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| ISO 690 | Junod, A., Scores cliniques pour le risque de récidive de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) et pour les relations cancer-MVTE, Rev Med Suisse, 2016/506 (Vol.12), p. 363–367. DOI: 10.53738/REVMED.2016.12.506.0363 URL: https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2016/revue-medicale-suisse-506/scores-cliniques-pour-le-risque-de-recidive-de-maladie-veineuse-thromboembolique-mvte-et-pour-les-relations-cancer-mvte |
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| MLA | Junod, A. Scores cliniques pour le risque de récidive de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) et pour les relations cancer-MVTE, Rev Med Suisse, Vol. 12, no. 506, 2016, pp. 363–367. |
| APA | Junod, A. (2016), Scores cliniques pour le risque de récidive de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) et pour les relations cancer-MVTE, Rev Med Suisse, 12, no. 506, 363–367. https://doi.org/10.53738/REVMED.2016.12.506.0363 |
| NLM | Junod, A.Scores cliniques pour le risque de récidive de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) et pour les relations cancer-MVTE. Rev Med Suisse. 2016; 12 (506): 363–367. |
| DOI | https://doi.org/10.53738/REVMED.2016.12.506.0363 |
| Exporter la citation | Zotero (.ris) EndNote (.enw) |
scores
17 février 2016
Scores cliniques pour le risque de récidive de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) et pour les relations cancer-MVTE
DOI: 10.53738/REVMED.2016.12.506.0363
Clinical scores related to the risk of recurrent venous thromboembolic disease (VTED), to the relationship between cancer and VTED (risk of development of VTED, risk of recurrent VED, prognosis of pulmonary embolism) and to the risk of cancer following VTED are analysed and commented upon. Although they most often rely on appropriate methodology and are often based on a large number of subjects, they unfortunately provide information that is not necessarily useful for the care of patients. Their use should be considered only when positive impact studies are published.
Résumé
Les scores relatifs au risque de récidive de maladie veineuse thromboembolique (MVTE), aux relations entre cancer et MVTE (risque de développement de MVTE, risque de récidive de MVTE, pronostic de l’embolie pulmonaire) et au risque de cancer après la survenue d’une MVTE sont analysés et commentés. Bénéficiant le plus souvent d’une méthodologie appropriée, basés souvent sur des registres importants, ils ont cependant le désavantage de formuler des prédictions qui ne profitent pas nécessairement aux patients. Leur utilisation ne pourra être considérée que lorsque des études d’impact auront démontré leur intérêt.
Introduction
Le contenu de cet article peut apparaître quelque peu hétéroclite, puisqu’il est composé de plusieurs têtes de chapitre, qui n’ont pas nécessairement de lien étroit entre elles et qui ne présentent pas un volume de données massif. Ce sera donc un repas plutôt léger, qui est offert au lecteur et qui, plus proche d’un plat de hors-d’œuvres variés que d’une potée auvergnate, devrait être digeste à défaut d’être consistant. En voici le menu :
Scores portant sur le risque de récidive de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) non provoquée.
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Scores portant sur les relations entre MVTE et cancer, avec les sous-titres suivants :
scores pour le risque de développement de MVTE en cas de cancer ;
score pour le risque de récidive de MVTE en cas de cancer ;
score pour le pronostic de l’embolie pulmonaire (EP) en cas de cancer.
Score portant sur le risque de cancer en cas de MVTE.
Scores portant sur le risque de récidive de mvte non provoquée
Il est reconnu depuis longtemps que, même après un traitement anticoagulant bien conduit, les thromboses veineuses profondes (TVP) et EP pouvaient récidiver, ce qui pose la question de la durée du traitement anticoagulant, voire de son maintien à long terme. Dans les lignes qui vont suivre, il ne sera question que de MVTE non provoquée. En effet, en présence de conditions thrombogènes connues (cancer, traumatisme, chirurgie, immobilisation, présence du facteur lupique, thrombophilie d’étiologies diverses…), le risque de rechute de MVTE, provoquée en l’occurrence, est reconnu d’emblée et le médecin sera naturellement amené à retarder l’arrêt de l’anticoagulation ou à passer à un régime de prévention avec le meilleur rapport effets secondaires/efficacité.1
Il existe maintenant des données épidémiologiques solides sur les récidives de MVTE. Elles sont basées sur une étude, d’une durée de dix ans, des cas de récidives de MVTE, en l’absence de cancer, qu’ils proviennent des hôpitaux ou des banques de données de médecins de premier recours.2 Les récidives de MVTE non provoquée constituent 58 % du nombre total des récidives avec une légère prédominance des TVP (54 %). Le taux d’incidence de récidives non provoquées était d’environ 5 pour 100 personnes-année, avec un pic de onze pendant les six mois suivant l’épisode initial, pour se stabiliser autour de deux après cinq ans. Fait intéressant, si l’incidence pour la MVTE initiale montrait une très nette augmentation avec l’âge dès 50 ans, celle des rechutes de MVTE faisait apparaître une tout aussi nette prédominance pour les sujets de moins de 40 ans, en particulier pour les hommes.
Trois scores sur le risque de récidive de MVTE non provoquée vont être analysés : le score de Rodger au Canada, publié en 2008,3 et qui a la particularité de ne pouvoir être appliqué qu’aux femmes, puisque les auteurs n’ont pas réussi à identifier chez les hommes une constellation de facteurs associée à un bas risque ; le modèle de prédiction de Vienne publié en 2010 4 et le score DASH présenté en 2012 par Tosetto et coll.5
Le tableau 1 montre les sept facteurs de risque retrouvés dans ces trois scores : la prise en considération des D-dimères en est le dénominateur commun, le rôle du sexe masculin est retrouvé à deux reprises. Sinon, les autres facteurs de risque ne sont présents que de façon isolée. Pire encore est la situation de l’âge avec des conclusions qui s’opposent frontalement dans les scores de Rodger et le DASH…
Tableau 1
Facteurs de risque pour les récidives de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) non provoquées
TVP : thrombose veineuse profonde ; EP : embolie pulmonaire.
Le tableau 2 résume les caractéristiques principales des trois scores considérés. Il s’agit de cohortes prospectives pour deux d’entre eux et d’une méta-analyse de sept études prospectives pour le dernier.
Tableau 2
Caractéristiques des scores prédictifs de récidive non provoquée de maladie veineuse thromboembolique (MVTE)
SSC-ROC : surface sous la courbe de la courbe ROC.
L’âge moyen des effectifs de ces études est situé entre 50 et 60 ans, rappelant celui des scores diagnostiques de la TVP, mais, bizarrement, nettement plus bas que pour ceux portant sur le pronostic de l’EP. Le pourcentage cumulatif des récidives est fonction de la durée de l’observation, le taux annuel moyen de l’incidence n’étant pas toujours spécifié, pas plus que la décroissance de cette incidence en fonction du temps. Il est vrai que l’objectif de deux de ces études était surtout d’identifier une catégorie à bas risque et non de refaire l’épidémiologie de cette condition. Les taux de récidive annoncés n’apparaissent pas fondamentalement différents de ceux rapportés par Martinez.2 Les scores de Rodger et DASH permettent d’identifier des classes de patients à faible risque de récidive de MVTE, qui, pour l’étude DASH, comprendrait plus de 50 % de l’effectif.
Le score de Vienne, quant à lui, débouche sur l’estimation du risque individuel, que l’on utilise leur nomogramme ou le score disponible sur internet : www.meduniwien.ac.at/user/georg.heinze/zipfile/ViennaPredictionModel.html.
Il convient de noter que seul le score de prédiction de Vienne a fait l’objet d’une validation externe, dont il faut relever qu’elle fut pratiquée rétrospectivement sur sept banques de données.6
Pour l’heure, il ne semble pas approprié de recommander tel ou tel score pour une application clinique, d’autant plus qu’il n’existe pas encore d’étude prospective de faisabilité et de mise en œuvre d’une stratégie basée sur un tel score, avec mesure d’impact et du rapport coût (= saignement)/efficacité.
Scores cliniques dans les relations MVTE-cancer
Scores de risque de développement de MVTE en cas de cancer associé
Khorana et coll. ont publié en 2008 un score pour l’évaluation du risque de MVTE en association avec la présence d’un cancer traité par chimiothérapie.7 Deux ans plus tard, une équipe autrichienne le modifia en y ajoutant deux données biologiques.8 Le tableau 3 en donne le détail.
Tableau 3
SSC-ROC : surface sous la courbe de la courbe ROC.
L’étude de Khorana et coll. était basée sur l’examen prospectif d’une cohorte multicentrique de 4066 patients avec cancer, soumis à une chimiothérapie anticancéreuse, à raison de deux tiers pour l’étude de dérivation et d’un tiers pour la validation. Le suivi fut de deux mois et demi. Le taux observé de MVTE pendant cette période fut de 2,2 %. Le pouvoir de discrimination était égal à 0,7. Ce score reçut une validation externe par Ay et coll.8 et Mandala et coll.9 Un enseignement majeur de cette étude est la variabilité du taux de MVTE en fonction de la localisation des tumeurs.
Quant au score Ay et coll. ou score de Vienne, il résulta de l’étude prospective de 819 patients avec cancer, suivis sur près de deux ans, recevant aussi d’autres formes de traitement que la seule chimiothérapie. L’incidence de MVTE fut de 6 % et 7,7 % à six et douze mois respectivement, plus importante que dans l’étude précédente en raison, sans doute, de la prolongation de la période de suivi.
Alors même que l’efficacité de la thromboprophylaxie dans ce contexte est bien établie, aucun essai clinique, à notre connaissance, n’a encore été entrepris pour moduler cette prophylaxie en fonction des résultats de l’un ou l’autre de ces scores.10 Cette condition devrait être satisfaite avant de pouvoir en recommander l’usage dans une stratégie antithrombotique. Le dosage de la P-sélectine pourrait également être problématique dans une application sur une large échelle. Des validations externes et une étude d’impact sont donc attendues.
Score de risque de récidive de MVTE en cas de cancer
Le score de Louzada ou d’Ottawa11 a répondu à cette question dans une étude rétrospective de 543 patients (pour la dérivation) et dans celle de deux essais randomisés contrôlés pour sa validation externe (819 patients). Une analyse par régression logistique multiple a permis d’identifier les facteurs de risque impliqués (tableau 4). Les patients étaient sous anticoagulants (héparine, en général de bas poids moléculaire (HBPM), ou antivitamine K). A six mois, le taux de récidives de MVTE fut de l’ordre de 10 %, indépendamment du traitement prescrit.
Tableau 4
Score de Louzada ou d’Ottawa pour la détermination du risque de récidive de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) en cas de cancer
Le pouvoir de discrimination de ce score n’est pas spécifié. Il manque aussi une validation externe et, surtout, une proposition thérapeutique crédible pour les sujets à haut risque, puisque l’HBPM ne semble pas être efficace. On est donc en droit de se demander si c’est vraiment utile de savoir que la peste (= risque de récidive de MVTE) va s’ajouter au choléra (= présence d’un cancer).
Scores pronostiques de l’EP en cas de cancer associé
Deux scores sont disponibles, dont les éléments figurent sur le tableau 5.12, 13
Seuls le poids et la tachycardie sont des éléments communs aux deux scores ! Sinon, le score POMPE-C contient presque exclusivement des données cliniques, alors que celui de Den Exter a une majorité d’éléments de nature démographique ou anamnestique.
Tableau 5
Eléments des scores pronostiques de l’embolie pulmonaire en cas de cancer associé
Les caractéristiques de ces scores sont données sur le tableau 6.
Tableau 6
Caractéristiques des scores pronostiques de l’embolie pulmonaire (EP) en cas de cancer associé
SSC-ROC : surface sous la courbe de la courbe ROC ; MVTE : maladie veineuse thromboembolique.
Les effectifs dans les études de dérivation, toutes deux multicentriques, sont importants ; cela n’est pas le cas de l’étape de validation. Les taux de mortalité à un mois apparaissent plus élevés dans le collectif du registre RIETE, sauf dans l’étude de validation externe. Le pourcentage de sujets à bas risque est de l’ordre de 22 à 27 % dans les deux scores, ce qui n’assure qu’un modeste réconfort. Comme pour la série précédente de scores, l’anticipation de la connaissance du pronostic n’est pas suivie d’une prise en charge particulière, d’où un enthousiasme mitigé pour en recommander l’utilisation.
Score de risque de cancer en cas de MVTE
Issu d’une étude de cohorte prospective dans un hôpital universitaire argentin, qui étudia sur un an le risque de développement de cancer après un épisode de MVTE, ce score, figurant au tableau 7, identifie une catégorie de sujets à faible risque de cancer, ce qui devrait permettre de ne pas se livrer à une débauche inutile d’examens à visée diagnostique.14 Basé sur des données cliniques faciles à obtenir, ce score a un pouvoir de discrimination honorable de 0,75. Malheureusement, les auteurs ne nous donnent pas le pourcentage de leur effectif qui répond à ce critère de bas risque.
Tableau 7
Score de Ferreyro sur le risque de cancer lors d’une maladie veineuse thromboembolique (MVTE)
Tableau 8
Score de comorbidités de Charlson
De nombreuses études cliniques antérieures avaient de toute manière conclu à l’inutilité de procéder à la recherche d’un cancer dans ce contexte puisqu’elle ne bénéficiait que rarement aux patients. Ce score ne modifie pas cette constatation.
Conclusion
Les situations cliniques associées à cette série quelque peu hétérogène de scores ont ceci de particulier que l’information retirée est rarement utilisable pour améliorer la prise en charge des patients. Sous réserve d’avancées significatives dans la pharmacothérapie de la MVTE et d’études d’impact appropriées, leur usage n’offre qu’un intérêt relatif.
Tous ces scores sont disponibles sur le site www.revmed.ch/scoredoc, à l’exception du modèle de Vienne pour les récidives de MVTE, dont l’adresse URL est donnée dans le texte.
Conflit d’intérêts :
L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.