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| ISO 690 | Fumeaux, T., Evidence-based medicine et recommandations : la recherche clinique doit évoluer, Rev Med Suisse, 2019/655 (Vol.15), p. 1244–1244. DOI: 10.53738/REVMED.2019.15.655.1244 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2019/revue-medicale-suisse-655/evidence-based-medicine-et-recommandations-la-recherche-clinique-doit-evoluer |
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| MLA | Fumeaux, T. Evidence-based medicine et recommandations : la recherche clinique doit évoluer, Rev Med Suisse, Vol. 15, no. 655, 2019, pp. 1244–1244. |
| APA | Fumeaux, T. (2019), Evidence-based medicine et recommandations : la recherche clinique doit évoluer, Rev Med Suisse, 15, no. 655, 1244–1244. https://doi.org/10.53738/REVMED.2019.15.655.1244 |
| NLM | Fumeaux, T.Evidence-based medicine et recommandations : la recherche clinique doit évoluer. Rev Med Suisse. 2019; 15 (655): 1244–1244. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2019.15.655.1244 |
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12 juin 2019
Evidence-based medicine et recommandations : la recherche clinique doit évoluer
DOI: 10.53738/REVMED.2019.15.655.1244
Le concept de médecine basée sur l’évidence – ou evidence-based medicine (EBM) – repose sur l’identification dans la littérature médicale du meilleur niveau de preuve concernant l’efficacité d’une procédure médicale, médicamenteuse ou interventionnelle. Ce niveau est déterminé par la méthodologie des études publiées, les résultats des études randomisées contrôlées constituant le niveau le plus élevé, et les avis d’experts les plus bas. Née dans les années 80, la médecine factuelle devait permettre de répondre de manière homogène et constante aux interrogations cliniques, assurant la meilleure prise en charge à chaque malade. Logiquement, l’analyse des preuves disponibles a conduit à la publication de nombreuses recommandations, ou « guidelines », outils censés permettre l’application efficace de l’EBM. La réalité actuelle est cependant bien différente, l’EBM étant loin de pouvoir apporter ces réponses face à la complexité des situations cliniques individuelles. De plus, l’explosion des publications de recherche médicale et la multiplication des guidelines rendent très complexe l’évaluation réelle des niveaux d’évidence. C’est dans ce contexte que les auteurs de cet article ont cherché à évaluer les niveaux d’évidence des recommandations publiées par les grandes sociétés de cardiologie européennes et américaines, depuis 2008. L’analyse de 51 publications de guidelines (comprenant 6329 recommandations) a permis de démontrer que moins de 10 % des recommandations américaines et moins de 15 % des européennes correspondaient au plus haut niveau. 42 et 55 % des recommandations étaient basés sur des avis d’experts américains et européens, respectivement. Entre 2008 et 2018, ces proportions n’ont pas changé de manière significative.
Commentaire : Il faut d’abord remercier les auteurs d’avoir conduit cette analyse fastidieuse, dont les résultats décevants ne sont en fait pas une surprise, la cardiologie ne faisant pas exception au constat général que les directives ne sont en général que rarement supportées par des niveaux d’évidence élevés. L’EBM est-elle donc seulement un beau concept théorique, non réalisé à ce jour ? Rappelons-nous que les guidelines ne construisent pas l’évidence, elles la synthétisent et la résument, pour la rendre accessible et applicable à la pratique clinique… C’est donc plutôt l’échec – relatif – de la recherche clinique, qui ne semble pas capable de répondre à la majorité des interrogations cliniques. Beaucoup de recherches et de publications, mais peu d’évidences solides ! Comment résoudre cette problématique ? Quelques pistes peuvent être proposées, comme une meilleure orientation de la recherche clinique, qui doit être centrée sur des questions cliniques pertinentes pour les patients, avec l’objectif clairement défini de démontrer un bénéfice clinique, une hypothèse statistique adaptée et réaliste, basée notamment sur une redéfinition plus sévère de la signification statistique, de plus en plus réclamée, et globalement une méthodologie appropriée. L’objectif et le processus d’élaboration des directives doivent également probablement être repensés : ne vaudrait-il pas mieux se concentrer sur les questions pour lesquelles nous disposons vraiment de réponses solides, laissant quelques incertitudes de côté, plutôt que de proposer un document listant plus de 100 ou 150 recommandations ? Les Américains appellent cela des « Good Old Boys Sat Around the Table (GOBSAT) guidelines ».