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| ISO 690 | Kefleyesus, A., Demartines, N., Schäfer, M., Allemann, P., Chirurgie des hernies de la paroi en 2018 : mise au point, Rev Med Suisse, 2018/611 (Vol.14), p. 1214–1217. DOI: 10.53738/REVMED.2018.14.611.1214 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2018/revue-medicale-suisse-611/chirurgie-des-hernies-de-la-paroi-en-2018-mise-au-point |
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| MLA | Kefleyesus, A., et al. Chirurgie des hernies de la paroi en 2018 : mise au point, Rev Med Suisse, Vol. 14, no. 611, 2018, pp. 1214–1217. |
| APA | Kefleyesus, A., Demartines, N., Schäfer, M., Allemann, P. (2018), Chirurgie des hernies de la paroi en 2018 : mise au point, Rev Med Suisse, 14, no. 611, 1214–1217. https://doi.org/10.53738/REVMED.2018.14.611.1214 |
| NLM | Kefleyesus, A., et al.Chirurgie des hernies de la paroi en 2018 : mise au point. Rev Med Suisse. 2018; 14 (611): 1214–1217. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2018.14.611.1214 |
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chirurgie
13 juin 2018
Chirurgie des hernies de la paroi en 2018 : mise au point
DOI: 10.53738/REVMED.2018.14.611.1214
Abdominal wall hernias remain common problem that affect a large proportion of the population from various ages. The management as well as the referral to surgeons can be oriented with guidelines. One of the aims of this article is identification of emergencies compared to eligible cases allowing watchful waiting strategy in the setting of the three most common abdominal wall hernias. The aim is to provide to the general practitioner an update and simple tools for the current management.
Résumé
Les hernies de la paroi représentent un problème fréquent et touchent une large population à travers les âges. Leur prise en charge peut être facilitée, et leur orientation vers un chirurgien guidée à l’aide de recommandations de bonne pratique. Le tri entre les cas urgents et les patients pouvant bénéficier d’un suivi par le généraliste est un des sujets de cet article, qui traite des trois principales hernies de la paroi. L’objectif est de fournir des recommandations et des outils simples de prise en charge à l’attention du médecin de premier recours.
Introduction
La chirurgie des hernies de paroi est la 2e procédure la plus fréquente en Suisse après l’hystérectomie. Il s’agit d’un problème fréquent avec des symptômes simples à reconnaître. Le but de cet article est de brosser un résumé non exhaustif sur les trois principales entités des hernies abdominales (ombilicales, inguinales et incisionnelles) et de proposer une mise au point sur leur prise en charge, basée sur les dernières recommandations.1,2
Hernie ombilicale
Les hernies ombilicales (HO) sont parmi les hernies les plus fréquentes, elles représentent 2 à 10 % des hernies primaires chez l’adulte. Ce chiffre grimpe de 20 à 40 % chez les patients cirrhotiques.3 La majorité des patients sont asymptomatiques, alors que près de 40% ont des symptômes allant des douleurs jusqu’à la hernie étranglée.
Les facteurs de risque modifiables devraient être corrigés si possible avant une intervention chirurgicale.1 L’arrêt du tabac depuis plus de quatre semaines et une glycémie contrôlée (HbA1c < 7 %) permettent une diminution des complications infectieuses, des récidives et des retards de cicatrisation. En revanche, une obésité avec un indice de masse corporelle (IMC) > 50 kg/m2 représente une contre-indication relative à une chirurgie herniaire élective, en raison d’un taux de récidive trop élevé.4
Parfois assimilé à tort à une hernie, le diastasis des muscles droits de l’abdomen (augmentation de la distance intermusculaire sur la ligne blanche) est fréquent chez la femme multipare et parfois associé à une hernie ombilicale. Il n’existe pas de recommandations pour la chirurgie de cette pathologie et les consensus actuels retiennent un traitement conservateur. Une intervention se discute en cas de douleurs persistantes ou de retentissement fonctionnel.1
Diagnostic
Le diagnostic de la HO est clinique, avec un simple examen physique en positions debout et assise. Une imagerie (échographie ou CT-scan en Valsalva) est recommandée dans les cas suivants : obésité, grande hernie, multiples chirurgies, récidive, chirurgie en urgence.
La taille du sac et celle du collet herniaire sont des éléments à documenter (figure 1). Le ratio sac/collet est un outil décisionnel facile d’emploi. Un rapport > 2,5 (sac herniaire 2,5 fois plus grand que le collet) est un critère qui suggère de proposer une chirurgie, indépendamment de la présence de symptômes.5
Fig 1
Hernie ombilicale vue de profil
a : sac herniaire ; b : collet herniaire.
Prise en charge
Le traitement chirurgical consiste soit en une suture directe (technique avec tension), soit en la mise en place d’un filet (technique sans tension). Une étude randomisée contrôlée multicentrique récente a permis de confirmer l’avantage des filets pour des HO dès 1 cm de diamètre, avec une diminution des récidives à long terme (3,6 % pour le filet vs 11,4 % pour la suture directe).6
Avec des patients présentant toujours plus de comorbidités, l’approche minimalement invasive s’impose de plus en plus. La technique IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh) est une cure par laparoscopie avec filet intrapéritonéal (figure 2) qui réduit le taux de complications infectieuses et la durée d’hospitalisation comparée à une technique ouverte. Longtemps décrié, l’usage d’un filet intrapéritonéal est considéré comme sûr. Les recommandations de prise en charge de l’HO sont détaillées dans le tableau 1.
Fig 2
IPOM : Filet intrapéritonéal par laparoscopie pour la cure de hernie ombilicale
Tableau 1
Recommandations pour la chirurgie de la hernie ombilicale
HO : hernie ombilicale.
Cas de la cirrhose
Le traitement d’une HO en urgence chez le patient cirrhotique est grevé d’une morbidité et d’une mortalité élevées, respectivement de l’ordre de 45 et 20 %. La prise en charge rapide et élective de l’HO est donc de mise.7 Un bon contrôle de l’ascite est capital en préopératoire et permet des résultats similaires aux patients sans cirrhose.1 Le score MELD (Model of End-stage Liver Disease) a été créé pour pallier à la subjectivité du score de CHILD-PUGH (ascite, encéphalopathie). Il permet, à l’aide de trois valeurs objectives de laboratoire, une bonne corrélation de la mortalité postopératoire chez le cirrhotique.8
Les contre-indications à une chirurgie chez le cirrhotique sont :
âge > 65 ans ;
score MELD > 15 ;
albumine à < 30 g/l
Hernie inguinale
Avec plus de 25 000 opérations par an en Suisse, la cure de hernie inguinale (HI) est l’opération la plus fréquente en chirurgie viscérale (OFSP, 2015). L’incidence cumulative sur une vie se situe entre 27 et 43 % chez l’homme, et 3 et 6 % chez la femme.
Diagnostic
Le diagnostic de HI est le plus souvent clinique, sans qu’une imagerie soit nécessaire, lorsqu’il s’agit d’une douleur inguinale associée à une voussure facilement palpable, impulsive au Valsalva et réductible. Le diagnostic devient plus difficile à poser en présence d’un examen clinique peu parlant (patient obèse) ou si le diagnostic différentiel est plus large (ostéite pubienne, pubalgie du sportif, compression d’un nerf). Dans ces cas particuliers, une imagerie peut contribuer au diagnostic et l’échographie est recommandée en première intention. Une IRM ou un CT-scan dynamiques peuvent être envisagés si l’échographie est non diagnostique.2
Approche attentiste
Traditionnellement, la réparation de toutes les HI était le gold standard, afin de prévenir les complications liées à un étranglement. Une étude avec de solides évidences à long terme a permis de pondérer ceci, au profit d’une attitude dite d’attente vigilante (watchful waiting).9 Celle-ci est une option sûre dans le suivi chez l’homme avec une HI peu ou pas symptomatique, au vu du faible risque d’étranglement (5 %). Une opération sera alors décidée seulement en cas de péjoration des symptômes. Cette approche attentiste ne peut en revanche pas être recommandée chez la femme.2 En effet, chez elle, la probabilité qu’il s’agisse d’une hernie crurale (fémorale) est plus élevée que chez l’homme et le risque d’étranglement se monte à 35-40 % des cas. Ainsi, près de 25 % des femmes opérées en urgence auront besoin d’une résection intestinale.
Prise en charge
Il n’existe pas de technique unique et standard qui fasse actuellement l’objet d’un consensus. Les trois techniques les plus courantes sont la cure selon Lichtenstein (pose d’un filet par voie ouverte), la TEP (pose d’un filet en position prépéritonéale par voie laparoscopique sans passer par la cavité abdominale) et la TAPP (pose d’un filet par voie laparoscopique via la cavité abdominale).2 Les données actuelles montrent une récupération plus rapide, ainsi qu’un taux de douleurs chroniques plus faible après intervention par laparoscopie. En revanche, l’utilisation d’un filet (technique sans tension), tant par voie ouverte que laparoscopique, a montré sa nette supériorité en termes de récidive par rapport à une suture directe (technique avec tension, selon Schouldice). Le taux de récidive à long terme avec filet est de 1 à 5 % vs 2 à 8 % sans filet (tableau 2).
Tableau 2
Recommandations pour la chirurgie de la hernie inguinale
HI : hernie inguinale.
Cure selon Lichtenstein
La cure de HI sans tension avec filet par voie ouverte est la technique la plus réalisée en Suisse (57 %, OFSP, 2015), comme dans le reste du monde. Le taux de récidive à long terme est de 3 à 6 %. Cette technique permet aux patients les plus fragiles d’être opérés sous anesthésie locorégionale. Les douleurs chroniques sont cependant plus fréquentes que lors d’une technique laparoscopique.2
TEP : Totally Extra Peritoneal
Cette technique consiste à placer un filet en prépéritonéal sans passer par la cavité abdominale, par voie laparoscopique. Elle peut être utilisée pour la réparation des HI uni ou bilatérales et est une excellente option en cas de récidive après une cure selon Lichtenstein. Sa courbe d’apprentissage plus longue (> 50 cas) la rend plus difficile que la TAPP ou la cure selon Lichtenstein, et elle nécessite une anesthésie générale. Le taux de récidive à long terme est de 0 à 17 % (médiane 0,6 %). La convalescence plus courte qu’après une cure selon Lichtenstein permet une reprise du travail plus rapide.2
TAPP : Trans Abdominal PrePeritoneal
Il s’agit d’une technique laparoscopique lors de laquelle le filet est placé en prépéritonéal via la cavité abdominale. Le taux de récidive à long terme est de 0 à 25 % (médiane 2,3 %). Le risque de lésions digestives (0,6 %) n’est pas beaucoup plus élevé, par rapport à la TEP (0,2 %) ou au Lichtenstein, et elle nécessite également une anesthésie générale.2
Complications
La douleur chronique est une complication fréquente et parfois invalidante de la chirurgie des HI. La douleur est dite chronique si elle persiste au-delà de trois mois après l’opération. Son incidence est de 10 à 12 %. Souvent régressive, mais pas toujours, elle provoque une invalidité avec un impact sur le travail ou l’activité quotidienne dans 0,5 à 6 % des cas. La connaissance de l’anatomie, l’identification et la préservation des nerfs en peropératoire permettent de limiter ce risque. En cas d’apparition, une prise en charge multidisciplinaire (équipe d’antalgie) est recommandée.10
Convalescence
Les recommandations actuelles suggèrent une reprise de l’activité physique normale sans restriction dans les trois à cinq jours postopératoires, ou dès que le patient se sent confortable. La restriction d’activité physique ou du port de charge n’est pas nécessaire après une cure de HI et cela sans affecter le risque de récidive.2
Hernie incisionnelle
La hernie incisionnelle (HIS) survient sur le site d’une précédente incision (laparotomie médiane, Pfannenstiel, sous-costale, lombotomie). Contrairement aux hernies ombilicales ou inguinales, la HIS a une présentation souvent complexe, impliquant des adhérences péritonéales, une atrophie musculaire et, dans le cas d’une hernie géante, une perte de droit de cité. Ceci implique un bilan radiologique précis et bien documenté pour établir une stratégie thérapeutique la plus adéquate possible. L’incidence des HIS est de 10 à 20 % après une laparotomie. La récidive après réparation varie entre 10 et 60 %, essentiellement au cours des deux premières années. Enfin, la prise en charge des HIS lombaires (par exemple, lombotomie après greffe rénale) repose sur des recommandations de faible niveau d’évidence.1,11
Facteurs de risque
Hormis une technique chirurgicale sous-optimale, le facteur de risque principal est l’infection du site opératoire (ISO), avec un risque relatif de 3 pour une HIS. Le tabac, le diabète et l’état nutritionnel sont des facteurs de risque modifiables. Les effets néfastes du tabac sur le risque de récidive disparaissent après quatre semaines d’arrêt. Une cure chirurgicale par laparoscopie permet de diminuer le taux de complications peropératoires, d’ISO et de ce fait du taux de récidive.1,12
Prise en charge d’une HIS médiane
La prise en charge laparoscopique (IPOM) peut être réalisée de manière sûre jusqu’à une largeur de collet de 8 à 10 cm. Au-delà, une technique par voie ouverte serait proposée, sans clair consensus.1
La technique de choix par voie ouverte est une cure avec filet rétromusculaire (Rives-Stoppa). Il est parfois impossible de rapprocher les berges aponévrotiques (très gros défect). Dans ces cas, dans les années 1990, Ramirez a développé une technique de « contre-incisions » latérales (décompartimentalisation) permettant de fournir la longueur nécessaire pour fermer la ligne médiane.
Convalescence
Il n’existe actuellement pas de recommandations pour la convalescence après une cure de HIS. Les mêmes recommandations que pour les HI peuvent être adoptées pour les cures laparoscopiques de HIS.
Perspectives futures
Dans les années à venir, des nouvelles techniques actuellement en cours de développement vont émerger, elles permettront de diminuer la récidive et surtout les complications. On peut citer l’ECS (Endoscopic Component Separation), le TAR (Transversus Abdominis Release), le rTAR (roboticTAR) et l’ELAR (Endoscopic Linea Alba Repair).1,12
L’ECS, tout comme le TAR, est une technique laparoscopique de libération de la paroi abdominale et de cure de HIS possédant comme avantage fondamental une récupération accélérée après la chirurgie et moins de complications infectieuses par rapport à une chirurgie ouverte.13,14 Ces nouvelles techniques en sont à leur début et des données scientifiques doivent encore confirmer le vif intérêt qu’elles suscitent.
Conclusion
Les hernies de la paroi abdominale sont fréquentes. Elles nécessitent souvent une prise en charge chirurgicale guidée par une anamnèse, un examen clinique et une imagerie adéquate. Les techniques chirurgicales sont variées, avec comme principe clé l’application d’un filet et la prévention des facteurs de risque pour limiter les récidives. Les techniques laparoscopiques offrent des avantages certains en termes de récupération et de diminution des complications.
Conflit d’intérêts :
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Implications pratiques
▪ Une approche attentiste pour une hernie de la paroi peu ou pas symptomatique est justifiable et sûre chez l’homme, mais pas chez la femme
▪ La hernie fémorale est une indication chirurgicale à ne pas retarder au vu d’un risque élevé d’étranglement
▪ Plus d’un patient sur cinq présente une hernie ombilicale en présence d’une cirrhose
▪ Le tabagisme, une hémoglobine glyquée > 7 % et une obésité sont des facteurs de risque prépondérants des complications postopératoires. leur prise en charge est un prérequis à une chirurgie élective
▪ La cure herniaire par laparoscopie a démontré une meilleure récupération et un retour à l’activité professionnelle plus rapide que la chirurgie ouverte
▪ La restriction d’une activité physique n’est pas nécessaire après une cure d’hernie inguinale (aucun effet sur le taux de récidive)