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| ISO 690 | Meyer, P., Gabus, V., Interprétation de l’électrocardiogramme de l’athlète Recommandations 2017 pour le non-cardiologue, Rev Med Suisse, 2017/569 (Vol.13), p. 1318–1323. DOI: 10.53738/REVMED.2017.13.569.1318 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2017/revue-medicale-suisse-569/interpretation-de-l-electrocardiogramme-de-l-athlete-recommandations-2017-pour-le-non-cardiologue |
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| MLA | Meyer, P., et al. Interprétation de l’électrocardiogramme de l’athlète Recommandations 2017 pour le non-cardiologue, Rev Med Suisse, Vol. 13, no. 569, 2017, pp. 1318–1323. |
| APA | Meyer, P., Gabus, V. (2017), Interprétation de l’électrocardiogramme de l’athlète Recommandations 2017 pour le non-cardiologue, Rev Med Suisse, 13, no. 569, 1318–1323. https://doi.org/10.53738/REVMED.2017.13.569.1318 |
| NLM | Meyer, P., et al.Interprétation de l’électrocardiogramme de l’athlète Recommandations 2017 pour le non-cardiologue. Rev Med Suisse. 2017; 13 (569): 1318–1323. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2017.13.569.1318 |
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médecine du sport
12 juillet 2017
Interprétation de l’électrocardiogramme de l’athlète Recommandations 2017 pour le non-cardiologue
DOI: 10.53738/REVMED.2017.13.569.1318
A resting electrocardiogram (ECG) is recommended for screening of sudden cardiac death in young athletes. However, ECG interpretation in athletes requires an adequate training because normal physiological training adaptations in athletes can sometimes be hardly distinguished from abnormal findings suggestive of underlying pathology. In 2017, a consensus of international experts established new recommendations for a clear and accurate interpretation of ECGs in athletes. This article aims to guide non-cardiologists according to these new data, allowing a better triage of anomalies requiring further investigations.
Résumé
L’électrocardiogramme (ECG) de repos est recommandé pour le dépistage de la mort subite d’origine cardiaque du jeune athlète. Cependant, l’interprétation de l’ECG de l’athlète nécessite une formation adéquate car il est parfois difficile de distinguer les modifications physiologiques provoquées par l’entraînement intensif des anomalies témoignant de pathologies sous-jacentes. En 2017, un consensus d’experts internationaux a établi des nouvelles recommandations claires et précises de l’interprétation de l’ECG de l’athlète. Cet article a pour but de guider le non-cardiologue selon ces nouvelles données, lui permettant ainsi d’effectuer un meilleur triage des anomalies nécessitant des examens complémentaires.
Introduction
Les bénéfices sur la santé d’une activité physique régulière sont bien établis. En Suisse, on assiste ces dernières décennies à une augmentation constante de l’activité sportive de la population, avec actuellement 44 % des personnes âgées de 15 à 74 ans pratiquant un sport au minimum 3 heures par semaine, dont un quart font partie d’un club et participent régulièrement à des compétitions.1 Les médecins du sport et de premier recours sont donc de plus en plus confrontés à ce type de patients chez qui ils sont amenés à effectuer des électrocardiogrammes (ECG), que ce soit en dépistage ou pour des raisons diagnostiques.
Le but de l’ECG de repos de dépistage est la prévention de la mort subite d’origine cardiaque (MSC) chez le jeune athlète (12 à 35 ans), événement dramatique, souvent très médiatisé qui, bien que rare (incidence de 0,5 à 3 / 100 000 / année), reste la première cause médicale de mortalité des athlètes pendant l’activité sportive.2 Dans la grande majorité des cas, la cause de la MSC est une cardiopathie, le plus souvent héréditaire et ignorée jusque-là, dont la première étiologie est, selon les données issues des Etats-Unis, la cardiomyopathie hypertrophique (figure 1).3 Ainsi, l’activité physique ne représente ici qu’un facteur déclenchant, le plus souvent d’arythmies malignes, en présence d’une cardiopathie sous-jacente dont la plupart pourrait être détectée sur l’ECG de repos. En 2005, l’ECG de repos a donc été intégré dans l’algorithme de dépistage de la MSC chez le jeune athlète proposé par la Société européenne de cardiologie,4 ceci en complément d’une anamnèse personnelle et familiale ainsi que d’un examen clinique ciblés et minutieux. Cette stratégie de dépistage a maintenant été adoptée par la plupart des associations sportives internationales, telles que le Comité international olympique et la Fédération internationale de football amateur. En Suisse, l’ECG est effectué de routine lors des examens de dépistage organisé par la plupart des fédérations sportives pour les jeunes athlètes de compétition, sans toutefois qu’il n’existe de bases légales à ce sujet.
Cependant, l’intérêt de l’ECG de repos dans le dépistage de la MSC reste débattu, principalement en raison de son manque de spécificité qui générerait beaucoup de faux positifs, et du coût important que pourrait engendrer la recherche des cardiopathies sous-jacentes. En Suisse, le coût d’un programme de dépistage incluant un ECG de repos a été évalué au Tessin sur 1070 jeunes athlètes parmi lesquels 67 ont dû effectuer des examens complémentaires et finalement 11 (1 %) présentaient une anomalie cardiaque dont 4 (0,4 %) avec un risque potentiel de MSC.5 Le coût global du dépistage s’élevait à CHF 157 464, soit CHF 147 par athlète et CHF 14 315 par anomalie trouvée, ce qui semble raisonnable dans notre système de santé actuel. Quant au problème de la spécificité de l’ECG, il est notamment lié au fait que les athlètes présentent des adaptations cardiaques à l’entraînement intensif, regroupées sous le terme de « cœur d’athlète » qui rendent parfois floue la distinction entre modifications physiologiques et pathologiques.
Pour tenir compte de ces difficultés, il était indispensable d’établir des critères d’interprétation de l’ECG précis et spécifiques à cette population. En 2010, la Société européenne de cardiologie a publié des recommandations d’interprétation de l’ECG de l’athlète6 qui ont été suivies successivement par deux consensus internationaux en 20137 et en 20148 permettant d’en affiner la spécificité des critères. Finalement, de nouvelles recommandations internationales viennent d’être publiées en 2017,9 présentant de manière simple, claire et complète l’état des connaissances actuelles, constituant ainsi un excellent guide d’interprétation pour les médecins du sport et de premier recours. Ce consensus d’experts classifie les constatations retrouvées sur l’ECG de l’athlète en trois groupes : 1) constatations normales, 2) constatations limites et 3) constatations anormales (figure 2).
Fig 1
Causes de mort subite chez 1435 athlètes américains
HVG : hypertrophie ventriculaire gauche ; CMH : cardiomyopathie hypertrophique ; VD : ventricule droit ; IVA : artère interventriculaire antérieure.
Fig 2
Critères de consensus internationaux de l’interprétation de l’ECG chez l’athlète
Voir aussi le tableau 1 pour les détails concernant les constatations limites et anormales.
BAV : bloc atrioventriculaire; BBD : bloc de branche droit; BBG : bloc de branche gauche; HVD : hypertrophie ventriculaire droite; HVG : hypertrophie ventriculaire gauche; MSC : mort subite d’origine cardiaque.
Constatations normales sur l’ECG de l’athlète
La pratique régulière et à long terme d’une activité physique intensive (au minimum 4 heures par semaine) est associée à des manifestations électriques sur l’ECG de repos qui sont le reflet d’une part de l’augmentation du tonus vagal et d’autre part de la dilatation et / ou de l’hypertrophie des cavités cardiaques. Ces constatations doivent être considérées comme des adaptations physiologiques à l’entraînement et ne nécessitent pas d’examens complémentaires chez un athlète asymptomatique, en l’absence d’anamnèse familiale positive pour une cardiopathie ou une MSC et d’un examen clinique normal (figure 2). Ces modifications physiologiques, détaillées ci-dessous, doivent être bien reconnues par le non-cardiologue afin d’éviter des consultations spécialisées inutiles.
L’index de Sokolow-Lyon (somme de l’onde S en V1 et de l’onde R la plus ample en V5 ou V6 > 3,5 mV ou 35 mm) est le critère électrique d’hypertrophie ventriculaire gauche recommandé, mal corrélé à la présence réelle d’une hypertrophie structurelle et dont la prévalence s’élève jusqu’à 64 % chez les athlètes. En l’absence d’autres anomalies, en particulier du segment ST, de la repolarisation ou encore d’ondes Q, il ne nécessite aucune investigation complémentaire. De même, le critère électrique isolé d’hypertrophie ventriculaire droite défini par l’index de Sokolow-Lyon (somme de l’onde R en V1 et de l’onde S la plus ample en V5 ou V6 > 1,1 mV) doit être considéré comme physiologique. La présence d’un bloc de branche droit incomplet, défini comme un aspect de bloc de branche droit avec un QRS < 120 ms (cf. cas 2) est le reflet du remodelage ventriculaire droit et ne nécessite pas d’examen complémentaire.
La repolarisation précoce, définie comme un sus-décalage ≥ 0,1 mV (1 mm) de la jonction QRS-ST (point J) dans au moins deux dérivations contiguës inférieures (II, III, aVF) ou latérales (I, aVL, V4-V6) est un motif fréquent de demande d’avis spécialisé par le médecin de premier recours. En effet, c’est une constatation fréquente (jusqu’à 45 % des athlètes blancs et 91 % des athlètes noirs) qui peut se présenter sous la forme d’un empâtement (slurring) ou d’une encoche (notch) du point J et qui a été associée dans certaines études à un risque de fibrillation ventriculaire.10 Pourtant, chez l’athlète asymptomatique, la repolarisation précoce sous toutes ses formes doit être considérée comme physiologique, en l’absence d’autres anomalies. Il faut noter que la repolarisation précoce chez les athlètes noirs peut se présenter sous une forme particulière de sus-décalage du segment ST dans les dérivations antérieures, associée à une inversion des ondes T de V1 à V4 qui doivent être considérées comme physiologiques. Toutefois, il est important de mentionner qu’en l’absence de sus-décalage, l’inversion des ondes T de V1 à V4 est anormale, de même que l’extension de l’inversion des ondes T au-delà de V4 (V5 et / ou V6). Les athlètes adolescents, âgés de moins de 16 ans, font exception à cette règle puisqu’une inversion des ondes T de V1 à V3 doit être considérée comme physiologique à cet âge.
Toute une série de modifications de l’ECG de repos témoignant de l’augmentation du tonus vagal peuvent être rencontrées de manière physiologique chez l’athlète dont notamment : la bradycardie sinusale ≥ 30 / min, l’arythmie sinusale (variations physiologiques de la fréquence sinusale avec la respiration), les rythmes d’échappement jonctionnel ou atrial qui peuvent prendre le relais d’un rythme sinusal très lent, le bloc atrioventriculaire du 1er degré (intervalle PR > 200 mais < 400 ms) et finalement le bloc atrioventriculaire du 2e degré de type I (Wenckebach). En cas de doute, la normalisation de l’ECG à l’effort permet de confirmer leur caractère bénin.
Constatations limites sur l’ECG de l’athlète
Plusieurs modifications de l’ECG, considérées comme pathologiques dans les premières recommandations d’interprétation, ont maintenant été classées dans la catégorie « constatations limites » et sont listées dans la figure 2 et détaillées dans le tableau 1. Elles pourraient en effet partiellement témoigner des adaptations structurelles observées chez les athlètes. En présence d’une seule de ces constatations, aucun examen complémentaire n’est nécessaire. En revanche, si deux constatations limites ou plus sont présentes, des investigations complémentaires doivent être effectuées, comme en présence d’une ou plusieurs constatations anormales.
Tableau 1
Constatations ECG anormales et limites chez l’athlète
Constatations anormales sur l’ECG de l’athlète
Ces anomalies listées dans la figure 2 et détaillées dans le tableau 1 ne sont pas associées à des adaptations cardiaques physiologiques consécutives à un entraînement intensif. Elles nécessitent une évaluation plus approfondie afin d’écarter une cardiopathie sous-jacente pouvant être responsable d’une MSC. La description détaillée de ces anomalies et du type d’examens complémentaires à considérer selon les cas est du ressort du cardiologue avec une expérience en cardiologie du sport et sort du cadre de cet article. L’inversion des ondes T est l’anomalie électrique retrouvée le plus fréquemment en cas de cardiomyopathie. Son interprétation nécessite un certain entraînement. Les trois cas cliniques ci-après sont justement axés sur l’interprétation de l’inversion des ondes T.
Cas N°1
Jeune joueur de water-polo de 15 ans évoluant au meilleur niveau national, parfaitement asymptomatique, de mère suisse et de père sud-américain. Anamnèse familiale vierge et examen clinique normal. Adressé par un médecin du sport en raison d’un ECG de préparticipation anormal (figure 3). Une inversion des ondes T est présente dans les dérivations inférieures (II et aVF) et antéro-latérales (V3 à V6).
Fig 3
ECG 12 dérivations du cas n° 1
Tracé montrant un bloc de branche droit incomplet ainsi qu’une inversion des ondes T dans les dérivations inférieures (II et aVF) et antéro-latérales (V3-V6).
Cas N°1
Question : Quelles investigations proposer ?
Réponse: L’inversion des ondes T est clairement anormale car elle s’étend au-delà de V3 (< 16 ans) dans les dérivations précordiales et touche également les dérivations inférieures. Cela peut être un signe de cardiomyopathie de différents types (hypertrophique, dilatée, de type non-compaction) ou encore de séquelles de myocardite. L’échocardiographie transthoracique doit être complétée par une IRM cardiaque qui est beaucoup plus performante dans la détection notamment de formes apicales de cardiomyopathie hypertrophique. Les deux examens se sont révélés parfaitement normaux.
Question : Peut-on arrêter le suivi ?
Réponse : Non, il est impératif de maintenir un suivi annuel tout au long de la carrière de ce sportif, car les anomalies électrocardiographiques peuvent précéder l’apparition des anomalies structurelles cardiaques sur les examens d’imagerie. Il n’y a en revanche pas de contre-indication à poursuivre l’activité sportive de compétition.
Cas N°2
Judoka d’origine sénégalaise de 19 ans, en stage d’entraînement en Suisse, asymptomatique, sans histoire familiale de cardiopathie ou de MSC. Examen clinique normal. Adressé par un médecin du sport en raison d’un ECG de dépistage douteux (figure 4) qui montre des sus-décalages concaves du segment ST dans les dérivations V3-V4 associés à des ondes T négatives dans le même territoire.
Fig 4
ECG 12 dérivations du cas n°2
Tracé montrant des critères électriques d’hypertrophie ventriculaire gauche (index de Sokolow-Lyon à 50 mm) ainsi qu’un sus-décalage du segment ST convexe associé à une inversion des ondes T dans les dérivations V3 et V4.
Cas N°2
Question: Quelles investigations proposer ?
Réponse : Aucune. En effet, il s’agit d’un aspect de repolarisation typique de l’athlète noir.
Joueur de hockey senior de 34 ans, s’entraînant 3 fois par semaine et participant encore régulièrement à des matches, sans aucun symptôme cardiovasculaire. Anamnèse familiale négative. Examen clinique normal. Il est adressé par un médecin du sport en raison d’un ECG anormal (figure 5) sur lequel on note en particulier des ondes T négatives clairement anormales dans les dérivations latérales (V4-V6). L’échocardiographie montre une cardiomyopathie hypertrophique non obstructive avec un épaississement important du septum interventriculaire à 22 mm. Le test d’effort et le Holter sont parfaitement normaux.
Fig 5
ECG dérivations précordiales du cas n° 3
Tracé montrant un bloc atrio-ventriculaire du 1er degré et une inversion des ondes T de V4 à V6.
Cas N°2
Question : Que faut-il recommander à cet homme concernant son activité sportive ?
Réponse : L’activité sportive de compétition doit être évitée en présence d’une cardiomyopathie hypertrophique en raison des risques de MSC.
Conclusion
L’ECG de repos est recommandé dans le dépistage de la MSC du jeune athlète par la Société européenne de cardiologie relayée par la majorité des associations médicales et sportives internationales. Cependant, l’interprétation correcte de l’ECG de l’athlète n’est pas facile, en raison notamment des adaptations physiologiques à l’entraînement intensif présentes dans cette population. Sur la base de nombreuses données collectées ces dernières années dans ce domaine, des nouvelles recommandations internationales d’interprétation de l’ECG d’athlète ont été publiées en 2017. Elles constituent un guide clair et précis d’interprétation, très utile notamment pour les médecins du sport et de premier recours, souvent en première ligne de l’évaluation des athlètes. Toutefois, le contact privilégié avec un cardiologue de référence expérimenté en cardiologie du sport reste indispensable dans la prise en charge globale des athlètes.
Conflit d’intérêts:
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Implications pratiques
▪ La mort subite de l’athlète est un événement rare, généralement causé par une cardiopathie sous-jacente silencieuse qui constitue un substrat potentiel d’arythmies malignes déclenchées par l’activité physique intensive
▪ La plupart des associations médicales et sportives internationales recommandent l’ECG de repos dans la stratégie de dépistage de la mort subite de l’athlète
▪ L’interprétation de l’ECG de l’athlète nécessite un apprentissage, car il est difficile dans cette population de différencier les adaptations physiologiques liées à l’entraînement intensif des anomalies pouvant révéler une cardiopathie
▪ Les nouvelles recommandations internationales de l’interprétation de l’ECG de l’athlète publiées en 2017 fournissent un guide clair et précis à l’usage également des non-cardiologues
Auteurs
Philippe Meyer
Service de cardiologie, Département de médecine, Hôpitaux universitaires de Genève
1211 Genève 14
philippe.meyer@hug.ch
Vincent Gabus
Service de cardiologie, Hôpital Riviera-Chablais
1847 Rennaz
vincent.gabus@hopitalrivierachablais.ch