connaître les épidémies en cours. A noter que l’élément « retour de voyage » doit certes inciter à élargir le diagnostic différentiel aux maladies tropicales, sans toutefois oublier les causes fréquentes d’exanthème fébrile sous nos latitudes.
Tableau 3
Infections de retour de voyage
Sauf indication contraire le nombre de cas déclarés correspond aux cas recensés en Suisse par l’Office fédéral de la santé publique (maladies à déclaration obligatoire) en 2016.
AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; CH : Suisse ; CZS : congenital zika syndrome ; FR : facteur de risque ; FHV : fièvres hémorragiques virales ; MOF : multi-organ failure ; ND : données non disponibles pour la Suisse ; SGB : syndrome de Guillain-Barré.
Dengue
Nous détaillons ici la fièvre dengue, car elle est une des maladies tropicales les plus fréquemment déclarées en Suisse (178 cas déclarés en 2016). Il s’agit d’un virus de la famille des Flavivirus transmis par piqûre de moustiques (Aedes spp.) présent principalement en Asie, en Amérique latine, aux Caraïbes, en Océanie (dont l’Australie), mais aussi en Afrique.14 De rares cas autochtones ont été décrits en Europe du Sud. De même que la plupart des autres arboviroses (virus transmis par des arthropodes), elle se manifeste 3 à 10 jours (maximum 14 jours) après inoculation par une fièvre élevée, des céphalées (souvent rétro-orbitaires dans le cas de la dengue), et d’importantes myalgies et arthralgies. Un exanthème maculopapulaire débute classiquement au troisième jour des symptômes, confluent au niveau du tronc, palmo-plantaire et sur les membres (figure 6). Alors que la fièvre s’estompe 2 à 3 trois jours après son apparition (une fièvre plus de 10 jours évoque un autre diagnostic), le rash évolue avec apparition fréquente de pétéchies dans les parties déclives. L’infection se résout spontanément en 10 à 14 jours. La fièvre dengue sévère se manifeste 3 à 7 jours après le début des symptômes avec une altération de l’état général, une hypotension, et parfois des événements hémorragiques. La mortalité de la fièvre dengue sévère, estimée à 20 % en l’absence de prise en charge adéquate, est réduite à moins de 1 % avec traitement de support. Les populations à risque de complications sont les enfants, les personnes âgées et les immunosupprimés.
Fig 6
Dengue
Fig 7
Mononucléose
Étiologies non infectieuses : toxidermies sévères
Nous ne détaillerons pas les nombreuses causes non infectieuses pouvant être incriminées, notamment auto-immunes (lupus aigu, maladie de Still, vasculites) et oncohématologiques (tableau 4). Retenons cependant les toxidermies médicamenteuses sévères (figure 1).
Tableau 4
Etiologies non infectieuses
ADP : adénopathies ; DRESS : Drug Reaction with Eosinophilia and Systematic Symptoms ; LED : lupus érythémateux disséminé ; NET : nécrolyse épidermique toxique ; PEAG : pustulose exanthématique aiguë généralisée ; SAMA : syndrome d’activation des macrophages de l’adulte ; SJS : syndrome de Stevens-Johnson.
Urgences dermatologiques
Le syndrome de Stevens-Johnson (SJS) et la nécrolyse épidermique toxique (NET), le syndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) et la pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG) représentent des urgences dermatologiques. Leurs tableaux cliniques peuvent initialement mimer un processus infectieux engendrant la prescription empirique d’antibiotiques, molécules exogènes supplémentaires pouvant exacerber un mécanisme immuno-allergique. Il faut y penser systématiquement devant tout état fébrile avec prise médicamenteuse. Ces toxidermies peuvent mimer une infection tant sur le plan clinique que biologique (syndrome de Lyell et TSS ou mononucléose et DRESS par exemple) et on retrouve souvent un syndrome inflammatoire (y compris avec procalcitonine élevée et neutrophilie) et une atteinte hépatique, rénale et/ou hématologique. Pour plus de précisions sur ces pathologies et leur prise en charge, nous référons le lecteur à l’article publié en 2008 dans cette revue.15
Réponse à la vignette clinique 1
Syndrome DRESS (figure 1) : cette entité, comme d’autres toxidermies sévères, peut être très difficile à différencier d’une étiologie infectieuse tant sur le plan clinique que biologique. L’élément permettant d’écarter la dengue est le délai de 25 jours entre le retour de voyage et l’apparition de l’exanthème, de même que l’apparition progressive des symptômes. L’allopurinol et les AINS sont des médicaments fréquemment impliqués dans le syndrome DRESS.
Réponse à la vignette clinique 2
Primo-infection VIH (figure 2) : la présentation aspécifique de la primo-infection VIH mimant souvent une infection virale bénigne peut être trompeuse. Dans le cas de ce jeune patient avec un exanthème fébrile, des adénopathies et des symptômes généraux, une anamnèse sexuelle et un test de dépistage du VIH doivent être effectués. La rougeole devrait également être initialement évoquée dans le diagnostic différentiel.
Réponse à la vignette clinique 3
Rougeole (figures 3 et 4) : cette vignette illustre un problème souvent méconnu : certains exanthèmes viraux souvent dits « infantiles » sont endémiques dans certaines régions du monde, notamment « tropicales », mais aussi aux Etats-Unis et en Europe où se déclarent régulièrement des épidémies. Le tableau clinique est ici typique d’une rougeole avec présence des taches de Koplik au niveau de la muqueuse buccale. Sans ce signe clinique pathognomonique, le diagnostic différentiel reste large.
Conclusion
L’exanthème fébrile peut être la manifestation d’une infection virale bénigne, mais doit évoquer les étiologies sévères comme une infection bactérienne disséminée ou certaines toxidermies médicamenteuses. Les maladies tropicales au retour de voyage de même que les infections sexuellement transmissibles, même à degré d’urgence moindre, doivent également faire partie du diagnostic différentiel. L’actualité épidémiologique infectieuse locale, nationale et internationale permet d’orienter le diagnostic. Enfin, en cas d’étiologie infectieuse avérée, la prise en charge doit intégrer les mesures de santé publique en vigueur, ainsi que l’évaluation et la prise en charge de l’entourage ou des partenaires sexuels du patient.
Conflit d’intérêts :
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Implications pratiques
▪ Pratiquement, l’exanthème fébrile peut avoir des nombreuses causes infectieuses et non infectieuses qui peuvent être difficiles à différencier surtout au début de la présentation. Certains diagnostics ne doivent pas être manqués et il faut toujours évoquer une possible rougeole jusqu’à preuve du contraire (ne pas laisser un exanthème fébrile en salle d’attente commune, port du masque…)
▪ Anamnestiquement, certains éléments sont à rechercher systématiquement :
les symptômes associés et leur chronologie exacte d’apparition
une grossesse ou une immunosuppression connue
l’exposition médicamenteuse détaillée des dernières semaines
le status vaccinal (notamment rougeole, rubéole) et le contage possible
les voyages des mois précédents
les rapports sexuels non protégés
Implications pratiques
▪ Le status clinique doit être minutieux et comprendre les zones génitales et la cavité buccale
▪ Les lésions doivent être documentées par des photos
▪ Certains éléments doivent immédiatement alerter le praticien, notamment :
un mauvais état général
une allure purpurique, pétéchiale ou bulleuse
une atteinte des muqueuses ou palmo-plantaire
une atteinte multisystémique
la présence de matériel étranger (tampon, méchage récent…)
Implications pratiques
Auteurs
Stéphanie D’Incau
Service des maladies infectieuses, Institut central des hôpitaux, Hôpital du Valais
1950 Sion
stephanie.dincau@hopitalvs.ch
Dan Lebowitz
Service de médecine interne et générale HUG
1211 Genève 14
dan.lebowitz@hcuge.ch
Laurence Toutous-Trellu
Service des maladies infectieuses et Département de réhabilitation et gériatrie HUG
1211 Genève 14
Gilles Eperon
Service de médecine tropicale et humanitaire, Hôpitaux universitaires de Genève
1211 Genève 14
gilles.eperon@hug.ch
Benedikt Huttner
Service des maladies infectieuses, HUG
1211 Genève 14
benedikt.huttner@hcuge.ch
Service de contrôle et prévention des infections, HUG
1211 Genève 14
benedikt.huttner@hcuge.ch