Soins de transition entre l’hôpital et le domicile: pour quels patient-es ?

Introduction

La période de transition qui suit une hospitalisation est une période critique. Jusqu’à ce que le ou la patient-e retrouve ses habitudes de vie, la continuité des soins peut être rompue par un retard dans la prise en soins par les services communautaires ou un manque d’enseignement des autosoins. Après une hospitalisation, une personne sur quatre développera un nouveau symptôme ou sollicitera un-e professionnel-le de santé de manière non programmée.¹ Les problèmes majeurs sont liés à la médication, à l’autonomie fonctionnelle ou encore à la gestion d’un nouveau symptôme.^1,2 En outre, un-e patient-e sur deux manque d’informations concernant sa médication, la gestion des aspects administratifs ou la suite de son plan de soins.²

Pour pallier la survenue d’événements indésirables et améliorer la continuité des soins, des modèles de soins de transition ont été développés. Ils sont définis comme étant un ensemble complet d’offres en soins, limitées dans le temps, se déployant entre deux contextes de soins, afin de prévenir les événements indésirables et assurer la continuité des soins.³ De ce fait, ces modèles intègrent les dimensions de relation patient-e-professionnel-les, de communication, ainsi que de coordination.⁴ Plusieurs revues systématiques montrent l’efficacité des soins de transition pour réduire le taux de réadmissions et les coûts relatifs.⁵ Mais les études les plus récentes, ainsi que celles réalisées en Europe, ne concluent pas à une diminution statistiquement significative des taux de réadmissions.⁶ L’efficacité des soins de transition semble fluctuer selon les différentes composantes de l’intervention, du contexte dans lequel ils sont mis en place et de la population visée.

Dans le cadre du développement d’un modèle de soins de transition (projet INSTEAD : Infirmier -ère de pratique avaNcée pour des Soins de Transition Entre l’hôpitAl et le Domicile), une réflexion a été menée sur les critères permettant d’identifier la population qui bénéficierait le plus de soins de transition.

Population ciblée par les soins de transition

La population ciblée est centrale dans les soins de transition. Jusqu’ici, la majorité des modèles de soins de transition ayant démontré des résultats positifs ont ciblé une population avec une monopathologie, telle que l’insuffisance cardiaque.⁷ Implanter de tels modèles ne semble plus répondre aux besoins actuels, la majorité des patient-es hospitalisés présentant plusieurs pathologies chroniques.⁸ Il est donc nécessaire de définir quels patient-es pourraient le plus bénéficier de soins de transition.

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En considérant le Quadruple Aim (améliorer l’expérience patient, les résultats de soins de santé, l’expérience des professionnel-les et réduire les coûts),⁹ tous et toutes les patient-es sortant de l’hôpital pour le domicile ne pourront pas bénéficier de soins de transition. De même, bien que certains aient déjà un suivi intensif et d’importantes ressources déployées à domicile, leur situation est parfois considérée comme dépassée du point de vue des professionnel-les, ne permettant pas le maintien à domicile. À l’opposé, d’autres patient-es multimorbides ne percevront pas le besoin de soins de transition, cela ne leur apporterait pas plus de bénéfices. La population qui pourrait le plus bénéficier de soins de transition se trouve entre les deux (figure 1).

Fig 1

Population qui pourrait bénéficier de soins de transition

Population qui pourrait le plus bénéficier de soins de transition

De nombreuses études se sont focalisées sur les patient-es à risque de réadmission, pour qui les facteurs de risques sont bien connus : précédente hospitalisation, pathologie spécifique (notamment cardiaque), multimorbidité ou polymédication.¹⁰ Bien que les facteurs non médicaux puissent améliorer la prédiction, ils ne sont généralement pas pris en compte, faute de ne pas être systématiquement rapportés dans les dossiers de soins.¹¹

Dans le projet INSTEAD, les personnes qui pourraient le plus bénéficier de soins de transition sont décrits comme ayant des besoins multiples et complexes à leur sortie de l’hôpital, mais manquant de ressources pour y faire face. Prestataires hospitaliers et communautaires semblent toutefois rencontrer des difficultés à développer une vision commune pour définir ces personnes. En effet, un-e patient-e « complexe » durant son séjour hospitalier ne le sera peut-être pas lorsqu’il-elle sera pris-e en charge dans la communauté, et inversement. Tant du côté hospitalier que du côté communautaire, il semble difficile de se projeter pour comprendre les enjeux et les besoins que rencontrent les prestataires exerçant dans un autre contexte pour une même personne.

Projet Instead

Le projet INSTEAD a pour but de développer un modèle de soins de transition entre l’hôpital et le domicile, dans un canton romand, dans le cadre d’un doctorat en Sciences infirmières à l’Université de Lausanne. Afin de faciliter le développement d’une vision conjointe dans ce projet, un comité de pilotage (COPIL) a été créé avec trois patientes, deux cadres soignants (hospitalier et communautaire) et deux médecins (cadre hospitalier et médecin traitant). Le premier objectif était de déterminer quels étaient les critères permettant d’identifier la population qui pourrait le plus bénéficier de soins de transition.

L’étude multiméthodes a consisté en une analyse rétrospective de données, un groupe de discussion et un consensus avec le COPIL. Les données analysées incluaient la réutilisation de données hospitalières collectées précédemment,¹² ainsi que de données de routine des soins à domicile (interRAI-HomeCare).¹³ Le groupe de discussion a été conduit avec des professionnel-les de santé impliqué-es dans la préparation à la sortie de l’hôpital et la prise en charge à domicile. Sur la base des résultats collectés, une technique de groupe nominal a permis d’aboutir à un consensus avec le COPIL.

Critères des personnes pouvant le plus bénéficier de soins de transition

Les huit critères mis en évidence par le COPIL sont multifactoriels : trois sont centraux et cinq additionnels (tableau 1). Le critère central est la perception de la personne et/ou de son proche quant à la suite de sa prise en charge. Deux autres critères l’entourent : le changement du plan de soins de sortie, impliquant une prise en charge différente à domicile, ainsi que la capacité de compréhension du plan de soins par la personne. Les cinq critères additionnels sont le réseau social de la personne, son environnement, son état psychologique et cognitif, l’organisation de ses soins et son état physique.

Tableau 1

Critères identifiés par le comité de pilotage du projet INSTEAD

Pour le COPIL, les critères additionnels considérés de manière indépendante ne semblent pas significatifs pour identifier les personnes à risque. Cependant, ils peuvent avoir un impact sur la capacité des patient-es à comprendre et/ou gérer le plan de soins, ou encore faire basculer la situation s’ils s’ajoutent aux critères centraux. Finalement, le meilleur moyen d’identifier ces personnes est d’associer des critères objectifs et subjectifs, à une appréciation par la personne et son équipe interprofessionnelle.

Comment identifier ces patient-es?

Il existe des outils pour dépister les patient-es ayant des besoins de santé complexes.¹¹ L’auto- ou hétéro-évaluation INTERMED, par exemple, consiste à évaluer quatre dimensions (somatique, psychologique, sociale et utilisation du système de soins) à trois temps différents (passé, état actuel et besoins à venir).¹⁴ Cet outil semble être le plus adapté aux patient-es adultes sans pathologie spécifique. Les critères identifiés dans le projet INSTEAD sont majoritairement subjectifs et vont au-delà de l’outil INTERMED. Leur mise en commun avec l’outil INTERMED pourrait permettre d’identifier les patient-es pouvant le plus bénéficier de soins de transition (figure 2), tout en assurant la continuité de mesure dans la communauté avec l’outil COMID.¹⁵

Fig 2

Critères des patient-es pouvant bénéficier de soins de transition

La majorité des critères cités étant subjectifs, ils ne figurent pas de manière systématique dans le dossier du patient. Cela implique donc de solliciter la personne quant à sa perception de rentrer à domicile et sa compréhension du plan de soins et des changements impactant ses habitudes. Ces éléments, tout comme la prise en compte de ses ses facteurs sociaux et de son expérience avec le système de soins, sont investigués par les professionnel-les de santé, tels que les infirmier-ères, les assistant-es social-es, les médecins, les physiothérapeutes ou encore les ergothérapeutes, mais de manière non systématique.

Selon des études antérieures, lorsque les soins de transition sont menés par des infirmier-ères de pratique avancée collaborant avec une équipe interprofessionnelle, on constate une amélioration des résultats cliniques des patient-es et proches aidant-es, une diminution de la durée du séjour hospitalier, ainsi qu’une diminution des réadmissions et des coûts associés.⁵ Les interventions des infirmier-ères de pratique avancée permettent notamment l’évaluation clinique et la gestion des symptômes des patient-es, la mise en place rapide d’un plan de soins pour le domicile, l’établissement d’une relation continue à l’hôpital puis au domicile, un enseignement, ainsi que la coordination des soins hospitaliers avec les soins à venir dans la communauté. Les infirmier-ères de pratique avancée ont donc le potentiel d’identifier les patient-es de façon efficace, d’assurer la continuité des soins et de faciliter la collaboration interprofessionnelle.

Conclusion

À ce jour, les patient-es dits « complexes » ne sont pas identifié-es de la même manière par les professionnel-les en milieu hospitalier et ceux travaillant dans la communauté. Pour assurer la continuité des soins à domicile suite à une hospitalisation, certains critères ont été mis en évidence avec un consensus de patients et de professionnel-les dans le cadre du projet INSTEAD. La perception de la personne, sa compréhension du plan de soins et la prise en compte des changements intervenus durant l’hospitalisation sont des critères centraux. Bien que ces éléments ne soient pas rapportés systématiquement dans les données de routine, les professionnel-les de santé, notamment les infirmier-ères, ont un rôle clé à jouer en collaboration avec les médecins et l’équipe interprofessionnelle. Cela permettra d’améliorer la continuité des soins entre l’hôpital et la communauté, et ainsi de diminuer la survenue d’événements indésirables pour les patient-es.

Conflit d’intérêts :

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article. Tous les auteurs font partie du comité de pilotage du projet INSTEAD.