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| ISO 690 | Genoud, D., Douleurs aux membres inférieurs : point de vue du neurologue, Rev Med Suisse, 2019/636 (Vol.15), p. 304–305. DOI: 10.53738/REVMED.2019.15.636.0304 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2019/revue-medicale-suisse-636/douleurs-aux-membres-inferieurs-point-de-vue-du-neurologue |
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| MLA | Genoud, D. Douleurs aux membres inférieurs : point de vue du neurologue, Rev Med Suisse, Vol. 15, no. 636, 2019, pp. 304–305. |
| APA | Genoud, D. (2019), Douleurs aux membres inférieurs : point de vue du neurologue, Rev Med Suisse, 15, no. 636, 304–305. https://doi.org/10.53738/REVMED.2019.15.636.0304 |
| NLM | Genoud, D.Douleurs aux membres inférieurs : point de vue du neurologue. Rev Med Suisse. 2019; 15 (636): 304–305. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2019.15.636.0304 |
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quadrimed
30 janvier 2019
Douleurs aux membres inférieurs : point de vue du neurologue
DOI: 10.53738/REVMED.2019.15.636.0304
Introduction
La douleur neurogène se caractérise par un caractère dysesthésique, le plus souvent électrique, cuisant ou constrictif. Elle s’organise en topographie tronculaire, plexulaire ou radiculaire ou fait alors partie d’un syndrome tel que par exemple une poly-neuropathie dans le cas d’une atteinte distale en gradient, ou une syringomyélie avec un niveau suspendu d’hypo-esthésie douloureuse. Elle s’associe ou non à des troubles sensitifs, une hypoesthésie, une hyperalgie, voire une allodynie, ou encore un déficit moteur ou une dysautonomie.
Lombo-cruralgies et lombo-sciatalgies
Parmi les causes les plus fréquentes figurent les lombo-cruralgies et lombo-sciatalgies déterminées en fonction de l’irradiation douloureuse radiculaire. Le trajet douloureux de L2 concerne la région inguinale et la racine de la cuisse, L3 la partie interne de la cuisse jusqu’au genou. La radiculopathie L4 irradie sur la face interne de la jambe dans le territoire du nerf saphène interne, alors qu’une atteinte au niveau de L5 est postéro–externe à la cuisse et à la jambe jusqu’à l’hallux. Pour S1, le trajet est postérieur à la cuisse et à la jambe jusqu’au bord externe du pied et les derniers orteils.
Anamnèse et examen clinique
On recherchera un déficit sensitif ou moteur, une diminution des réflexes myotatiques. L’enquête étiologique s’orientera en fonction des circonstances d’apparition, aiguë pour une hernie discale à l’occasion d’une sollicitation lombaire inhabituelle par exemple. La claudication neurogène périphérique en relation avec un canal lombaire étroit entraîne une douleur avec ou sans déficit sensitivomoteur radiculaire survenant après une distance de déplacement variable (périmètre de marche). Le patient est amené à s’asseoir, à se pencher en avant pour soulager les symptômes et doit attendre plusieurs minutes avant de pouvoir repartir, ce qui la distingue de la claudication vasculaire.
Imagerie
L’imagerie lombaire permet de déterminer l’existence de troubles dégénératifs, le plus souvent pluriétagés, et d’écarter d’autres hypothèses telles qu’un processus infectieux (spondylodiscite) ou une infiltration carcinomateuse.
Horaire et caractéristiques des douleurs
Des radiculalgies nocturnes suggèrent une origine infectieuse, comme par exemple une borréliose. Une douleur radiculaire cuisante peut précéder l’éruption cutanée vésiculeuse d’un zona, qui nécessitera un traitement antiviral précoce et une antalgie pouvant faire appel à divers antiépileptiques, à un antidépresseur tricyclique, voire à un opiacé.
Polyneuropathies
Des douleurs distales des deux membres inférieurs associées à un gradient sensitif avec hypoesthésie en chaussettes traduisent l’existence d’une polyneuropathie, touchant essentiellement les petites fibres démyélinisées. Il s’agira ici de rechercher un diabète, une amyloïdose, une maladie de Sjögren, une neuropathie inflammatoire chronique. La situation d’une ganglionopathie est différente, avec une répartition distale moins nette des troubles sensitifs ou douloureux. Elle peut être ataxiante et le plus souvent paranéoplasique.
Neuropathies tronculaires
Parmi les atteintes tronculaires, en mentionnera le syndrome du tunnel tarsien par enclavement du nerf tibial postérieur à la cheville. L’irradiation des douleurs ou des paresthésies, parfois nocturnes, concerne la plante du pied. L’examen recherchera un déficit sensitif et un signe de Tinel à la percussion du nerf tibial postérieur dans les régions rétro et sous–malléolaires internes. La méralgie paresthésique entraîne des troubles sensitifs à caractère parfois douloureux dans le territoire du nerf fémoro–cutané, enclavé au ligament inguinal en dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure. Les atteintes du tronc sciatique sont le plus souvent d’origine traumatique, soit lors d’une chute avec impact glutéal, ou alors iatrogène (injection intramusculaire).
Les douleurs neurogènes des membres inférieurs sont le plus souvent d’origine périphérique, et l’électroneuromyogramme (ENMG) est utile dans le diagnostic topographique, syndromique et étiologique. Il existe toutefois des situations douloureuses d’origine centrale, notamment chez les parkinsoniens, alors que les douleurs neurogènes dans le cadre des traumatismes médullaires sont intriquées ou non à la spasticité.
Syndrome des jambes sans repos
Le syndrome des jambes sans repos est une manifestation douloureuse fréquente des membres inférieurs, notamment à l’âge avancé, alors que les formes juvéniles sont le plus souvent familiales. La douleur est difficile à décrire et à localiser pour le patient. Il s’agit de dysesthésies, de besoin douloureux de mouvoir les membres inférieurs, de tension musculaire. L’élément caractéristique est l’apparition de la symptomatologie lorsque le patient est immobile, surtout le soir, et le soulagement à la mobilisation ou encore à l’action de se frotter, de se masser les jambes, parfois de pédaler, de frapper le matelas, d’appliquer de l’eau chaude ou froide. Le retentissement sur le sommeil peut être significatif, le parasitant au cours de la nuit ou en retardant l’endormissement.
Il existe un continuum avec le syndrome des mouvements périodiques du sommeil. Les agonistes dopaminergiques représentent le premier choix thérapeutique, alors que les alternatives sont le clonazépam, le baclofène, la codéine ou des opiacés, la prégabaline. Il importe d’exclure une cause médicamenteuse, les antihistaminiques, les antidépresseurs, les antiépileptiques, les neuroleptiques pouvant en être responsables. Il faut aussi écarter un diabète, rechercher une carence martiale. Un examen ENMG peut être utile afin de détecter une polyneuropathie sous-jacente.