La méditation de pleine conscience (mindfulness) a-t-elle une place en médecine ?

La pleine conscience (PC), en anglais « mindfulness », trouve son origine dans les traditions philosophiques, religieuses et culturelles orientales, et plus particulièrement dans le bouddhisme. Mais ce n’est qu’à partir des années 1970 que les pratiques ­méditatives ont commencé à intéresser la communauté scientifique occidentale en tant que formes de traitement. On doit principalement à Jon Kabat-Zinn, biologiste moléculaire qui travaillait dans la recherche biomédicale au MIT (Massachussets Institute of Technology) d’avoir introduit, dès 1979, la méditation de PC dans la pratique clinique avec le programme basé sur la PC pour la réduction du stress (Mind­fulness Based Stress Reduction ­program – MBSR). L’hypothèse de Kabat-Zinn était que la méditation pourrait aider les occidentaux à gérer leur stress sans qu’ils ne deviennent forcément des adeptes de la tradition bouddhiste. Depuis son apparition en clinique, la méditation de PC a donc été conçue avant tout comme une pratique laïque, une forme d’entraînement de l’esprit et non une mystique.

Concrètement, la PC consiste à porter son attention d’une manière particulière, délibérément, au moment présent et sans jugement de valeur. Cette pratique se caractérise par une attitude d’acceptation et de non-jugement. Elle implique ainsi une qualité d’attention portée à l’expérience vécue, sans filtre, on ­accepte ce qui vient, sans jugement, on ne ­décide pas si c’est bien ou mal, désirable ou non, sans attente, on ne cherche pas quelque chose de précis. En d’autres termes, il s’agit d’un désengagement de notre tendance ­habituelle à juger et à contrôler ou orienter l’expérience de l’instant présent en une ­posture de l’esprit dans laquelle on ne cherche pas à analyser ou à mettre en mots, mais plutôt d’une invitation à observer et à éprouver.

Les interventions basées sur la PC sont ­habituellement proposées en groupe, sous forme de programmes, à raison d’une séance hebdomadaire pendant 8-10 ­semaines. Jusqu’au début des ­années 2000, la communauté scientifique n’a porté qu’un intérêt relatif à ces interventions, comme en témoigne le faible nombre de publications recensées chaque année sur ce sujet (≤ 10 articles /an). Mais à partir des années 1990, nous avons ­assisté à la publication de plus en plus d’études contrôlées randomisées et en double aveugle et les interventions basées sur la pleine conscience ont progressivement acquis leurs lettres de noblesses aux yeux de la communauté scientifique (psychologie, médecine, psychiatrie). Depuis, le nombre de recherches et de publications portant sur ces interventions ne cesse de croître à un rythme exponentiel, atteignant le nombre de 1362 ­articles en 2021.

Cette évolution spectaculaire a été liée au ­développement du programme de thérapie cognitive basée sur la PC (Mindfulness Based Cognitive Therapy – MBCT) et à la validation empirique de son efficacité pour la réduction jusqu’à 50% du taux des rechutes dépressives chez les patients avec un trouble dépressif ­récurrent,¹ efficacité comparable à la réduction du risque de rechute qui peut être obtenue avec un traitement antidépresseur à long terme.²

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Alors qu’il y a 50 ans, les interventions basées sur la PC étaient considérées comme un phénomène marginal en médecine, aujourd’hui, grâce à des études conduites selon les critères de la médecine basés sur les preuves, ces ­approches sont proposées dans un nombre de plus en plus large de disciplines médicales.

Chez des populations cliniques souffrant de diverses affections somatiques (maladies cardio-vasculaires, sclérose en plaques, troubles gastro-intestinaux, etc.), ces interventions permettent une diminution significative de l’intensité des symptômes dépressifs (taille d’effet 0.97), anxieux et liés au stress (taille d’effet 0.95).^3,4,5 Plus récemment, un programme spécifique associant PC et thérapie cognitive a été proposé pour le traitement ­intégratif de la douleur chronique et de l’abus d’opioïdes (Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement – MORE) dont les résultats sont extrêmement prometteurs,⁶ comme souligné dans l’article de Chytas et coll. dans ce numéro de la Revue Médicale Suisse. Chez les patients onco­logiques, outre une réduction significative des symptômes anxieux et dépressifs, ces programmes favorisent la croissance post-traumatique, autrement dit, la perception de changements positifs suite à une expérience de vie traumatique.⁷ Aux HUG et au CHUV, une étude a été réalisée ­récemment pour ­explorer la faisabilité, ­l’acceptabilité et les ­effets potentiels d’un programme spécifique (Mindfulness-Based Cancer Recovery – MBCR) chez des femmes souffrant d’un cancer gynécologique.⁸

En psychiatrie, outre l’efficacité bien établie pour la prévention des rechutes dépressives, les interventions basées sur la PC sont proposées à des patients souffrant de troubles anxieux,^9,10 de troubles addictifs et en tant qu’outils complémentaires au traitement du surpoids et de l’obésité.

Les études chez les enfants et les adolescents sont moins nombreuses et les résultats ­davantage contrastés. L’hypothèse que la PC pourrait être un outil valable pour les jeunes s’appuie sur le fait que les problèmes de ­santé mentale apparaissent généralement à l’adolescence, qui est une période de vulnérabilité accrue associée à une diminution de la ­régulation attentionnelle, émotionnelle et comportementale face à des exigences croissantes. Dans une récente méta-analyse,¹¹ les interventions basées sur la PC avaient montré des résultats favorables sur les fonctions ­exécutives, l’attention, les symptômes dépres­sifs, l’anxiété, le stress et les troubles du ­comportement. Cependant, les résultats d’une très grande étude (plus de 8000 enfants, âgés de 11 à 14 ans, ont été évalués dans 84 écoles en Grande-Bretagne) ont montré que la ­méditation de PC n’a pas amélioré la santé mentale des enfants par rapport au groupe contrôle et qu’elle pourrait même avoir eu un effet néfaste sur les élèves ayant des problèmes de santé mentale existants ou émergents.¹² Ce qui précède incite à poursuivre des recherches chez les jeunes et ­diverses études dans ce domaine sont en cours à Genève.^13,14

Au cours de la dernière décennie, des programmes destinés à des populations non cliniques pour la réduction du stress, de l’anxiété et l’amélioration de la qualité de vie ont vu le jour,¹⁵ tels que la thérapie cognitive ­basées sur la PC pour la vie (Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Life – MBCT-L). Ces interventions sont également proposées sur les lieux de travail et leur efficacité a été démontrée pour réduire le risque de burnout chez les médecins.^16,17

Par ailleurs, la pratique de PC permet aussi de réduire le stress et la dépression chez les étudiants en médecine,^18,19 raison pour ­laquelle, depuis plusieurs années, nous ­proposons des cours à option à la faculté de médecine de l’Unige (La méditation de pleine conscience (Mindfulness) : apprendre à prendre soin de soi pendant les études). Une étude soutenue par le Fonds National de la Recherche est en cours : “Mindfulness-Based Intervention to reduce stress and ­improve prosocial skills for health-care students : a translational RCT integrating ­clinical, neuroimaging and biomedical outcomes” ».²⁰

Comme la plupart des interventions thérapeutiques, la méditation peut être associée à des effets indésirables, pendant ou après les pratiques. Il s’agit en particulier de symptômes anxieux ou dépressifs habituellement légers, transitoires et qui, dans la plupart des cas, n’ont pas provoqué l’arrêt de la pratique ou des consultations médicales. Leur prévalence globale (8,3 %) est similaire à ce qui est rapporté pour la psychothérapie.²¹

Ces dernières années, l’intérêt des neuro­sciences pour mieux comprendre les mécanismes d’action de la méditation de PC s’est traduit par une multiplication impressionnante de recherches en neuro-imagerie fonctionnelle et structurelle. Bien que ces recherches ne soient qu’à leur début, les résultats de ces investigations indiquent que les trois composantes fondamentales de la méditation de PC sont la régulation de l’attention, la régulation émotionnelle, la conscience de soi (self-­awareness) et du corps.^22,23

L’effet de mode dont bénéficient ces interventions depuis quelques années risque de faire considérer la PC comme une panacée pour tout et n’importe quoi. Son rôle se situe clairement dans le champ du soutien et de l’amélioration de la santé mentale, chez des patients souffrant d’une maladie somatique, des patients psychiatriques mais aussi chez toute personne souhaitant acquérir des ­outils pour mieux prendre soin de soi-même, réduire l’impact du stress et prévenir ainsi le risque de burnout.

Par ailleurs, tous les patients ne sont pas ­intéressés ou motivés pour pratiquer la PC. Il faut donc envisager des options d’interventions diversifiées et adaptées à la sensibilité de chaque personne (hypnose, technique de relaxation, interventions psychothérapeutiques, activités sportives, etc.). Concernant le rôle des recherches futures, il sera nécessaire de mieux différentier le rôle joué par chaque composante de la PC afin d’adapter les différents éléments de la mindfulness qui correspondent aux mécanismes psychologiques de la problématique traitée.